張啟巖　張修維　于啟東等

【摘要】目的 探討急性顱腦損傷并發(fā)腦梗死的發(fā)病機(jī)制、診斷及治療手段。方法 對(duì)32例顱腦損傷后并發(fā)腦梗死患者的臨床資料進(jìn)行了總結(jié)，分析了診斷和治療的過程。結(jié)果 術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，按GOS評(píng)分判斷患者預(yù)后，良好16例，中殘6例，重殘3例，死亡7例。結(jié)論 顱腦損傷后并發(fā)腦梗死是危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥，若早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早期采取合理治療，有助于改善患者的預(yù)后，降低致殘及死亡率，提高患者生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】顱腦損傷；腦梗死；診斷；治療

【中圖分類號(hào)】R473.74 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

外傷性腦梗死是因腦部損傷所引起腦局部血液供應(yīng)發(fā)生障礙，從而導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)缺血及神經(jīng)功能障礙的一種病理狀況。臨床上比較少見，一旦發(fā)生致死致殘率高。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者32例，其中男19例，女13例；年齡12～67歲，平均36.8歲。受傷原因：墜落傷9例，交通事故傷17例，打擊傷6例。顱腦損傷并發(fā)腦梗死發(fā)生于傷后1～12 d。

1.2 臨床表現(xiàn)

本組患者入院時(shí)GCS評(píng)分：9～12分7例，6～8分14例，3～5分11例。其中23例患者入院時(shí)出現(xiàn)昏迷，18例患者出現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)瞳孔散大，偏癱21例，嘔吐19例，失語6例，頭痛5例，煩躁7例。

1.3 影像學(xué)檢查

頭顱CT檢查顯示原發(fā)性腦損傷：腦挫裂傷伴硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫15例，腦挫裂傷伴顱內(nèi)多發(fā)血腫4例，顱內(nèi)多發(fā)血腫伴腦腫脹6例，原發(fā)腦干傷7例，硬膜外血腫3例。入院后48 h內(nèi)發(fā)現(xiàn)合并腦梗死8例，2～7 d復(fù)查頭部CT發(fā)現(xiàn)梗死灶21例，7 d以上發(fā)現(xiàn)梗死灶3例。梗死面積均大于3 cm，為均勻低密度區(qū)，CT值6～15 Hu。

1.4 診斷依據(jù)

診斷主要根據(jù)臨床表現(xiàn)以及影像學(xué)檢查。

1.5 梗死后治療

對(duì)11例腦梗死面積較小、占位效應(yīng)不明顯或者顱內(nèi)壓相對(duì)不高的患者應(yīng)用脫水、抗凝、激素、神經(jīng)保護(hù)劑、尼莫地平等保守的治療。其中21例患者行開顱血腫清除術(shù)，16例患者行去骨瓣減壓術(shù)，3例行二次減壓術(shù)。對(duì)于蛛網(wǎng)膜下腔出血的病人均行腰大池持續(xù)外引流。

2 結(jié) 果

患者住院時(shí)間4～57 d，平均38.2 d，死亡7例，中殘6例，重殘3例，恢復(fù)良好14例。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，1例出院時(shí)呈植物生存狀態(tài)的患者出院，2個(gè)月后死于肺內(nèi)感染，其余出院患者神經(jīng)功能均有不同程度恢復(fù)。

3 討 論

3.1 發(fā)病機(jī)制

顱腦損傷合并外傷性腦梗死的發(fā)病因素主要包括：①顱腦損傷后顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝發(fā)生，腦組織及局部腦血管受壓和損傷，導(dǎo)致血栓形成，從而引起腦梗死。②創(chuàng)傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血也是導(dǎo)致外傷性腦梗死的重要因素。④腦血液流變學(xué)異常，腦損傷后病人高顱壓，使腦灌注壓下降，血流緩慢。而組織創(chuàng)傷后體內(nèi)凝血系統(tǒng)激活，同時(shí)傷后應(yīng)用止血藥物或過分強(qiáng)調(diào)限制液體入量等治療措施使血液粘稠度進(jìn)而增高，導(dǎo)致腦梗死。⑤患者合并其他的損傷或病變，腹腔出血，引起休克，腦灌注量下降，是腦梗死的原因之一；既往有高血壓、高血脂、高血糖及動(dòng)脈硬化等基礎(chǔ)疾病的患者，也是并發(fā)腦梗死的高危人群。

3.2 診斷

重癥顱腦損傷患者腦損害癥狀往往會(huì)掩蓋外傷性腦梗死的癥狀和體征，因此早期診斷較為困難。CT檢查在24 h內(nèi)無陽性發(fā)現(xiàn)，MRI大多在6 h后可能有陽性發(fā)現(xiàn)，有時(shí)還出現(xiàn)難以區(qū)分梗死灶和腦挫傷灶周圍水腫帶。當(dāng)患者神志清醒，局灶性神經(jīng)功能缺失，而CT表現(xiàn)難以確診者應(yīng)行MRI檢查。輕微的頭部外傷后出現(xiàn)神經(jīng)功能缺失癥狀，并有所發(fā)展者應(yīng)及時(shí)行頭部CT或MRI掃描。

3.3 治療

首先要對(duì)引起腦梗死的原發(fā)性顱腦損傷積極治療，對(duì)有外傷性顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷及顱內(nèi)高壓的者應(yīng)盡快行清除血腫術(shù)，以充分減壓。同時(shí)在術(shù)中操作仔細(xì)，手法輕柔，避免過分牽拉和損傷血管，同時(shí)要注意調(diào)整雙極電凝的電流大小，防止傷及周邊正常血管，對(duì)合并蛛網(wǎng)膜下腔出血者，術(shù)中盡可能沖洗，術(shù)后置腰大池持續(xù)引流，放出血性腦脊液，減少對(duì)腦血管的刺激。對(duì)于大面積腦梗死中線結(jié)構(gòu)偏移大于1.0 cm者，可采用去骨瓣減壓術(shù)或顱內(nèi)減壓術(shù)。非手術(shù)治療者應(yīng)給予低分子右旋糖酐、丹參注射液治療，同時(shí)早期應(yīng)用鈣離子拮抗劑，減輕腦血管痙攣，改善缺血灶及其附近組織的血流，能有效減少腦梗死的發(fā)生。應(yīng)用自由基清除劑，可清除氧自由基，對(duì)預(yù)防腦梗死的發(fā)生有一定效果。同時(shí)控制血糖，有效預(yù)防肺內(nèi)感染及應(yīng)激性潰瘍等也對(duì)預(yù)后有很大幫助。一旦病情允許，應(yīng)早期進(jìn)行治療，能夠提高病人血氧含量和氧張力，可加速毛細(xì)血管再生與血管損傷修復(fù)，因此可改善腦部血液循環(huán)，糾正腦缺氧，減輕腦水腫。對(duì)于提高患者的生存質(zhì)量有較好的療效。

綜上所述，對(duì)于顱腦損傷后并發(fā)腦梗死的患者，我們?cè)谂R床上如果能做到早期預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早治療，并提高對(duì)此類疾病的警惕和認(rèn)識(shí)，可有效降低患者的死亡率、致殘率，提高患者生存質(zhì)量。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉建平，趙樹琦，姚太俊.尼莫地平在顱腦損傷治療中的腦保護(hù)作用[J].廣東醫(yī)學(xué)，2006，27（3）：420-422.

[2] 陳 宇，劉傳杰，潘 力，等.外傷性腦梗死36例臨床分析[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2012，17（4）：239-241.

[3] 沈?yàn)跛?，宋小?48例外傷性腦梗死臨床分析[J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2005，25（6）：1124-1125.

[4] 楊術(shù)真，李麗娜，李拴德，等.兒童外傷性腦梗塞血漿天二體的動(dòng)態(tài)變化[J].中華兒科雜志，2003，41（2）：141-142.

[5] 金保山，王代旭，黃元奎，等.重癥顱腦損傷術(shù)后大面積腦梗死38例治療體會(huì)[J].中國臨床神經(jīng)外科雜志，2011，16（11）：682-683.

[6] 吳明燦，陳世潔，羅國才，等.外傷性大面積腦梗死的手術(shù)治療[J].山東醫(yī)藥，2010，50（4）：56-57.