賈曉雁，徐玲妙，張麗萍

（浙江省立同德醫(yī)院，浙江杭州 310012）

圍心搏驟停期是指患者意識(shí)消失和心搏驟停前的短暫階段［1］。在圍心搏驟停期中，患者往往還存有呼吸與心跳，重要的臟器血氧供應(yīng)還尚能維持，84%患者有可識(shí)別的病情變化［2］。圍心搏驟停期患者可出現(xiàn)在臨床各個(gè)科室，無(wú)論是重癥監(jiān)護(hù)室或是急診科的護(hù)理人員還是其他?？频淖o(hù)理人員，如果能對(duì)患者即將發(fā)生的情況進(jìn)行預(yù)見，積極果斷地采取急救措施，能避免心搏驟停的發(fā)生。2013年8月，筆者對(duì)本院各個(gè)科室的臨床護(hù)理人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，以了解臨床護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期的知識(shí)技能掌握情況，為提高對(duì)危重癥患者病情變化的早期識(shí)別能力、擬定臨床急救技能的教育培訓(xùn)計(jì)劃提供科學(xué)的依據(jù)。現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選取本院臨床護(hù)理人員為調(diào)查對(duì)象。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 自行設(shè)計(jì)調(diào)查問(wèn)卷。調(diào)查問(wèn)卷楣欄中設(shè)計(jì)有調(diào)查對(duì)象的一般資料，問(wèn)卷內(nèi)容包括護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期的早期判斷能力、對(duì)圍心搏驟停期患者的處置能力及對(duì)圍心搏驟停期相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)的需求3方面，共11條目。護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期的早期判斷能力包括對(duì)圍心搏驟停期基本概念、先兆表現(xiàn)、改良早期預(yù)警評(píng)分（MEWS）的了解程度；對(duì)圍心搏驟停期患者的處置能力包括判斷時(shí)間、有效搶救措施知識(shí)、自身?yè)尵饶芰φ莆粘潭?；?duì)圍心搏驟停期相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)的需求包括培訓(xùn)必要性認(rèn)知、理論及技能培訓(xùn)、案例分析及實(shí)戰(zhàn)演練、搶救設(shè)備培訓(xùn)等。

1.2.2 調(diào)查方法 指定1名護(hù)理人員負(fù)責(zé)問(wèn)卷發(fā)放，要求臨床護(hù)理人員現(xiàn)場(chǎng)填寫，填寫完畢后立即回收。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 18.0軟件統(tǒng)計(jì)包進(jìn)行分析，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 問(wèn)卷回收及處理 共發(fā)放問(wèn)卷330份，回收有效問(wèn)卷318份，有效率96.36%。因重癥監(jiān)護(hù)室及急診科是危重患者較集中的科室，患者圍心搏驟停期出現(xiàn)的概率高于其他科室，因此考慮按照調(diào)查對(duì)象所在科室不同分為A 組（急診科和重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員）、B組（其他?？谱o(hù)理人員），以便更客觀地了解A、B兩組護(hù)理人員在對(duì)圍心搏驟停期的知識(shí)和技能的掌握情況。

2.2 調(diào)查對(duì)象一般資料 見表1。

2.3 護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期的早期判斷能力 見表2。

表1 調(diào)查對(duì)象一般資料

表2 護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期的早期判斷能力 人（%）

2.4 護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期患者的處置能力 見表3。

表3 護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期患者的處置能力 人（%）

2.5 護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)的需求 見表4。

表4 護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)的需求 人（%）

3 討 論

3.1 護(hù)理人員掌握圍心搏驟停知識(shí)及技能的重要性 護(hù)理人員的工作性質(zhì)決定其與患者接觸時(shí)間最長(zhǎng)、接觸面最廣，無(wú)論是日常護(hù)理工作的開展還是重大治療和手術(shù)的實(shí)施，都需要護(hù)理人員進(jìn)行評(píng)估、觀察、配合落實(shí)各項(xiàng)治療措施，所以患者一旦出現(xiàn)圍心搏驟停期的表現(xiàn)，第一目擊者往往是護(hù)理人員。而第一目擊者即刻實(shí)施心肺復(fù)蘇在挽救患者生命中具有關(guān)鍵作用［3］。如果護(hù)理人員在該階段能盡快判斷患者處于危急情況并采取相應(yīng)措施將有助于避免病情進(jìn)一步惡化為心搏驟停，從而提高搶救成功率。這有賴于第一反應(yīng)時(shí)間內(nèi)的護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期的識(shí)別及對(duì)相關(guān)技能的掌握。

3.2 護(hù)理人員圍心搏驟停知識(shí)及技能掌握現(xiàn)況

3.2.1 護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期的判斷能力現(xiàn)況 表2數(shù)據(jù)顯示，基本概念了解程度一項(xiàng)中基本了解和非常了解的人數(shù)A 組護(hù)士占比71.5%、B組護(hù)士占比44.3%，說(shuō)明A 組護(hù)士在對(duì)整體概念的知曉程度上優(yōu)于B 組護(hù)士（P＝0.000），但從總體上看護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期的概念了解還是有所欠缺；在先兆表現(xiàn)這一項(xiàng)中A 組護(hù)士基本了解和非常了解的人數(shù)比例為85.7%，B 組護(hù)士為86.3%，兩組比例大致相當(dāng)（P＝0.230），對(duì)此項(xiàng)知識(shí)的了解大部分護(hù)士都有較好的回答，也說(shuō)明隨著危重患者在各臨床科室的增加及危重癥急救培訓(xùn)的開展使護(hù)理人員在此方面有了一定的知識(shí)積累。MEWS評(píng)分可鑒別、預(yù)測(cè)存在潛在危重癥危險(xiǎn)的患者，并可作為判斷患者情況是否惡化的重要指征［4－5］。在本文研究中雖然兩組護(hù)理人員對(duì)MEWS評(píng)分的認(rèn)識(shí)總體差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但僅從單項(xiàng)“不了解或很少了解”程度來(lái)看，A 組護(hù)士達(dá)75.7%，B 組護(hù)士達(dá)88.7%，均有較高比例，說(shuō)明此量表在院內(nèi)使用的普及、認(rèn)可程度不夠，需待進(jìn)一步規(guī)范和完善。

3.2.2 護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期患者的處置能力 研究證明［6］，如在4min內(nèi)進(jìn)行基礎(chǔ)生命支持（BLS），8～16 min 內(nèi)進(jìn)行高級(jí)心血管生命支持（ACLS），則心搏驟停者存活率可達(dá)53%；而8～12min開始BLS，16min以上開始ACLS，則存活率為零。表3中“判斷時(shí)間”一項(xiàng)A 組護(hù)士在1～3min內(nèi)能迅速做出判斷的人數(shù)比例為75.7%，4～6min內(nèi)做出判斷人數(shù)比例為18.6%；而B 組護(hù)士能對(duì)圍心搏驟停期的快速判斷即時(shí)間1～3min內(nèi)的人數(shù)為42.3%，4～6min內(nèi)做出判斷的人數(shù)比例為33.5%，其余均要在4～6 min以上。護(hù)理人員在圍心搏期能及時(shí)識(shí)別、處理，充分發(fā)揮現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的干預(yù)措施，將避免病情進(jìn)一步惡化而發(fā)生心搏驟停，是患者安全度過(guò)圍心搏驟停期的有力保障［7］。對(duì)病情突然出現(xiàn)變化的患者必須進(jìn)行正確評(píng)估與處理，如患者呼吸窘迫、氧飽和度急劇下降，即可判斷患者處于圍心搏驟停期，作為第一反應(yīng)者應(yīng)該進(jìn)行開放氣道、給氧、球囊輔助呼吸，必要時(shí)插管、建立靜脈通路，同時(shí)呼叫醫(yī)生，為心搏驟停者進(jìn)行CPR。本文資料顯示，在有效搶救措施知識(shí)掌握上，A 組護(hù)士完全正確為21.4%、部分正確為74.3%，B 組護(hù)士有效急救措施完全正確掌握僅有5.2%、部分正確為82.7%，在對(duì)自身?yè)尵饶芰υu(píng)估上，A 組護(hù)士熟練掌握占58.6%、大致掌握占28.6%，B 組護(hù)士熟練掌握占28.6%、大致掌握占42.3%。分析原因，A 組護(hù)士均在危重患者較為集中的科室工作，接觸圍心搏驟停期的患者相對(duì)較多，臨床經(jīng)驗(yàn)較為豐富，搶救能力自然優(yōu)于B 組護(hù)士；再者由于急診科患者在首次就診時(shí)病情的診斷往往不明確，護(hù)士必須密切、持續(xù)、動(dòng)態(tài)地評(píng)估病情，一旦發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，甚至在圍心搏驟停時(shí)先于醫(yī)生進(jìn)行搶救措施的實(shí)施，較其他?？频淖o(hù)士有更快速的反應(yīng)能力及處理能力。

3.2.3 護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期相關(guān)知識(shí)與技能培訓(xùn)的需求 表4中認(rèn)為有“培訓(xùn)必要”的人數(shù)A 組占98.6%、B組為99.2%；對(duì)“理論知識(shí)”的培訓(xùn)需求A、B兩組均達(dá)100%；對(duì)“案例分析及實(shí)戰(zhàn)演練需求”A、B兩組分別為92.9%和87.1%；“搶救設(shè)備”培訓(xùn)需求A、B 兩組分別94.3%、89.5%。資料說(shuō)明護(hù)理人員對(duì)圍心搏驟停期相關(guān)知識(shí)和技能的培訓(xùn)有非常大的需求，無(wú)論是A 組護(hù)士還是B組護(hù)士，對(duì)培訓(xùn)需求必要性的認(rèn)識(shí)上具有同一性（P＞0.05），同時(shí)對(duì)培訓(xùn)的項(xiàng)目（理論、案例分析及演練、搶救設(shè)備）的認(rèn)同度上也具有較好的一致性（P＞0.05）。

3.3 加強(qiáng)護(hù)理人員圍心搏驟停相關(guān)知識(shí)技能的培訓(xùn) 全面、系統(tǒng)、正規(guī)的急救培訓(xùn)對(duì)心肺復(fù)蘇成功率影響很大［8］。

3.3.1 理論知識(shí)培訓(xùn) 針對(duì)A、B 兩組對(duì)圍心搏驟停期相關(guān)知識(shí)的欠缺點(diǎn)的不同，采取不同的培訓(xùn)方案。B組護(hù)士存在對(duì)于圍心搏驟停期的概念知曉率較低、對(duì)MEWS 評(píng)分比較生疏的客觀現(xiàn)狀，故對(duì)B組護(hù)士的理論培訓(xùn)上給予圍心搏驟停理論知識(shí)的全面系統(tǒng)培訓(xùn)，同時(shí)也對(duì)MEWS的評(píng)分項(xiàng)目、評(píng)分方法進(jìn)行講解、考核。而A 組護(hù)士圍心搏驟停概念的知曉率高于B 組護(hù)士，但對(duì)MEWS評(píng)分的掌握不夠理想，據(jù)此，對(duì)A 組護(hù)士的培訓(xùn)側(cè)重點(diǎn)放在MEWS評(píng)分的使用上，尤其注重在實(shí)戰(zhàn)中運(yùn)用MEWS評(píng)分，如急診室護(hù)理人員經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)后，開展在分診中運(yùn)用MEWS 評(píng)分，及時(shí)識(shí)別急診患者中的圍心搏驟停者，重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員通過(guò)對(duì)患者進(jìn)行MEWS評(píng)分，評(píng)分≥4分，提示患者病情危重，可能處于圍心搏驟停期，需要嚴(yán)密觀察并采取措施。MEWS評(píng)分只有在實(shí)際中反復(fù)應(yīng)用，并在應(yīng)用過(guò)程中監(jiān)控使用評(píng)分的規(guī)范性，才能將要點(diǎn)更加牢固地掌握，為病情的變化提供客觀的指標(biāo)。

3.3.2 操作技能培訓(xùn) 根據(jù)兩組護(hù)理人員調(diào)查結(jié)果的差異，培訓(xùn)方式也有所側(cè)重。對(duì)A 組護(hù)理人員除常規(guī)培訓(xùn)外，需對(duì)各種危重病患者圍心搏驟停期的有效搶救措施上進(jìn)行落實(shí)和強(qiáng)化，即強(qiáng)化ACLS的培訓(xùn)，提供更為高級(jí)的生命支持。美國(guó)心臟協(xié)會(huì)提出培訓(xùn)重點(diǎn)應(yīng)關(guān)注心搏驟停首10min的處理，并以案例為基礎(chǔ)的小組式教學(xué)防范［9］。據(jù)此，對(duì)A 組護(hù)理人員采用場(chǎng)景模擬訓(xùn)練的方法，設(shè)置搶救環(huán)境、圍心搏驟停的不同臨床表現(xiàn)，分成若干搶救小組，對(duì)所設(shè)置的案例進(jìn)行模擬搶救練習(xí)，其中主要搶救措施的落實(shí)包括高級(jí)氣道的設(shè)置、保證足夠的通氣和氧合、心電監(jiān)護(hù)、配合醫(yī)生使用藥物處理心律失常及配合鑒別診斷等各項(xiàng)措施，由小組組長(zhǎng)把關(guān)，做到嚴(yán)格按照搶救程序進(jìn)行，同時(shí)把搶救設(shè)備的使用一并納入模擬培訓(xùn)案例中，更能有效鞏固培訓(xùn)效果。同時(shí)，重視培訓(xùn)效果的持續(xù)維持，對(duì)一些特殊部門，如急診室、重癥監(jiān)護(hù)室、冠心病監(jiān)護(hù)病房、麻醉恢復(fù)室等護(hù)理人員，每3年 進(jìn) 行1 次ACLS 的 培 訓(xùn) 和 考 核［10］。B組護(hù)理人員的培訓(xùn)采用以BLS規(guī)范操作步驟培訓(xùn)為主，結(jié)合以真實(shí)案例為基礎(chǔ)的指導(dǎo)方式，先講解各技術(shù)操作的步驟，再根據(jù)錄像或視頻資料邊看邊練，以提高整體的學(xué)習(xí)效果；同時(shí)收集真實(shí)案例中搶救措施的實(shí)施情況，并加以討論，著重評(píng)價(jià)“判斷時(shí)間”和“有效措施落實(shí)”這兩項(xiàng)。

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