河南省信陽市中心醫(yī)院CT/MR室(河南 信陽 46400)

郭本樹 凌盈盈

急性穿孔性腹膜炎的CT診斷

河南省信陽市中心醫(yī)院CT/MR室(河南 信陽 46400)

郭本樹 凌盈盈

目的 探討急性胃腸道穿孔繼發(fā)腹膜病變的CT表現(xiàn)，提高對(duì)穿孔性腹膜炎的影像學(xué)診斷與鑒別能力。方法 對(duì)36例擬診穿孔性腹膜炎患者行CT掃描，著重觀察與腹膜炎相關(guān)的6種CT征象并作出術(shù)前診斷，其中28例在CT掃描后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)，并經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)穿孔性腹膜炎的部位及程度，8例經(jīng)臨床綜合指標(biāo)明確診斷；分別計(jì)算與穿孔性腹膜炎相關(guān)的6種CT征象診斷的敏感度，特異度及正確率，術(shù)前CT診斷與臨床手術(shù)病理對(duì)照采用相關(guān)系數(shù)法檢驗(yàn)。結(jié)果 術(shù)前綜合運(yùn)用主要CT征象對(duì)穿孔性腹膜炎的正確診斷率為86.1%(31/36）,穿孔性腹膜炎的主要CT表現(xiàn)為腹腔游離氣體影、腹腔積液、胃腸道壁增厚、壁腹膜增厚、腸系膜條紋征、腸郁張，其敏感度分別為82.1%、92.8%、67.8%、75%、89%、53.6%，特異度為25%、37.5%、62.5%、100%、89.3%、75%，腹腔積液、壁腹膜增厚、腸系膜條紋征與腹膜炎診斷有顯著相關(guān)性(P＜0.05)。結(jié)論 根據(jù)CT征象可在術(shù)前對(duì)穿孔性腹膜炎做出較為準(zhǔn)確的診斷。

胃腸道穿孔；腹膜病變；X線計(jì)算機(jī)

急性胃腸道穿孔性腹膜炎(A c u t e P e r f o r a t i o n peritonitis,APPs)是臨床上常見的外科急癥，發(fā)病率約占消化道穿孔的50%～53%[1]，既往腹部CT檢查多注重穿孔的精準(zhǔn)定位診斷，卻忽略對(duì)穿孔后繼發(fā)腹膜病變的評(píng)價(jià)，而相關(guān)CT文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文收集資料完整的擬診穿孔性腹膜炎36例，探討胃腸道穿孔性腹膜炎的CT表現(xiàn)，旨在提高對(duì)本病的影像診斷與鑒別能力。

1 資料與方法

1.1 一般資料從2014年1月至2015年5月，對(duì)本院36例擬診胃腸道穿孔性腹膜炎患者腹部CT掃描，28例在CT掃描后24小時(shí)內(nèi)手術(shù)，并經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)，8例經(jīng)臨床綜合指標(biāo)診斷；其中男29例，女7例，年齡在13～72歲，平均48.9歲，患者有急性腹痛、壓痛、腸鳴音減弱、發(fā)熱等癥狀及腹膜刺激體征。

1.2 檢查方法采用GE Lightspeed 16層螺旋CT掃描機(jī)，所有患者均仰臥位腹部掃描，掃描范圍從隔頂至恥骨聯(lián)合，掃描參數(shù)120kv，380mA，螺距1.375mm，層厚7.5mm，2例采用碘海醇注射液作為對(duì)比劑增強(qiáng)掃描，未使用口服腸道內(nèi)對(duì)比劑，掃描結(jié)束后原始數(shù)據(jù)重建成1.25mm，間隔0.75mm的薄層圖像并轉(zhuǎn)輸?shù)饺A海診斷工作站進(jìn)行圖像分析。

1.3 研究方法所有CT圖像均自動(dòng)傳輸?shù)饺A海診斷工作站，由2名腹部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的主治以上醫(yī)師閱片，在提供病史的情況下，著重觀察按表1列出的與腹膜炎相關(guān)6種主要CT征象[2]，各征象分別定義如下：(1)胃腸道壁旁小氣泡或腹腔游離氣體影(圖1)，(2)胃腸道壁旁積液影，(3)壁腹膜增厚：指在肝區(qū)、雙側(cè)肋季部壁腹膜光滑線狀影(圖1白箭)，(4)腸系膜條紋征：腸系膜脂肪間隙絮狀、網(wǎng)線狀影(圖2,3箭)，(5)管壁增厚：小腸壁＞3mm，結(jié)腸壁＞5mm，闌尾直徑＞6mm，胃、十二指腸壁＞8mm，(6)腸郁張：為結(jié)腸、小腸充氣擴(kuò)大伴不同程度積液，無腸梗阻征象。所有病例按表1列出的6種CT征象的有無，是否存在穿孔性腹膜炎作出術(shù)前診斷，意見不一時(shí)，協(xié)商統(tǒng)一。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析分別計(jì)算與穿孔性腹膜炎相關(guān)6種CT征象的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、Youden指數(shù)及診斷總正確率，采用spss軟件(版本19.0)，將穿孔性腹膜炎的CT診斷與臨床及手術(shù)病理診斷結(jié)果對(duì)照，采用相關(guān)系數(shù)法檢驗(yàn)分析6種CT征象與腹膜炎癥的相關(guān)性，檢驗(yàn)水準(zhǔn)a＝0.05。

2 結(jié) 果

2.1 胃腸道穿孔及手術(shù)病理結(jié)果本組36例擬診穿孔性腹膜炎患者中，28例行剖腹探查術(shù)、穿孔修補(bǔ)和(或)壞死組織切除及腹腔灌注沖洗術(shù)，手術(shù)病理證實(shí)穿孔性腹膜炎的部位及程度，其余8例住院患者經(jīng)臨床綜合指標(biāo)診斷。

2.2 CT表現(xiàn)(1)腹腔游離氣體影 29例，其中21例為中至大量積氣，主要分布在肝周間隙；5例小腸、闌尾穿孔氣體量較少，表現(xiàn)為腸系膜間隙或腸管腔外小氣泡影，3例大腸間位段穿孔積氣位于腹膜后間隙。(2)腹腔積液31例，CT值在10～25Hu，其中23例為少量，5例為中量，3例為大量。(3)壁腹膜增厚21例，均為光滑線樣增厚，分布在前腹壁、雙側(cè)肋季部及盆壁,其中16例有2處以上壁腹膜增厚。(4)腸系膜條紋征29例，CT示網(wǎng)膜、腸系膜密度增高，其中4例表現(xiàn)為污跡樣增厚；余25例為絮狀、條索或網(wǎng)線影伴腸系膜血管增粗，同時(shí)伴有小結(jié)節(jié)影5例。(5)胃腸道壁增厚22例，均為原發(fā)病變的節(jié)段性增厚。(6)腸郁張17例中，10例為小腸廣泛均勻增粗、輕度郁張，其余為結(jié)腸、小腸充氣擴(kuò)大伴不同程度積液，無腸梗阻征象。(7)其它：雙肺下葉條片狀影、實(shí)變影伴少量胸腔積液9例。

2.3 CT對(duì)穿孔APPs的評(píng)價(jià)本組綜合運(yùn)用CT主要征象對(duì)APPs診斷總正確率86.1%，穿孔性腹膜炎主要CT征象為腹腔游離氣體影、腹腔積液、腸系膜條紋征、腸管壁增厚、壁腹膜增厚、腸郁張6種征象，統(tǒng)計(jì)這些征象對(duì)診斷APPs的敏感度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值(見表1)，統(tǒng)計(jì)顯示腹腔積液、壁腹膜增厚、腸系膜條紋征三種征象與APPs有顯著相關(guān)性(P＜0.05)，見表2。

3 討 論

3.1 APPs的機(jī)理及解剖學(xué)特點(diǎn)腹膜是具有分泌、吸收及防御功能的半透性膜，被覆于腹、盆腔的內(nèi)面和內(nèi)臟表面，壁層與臟層腹膜相互延續(xù)且與腹腔臟器之間移行處形成韌帶、網(wǎng)膜、系膜、隱窩等，其中有血管為支架，間有淋巴管和脂肪組織，壁腹膜受軀體神經(jīng)支配較由自主神經(jīng)支配的臟層腹膜對(duì)刺激敏感、痛覺定位準(zhǔn)確，在仰臥位時(shí)，右肝腎隱窩是腹腔最低位置，腹腔積液時(shí)，多先聚于此處。當(dāng)胃腸道穿孔腸內(nèi)容物外滲至腹膜腔或細(xì)菌感染可引起腹膜的局限性或彌漫性炎癥。臨床表現(xiàn)為突發(fā)性腹痛、腹肌緊張、發(fā)熱、腸鳴音減弱或消失等癥狀和體征，其病理機(jī)制是損傷腹膜充血、水腫、大量漿液滲出，導(dǎo)致腹腔積液、電解質(zhì)紊亂、中毒性休克甚至危及生命。

3.2 APPs的CT表現(xiàn)CT具有較高的密度分辨率且無重疊影，能使腹腔內(nèi)臟器、胃腸管壁及周圍結(jié)構(gòu)顯示清晰，對(duì)發(fā)現(xiàn)異常病變較其他影像學(xué)檢查手段優(yōu)越[8]。本組資料研究顯示術(shù)前運(yùn)用主要CT征象對(duì)APPs診斷正確率為86.1%(31/36)，統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)見表1和表2，這表明CT診斷APPs具有較高的準(zhǔn)確性，是因?yàn)镃T征象與腹膜炎存在顯著的相關(guān)性。

表1 CT征象對(duì)穿孔性腹膜炎的評(píng)價(jià)（N=36）

表2 CT征象與穿孔性腹膜炎相關(guān)性分析

腹腔游離氣體影是APPs早期特異性間接征象，CT對(duì)腹腔游離氣體的檢出率為67.4%～100%，有研究顯示，根據(jù)腹腔內(nèi)腔外氣泡影的位置可以判斷穿孔的位置[3]，有利于指導(dǎo)手術(shù)，當(dāng)小腸、闌尾穿孔沒有氣體或氣體含量很少時(shí)，CT沒有發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體，也不能排除管壁穿孔的存在。作者認(rèn)為脂肪窗對(duì)顯示少量腔外氣體明顯優(yōu)于軟組織窗和肺窗，可提高穿孔性腹膜炎診斷的敏感性。

胃腸道穿孔后最早病理反應(yīng)為管壁充血水腫、滲出和血管出血，CT可清晰顯示這一直接征象，表現(xiàn)為腸壁節(jié)段性或彌漫性均勻增厚，增強(qiáng)掃描呈輕度強(qiáng)化或不均勻強(qiáng)化，可與先期原發(fā)腫瘤所致的偏心性增厚相鑒別，本組18例術(shù)中肉眼觀察破口周圍漿膜水腫，失去半透明光澤，表面有斑片狀草綠色苔蘚或黃色膿苔，統(tǒng)計(jì)顯示，該征象敏感度67.85%，特異度62.57%，youden指數(shù)偏低，其原因是腸道曲迂重疊，影響對(duì)管壁增厚的判別，致使該征象敏感性降低。

CT觀察到壁腹膜線狀光滑均勻增厚是腹膜炎的主要直接征象，本組以右肝區(qū)壁腹膜及雙側(cè)肋季部腹膜顯示率最高，該征象的敏感度為75%，特異度100%，youden指數(shù)在6種征象中最高為0.75，可見該征象診斷效能最好，一旦發(fā)現(xiàn)壁腹膜光滑線狀均勻性增厚，應(yīng)強(qiáng)烈提示穿孔性腹膜炎。

腹腔滲出性積液量的多少，與腹膜炎損傷的程度和持續(xù)時(shí)間相關(guān)，其密度較漏出液為高，積液總是優(yōu)先聚積于低位，本研究發(fā)現(xiàn)腹腔積液27例，敏感度92.85%，特異度37.5%，相關(guān)系數(shù)較高為0.365，8例術(shù)前診斷少量積液與手術(shù)計(jì)算為中等量不同，術(shù)中肉眼觀察見散在食物殘?jiān)蚣S團(tuán)，部分血性液體，手術(shù)評(píng)價(jià)積液量較CT高，這可能與臥位CT掃描時(shí)積液均勻分布腹腔臟器許多間隙內(nèi)有關(guān)。

本組資料顯示，APPs CT征象中腸系膜條紋征的敏感度較高，為89.3%，這與病變?cè)谀c系膜脂肪存托下，與其及周圍腸管、血管形成良好的密度差而易于發(fā)現(xiàn)，CT表現(xiàn)為腸系膜脂肪內(nèi)磨玻璃樣密度增高影或局限性絮狀模糊影，呈污跡樣及“網(wǎng)線影”，其病理改變是腸系膜炎性滲出伴有小血管充血、線樣出血、纖維組織增生[4]，此征出現(xiàn)早，對(duì)早期診斷腹膜炎幫助較大。

穿孔性腹膜炎常伴有腸郁張，這是由于胃腸道損傷及細(xì)菌感染引起胃腸道運(yùn)動(dòng)、分泌與吸收功能障礙，臨床表現(xiàn)腹脹、腸嗚音減弱或消失、排氣排便停止等癥狀，CT顯示為腸管擴(kuò)、積氣積液，該征象youden指數(shù)為0.285，診斷效能最低。

3.3 鑒別診斷APPs有典型的臨床癥狀、體征及影像學(xué)的氣腹表現(xiàn)，當(dāng)患者合并結(jié)核、胃腸道腫瘤、外傷等繼發(fā)腹膜病變時(shí)，需要與其相鑒別，結(jié)核性腹膜炎以青壯年多見，臨床有低熱、盜汗等結(jié)核中毒癥狀和腹部觸診揉面感，CT表現(xiàn)為少至中等量較高密度腹水，且分布不均勻、被纖維粘連、包裹，呈局限性聚積改變，腸系膜淋巴結(jié)鈣化及環(huán)狀強(qiáng)化是特征性征象[5]。癌性腹膜炎的原發(fā)灶多來源于消化道、胰腺及卵巢等，CT可顯示原發(fā)臟器增大或軟組織腫塊，受累壁腹膜多為結(jié)節(jié)狀，不規(guī)則形增厚，

網(wǎng)膜脂肪組織內(nèi)有結(jié)節(jié)狀、條狀、餅狀軟組織影或囊狀影及臟器表面出現(xiàn)扇貝樣壓跡，腹膜后大血管旁、肝胃韌帶、門腔間隙淋巴結(jié)腫大[6]。腸及腸系膜鈍挫傷有明確外傷史，好發(fā)部位為空腸近段及回腸未段，腸系膜根部“哨兵血塊征”具有高度特異性[7]，易與APPs相鑒別。腹腔臟器炎癥繼發(fā)腸系膜炎，如急性胰腺炎等累及腹膜時(shí)，受累網(wǎng)膜、腸系膜出現(xiàn)條紋征多局限在鄰近器官周圍區(qū)域，且界限不清、組織結(jié)構(gòu)松散，實(shí)驗(yàn)室檢查血清淀粉酶升高可與APPs鑒別。

總之，對(duì)急性腹疼、發(fā)熱、腸鳴音消失患者CT發(fā)現(xiàn)腹腔游離氣體影時(shí)，消化道穿孔診斷即可確立，尤其在觀察到腹腔積液、肝區(qū)或雙側(cè)肋季部壁腹膜光滑線狀增厚伴有腸系膜條紋征等征象，結(jié)合病史，術(shù)前可對(duì)APPs做出較為準(zhǔn)確診斷，對(duì)臨床治療方案的抉擇有積極意義。

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(本文編輯: 張嘉瑜)

The CT Diagnosis of Acute Perforation Peritonitis

GUO Ben-shu, LING Ying-ying.The CT/MRI Room, the Central Hospital of Xinyang City, Xinyang 46400, Henan Province, China

Objective To discuss CT manifestations of peritoneum lesion due to gastrointestinal perforation, and develop the imaging diagnosis and differential diagnosis of perforation peritonitis.Methods 36 cases of suspected perforation peritonitis were examined by CT scanning, among which 28 cases underwent surgery within 24 hours of CT scanning, and the region and the degree of peritonitis were confirmed by surgery and pathology. The other 8 cases were definitive diagnosed by clinical comprehensive indicators. The sensitivity, specificity and overall accuracy of diagnosis of 6 kinds of CT signs associated perforated peritonitis were calculated separately. Correlation coefficient method was used to test the preoperative CT diagnosis and pathologic.Results Correct diagnostic rate of using the main CT signs of perforation peritonitis before operation was 86.1% (31/36). The main CT manifestations of Perforation peritonitis were celiac free gases, peritoneal effusion, thickening of the gastrointestinal tract wall, wall peritoneal thickening, mesenteric adipose stripe and intestinal stasis dilatation. The sensitivity separately were 82.1%, 92.8%, 67.8%, 75%, 89%, 53.6%, and the specificity separately were 25%, 37.5%, 62.5%, 100%, 89.3%, 75%. Peritoneal effusion, wall peritoneal thickening and mesenteric adipose stripe have significant correlation with peritonitis diagnosis (P＜0.05).Conclusion CT signs can make more accurate diagnosis to perforation peritonitis prior to surgery.

Gastrointestinal Perforation; Peritoneum Lesion; X-ray Computed

R445.3；R656.8

A

10.3969/j.issn.1672-5131.2015.11.029

郭本樹

2015-10-07