李幸霞，郎文虹，裘 潔，馮素文

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006）

妊娠滋養(yǎng)細胞腫瘤（GTT）是來源于胎盤滋養(yǎng)細胞的一組惡性疾病，包括侵襲性葡萄胎（侵葡）、絨毛膜癌（絨癌）及胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（PSTT）。經(jīng)有效的化療后，GTT 治愈率可達80%～90%［1］。但在治療過程中因療程長、化療藥物的毒副作用大等，可使患者精神及身體遭受很大創(chuàng)傷，即使在化療間歇期（化療周期第7～14天），患者的生活質(zhì)量仍會受到很大影響；且由于一些患者對治療的不依從，使患者對化療藥物產(chǎn)生耐藥以及增加藥物的毒副反應(yīng)，從而導(dǎo)致治療的失?。?］。臨床路徑式健康教育改變了目前臨床健康教育趨于教條化的現(xiàn)狀，采用規(guī)范的臨床路徑模式，包括從入院后宣教到化療期間的教育，再到出院后的定期隨訪等，通過反復(fù)的教育使患者從被動接受治療和護理變?yōu)橹鲃优浜?。筆者對本院腫瘤科收治的38例GTT 患者采用臨床路徑模式進行健康教育干預(yù)，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：診斷為GTT；無陰道轉(zhuǎn)移病灶，且子宮病灶≤3cm×3cm×3cm、不接近漿膜層；年齡20～50歲；在本院腫瘤科已接受2療程的單藥化療（氨甲喋呤或更生霉素），即將開始第3個療程化療，預(yù)期化療療程＞3 個；排除夫婦雙方具有精神方面的疾病史、合并慢性疾病史、目前無性伴侶者；知情同意，愿意參與研究。2013年1月至12月，符合納入標準的患者74 例，按隨機數(shù)字表分為觀察組38例、對照組36例。觀察組：年齡20～49歲，平均32.1歲；初中及以下23例，高中及中專10例，大專及以上5例；家庭年收入＞6萬9例，4～6萬15例，＜4萬14例；已生育子女31例（其中生育2 名子女4 例、生育1 名子女27例），未生育子女7 例。對照組：年齡23～50歲，平均33.5歲；初中及以下22 例，高中及中專9例，大專及以上5例；家庭年收入＞6萬7例，4～6萬17例，＜4萬12例；已生育子女30例（其中生育2名子女5例、生育1名子女25例），未生育子女6例。

1.2 干預(yù)方法 兩組患者在第1、2次入院時均予傳統(tǒng)健康教育，在第3次入院行第3個療程的化療過程中，對照組繼續(xù)接受傳統(tǒng)健康教育干預(yù)，觀察組接受臨床路徑式健康教育干預(yù)。

1.2.1 對照組 采用傳統(tǒng)健康教育?；颊呷朐汉螅瑢ζ溥M行口頭疾病宣教?；煯?dāng)天，進行口頭的化療知識及應(yīng)對方法宣教。化療結(jié)束出院前1d，對患者進行口頭的出院指導(dǎo)，內(nèi)容主要為下次化療時間，離院期間定期復(fù)查血常規(guī)、肝功能及注意事項，休息及飲食指導(dǎo)，性生活方面注意事項。

1.2.2 觀察組 采用臨床路徑式健康教育?；颊呷朐汉?，護士按臨床路徑的模式對其從入院、化療前及化療中、出院時等環(huán)節(jié)進行有針對性的健康教育指導(dǎo)。設(shè)立健康教育執(zhí)行單，執(zhí)行單的內(nèi)容包括健康教育時間、指導(dǎo)內(nèi)容、效果評價和實施者簽名，同時提供文字、圖片等，每完成1項護士都須簽名。

1.2.2.1 入院教育 護士評估患者的心身狀況，制定個體化的護理措施，同時發(fā)放GTT 教育處方，使患者對GTT 的基本知識及特點有所了解，積極配合治療。

1.2.2.2 化療前及化療中的教育 重點加強化療的宣教，發(fā)放化療健康教育手冊，內(nèi)容包括：化療方案及化療藥物，藥物氨甲喋呤的主要副反應(yīng)如皮疹、口腔潰瘍、肝功能損害的應(yīng)對方法，更生霉素主要副反應(yīng)如皮膚色素沉著的應(yīng)對方法；個人衛(wèi)生（口腔、外陰、皮膚等）重要性及預(yù)防上呼吸道、泌尿道感染相關(guān)知識；靜脈通路（留置針及PICC置管等）的相關(guān)注意事項。

1.2.2.3 出院時教育 主要內(nèi)容：了解自我觀察內(nèi)容，如有無發(fā)熱、疼痛等；復(fù)查時間及下次化療時間并講解出現(xiàn)異常情況及時就診的重要性；介紹血常規(guī)及肝功能等項目定期復(fù)查的時間及重要性；PICC置管患者的自我護理及相關(guān)注意事項；性生活指導(dǎo)?；颊叱鲈汉?d，護士電話隨訪，詢問患者身體狀況并予健康教育，提高患者自我護理的能力，告知患者下次化療的時間，指導(dǎo)患者自我評估身體狀況，并到就近醫(yī)院進行常規(guī)檢查，如有情況及時與主管醫(yī)生或護士溝通，進行門診治療，糾正異常實驗室檢查指標，為再次入院化療做好準備。

1.3 評估工具及方法

1.3.1 評估工具

1.3.1.1 醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）［3］該量表包含焦慮自評量表（Self－Rating Anxiety Scale，SAS）和抑郁自評量表（Self－Rating Depression Scale，SDS），由Zung于1971年編制。SAS 用于患者焦慮情況評價，SDS用于患者抑郁情況評價，問卷均為20道題，按1～4級評分，分別為1、2、3、4分，累計總分均為20～80分。按照中國常模結(jié)果，SAS標準分的分界值為50分，其中50～59分為輕度焦慮、60～69 分為中度焦慮、69 分以上為重度焦慮；SDS 標準分的分界值為53 分，其中53～62 分為輕度抑郁、63～72 分為中度抑郁、72分以上為重度抑郁［4］。

1.3.1.2 女性性功能調(diào)查表（FSFI）［5］該量表是篩查和診斷女性性功能障礙的有效工具，包括性欲、性喚起、陰道濕潤情況、性高潮、性生活滿意度、性交痛6個維度，共19條目。每條目備有5～6個回答選項，被調(diào)查者可根據(jù)自身不同感受進行選擇，其中0分代表最近4周內(nèi)無性行為，1～5分表示某種感受的不同程度（非常不滿意為1分，中度不滿意為2分，適中為3分，中度滿意為4分，非常滿意為5 分），最后計算總分，60 分為及格，≥85分為優(yōu)秀，分數(shù)越高，表示性功能越佳。

1.3.1.3 居家階段的依從性 評判標準為是否能按時入院化療；是否能準時復(fù)查血常規(guī)及肝功能。以打勾形式進行多項選擇。

1.3.2 評估方法 在患者第3次、第4次入院時，由專人根據(jù)HADS、FSFI對兩組患者進行評估，并在第4次入院時行居家階段的依從性評估。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析，采用t檢驗進行分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者HADS評分比較 見表1。

表1 兩組患者HADS評分比較分

表1 兩組患者HADS評分比較分

組別 例數(shù)SAS干預(yù)前 干預(yù)后SDS干預(yù)前 干預(yù)后對照組36 57.3±7.1 55.7±6.5 55.2±5.3 53.1±5.1觀察組 38 56.9±6.9 41.2±4.9 55.7±5.1 40.3±4.8 t值 0.143 91.301 0.073 70.796 P 值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者干預(yù)前后FSFI得分比較 見表2、表3。對照組36例患者中，17例自診斷日起無性生活，16例采用工具避孕，2 例采用安全期避孕，1例采用宮內(nèi)節(jié)育器避孕，無1 例妊娠。觀察組38例患者均有性生活，能采用正確方法避孕，無1例妊娠。

表2 兩組患者健康教育干預(yù)前FSFI得分比較分

表2 兩組患者健康教育干預(yù)前FSFI得分比較分

項 目 觀察組（n＝38）對照組（n＝36） t值 P值性 欲 2.07± 0.88 2.11±0.86 0.131 ＞0.05性 喚 起 6.31± 1.82 6.09±1.19 0.116 ＞0.05陰道濕潤 7.95± 2.07 7.89±2.21 0.084 ＞0.05性 高 潮 5.70± 1.90 5.63±1.93 0.150 ＞0.05性滿意度 5.73± 1.27 5.77±1.39 0.148 ＞0.05性 交 痛 5.27± 2.11 5.21±2.09 0.058 ＞0.05總 分33.03±10.05 32.70±9.67 0.102 ＞0.05

表3 兩組患者健康教育干預(yù)后FSFI得分比較分

表3 兩組患者健康教育干預(yù)后FSFI得分比較分

項 目 觀察組（n＝38）對照組（n＝36） t值 P值性 欲 5.69± 0.81 2.18± 0.87 6.438 ＜0.01性 喚 起13.21± 2.15 6.12± 1.81 7.523 ＜0.01陰道濕潤17.07± 2.56 7.93± 2.18 8.747 ＜0.01性 高 潮10.79± 2.19 5.70± 1.99 8.242 ＜0.01性滿意度11.12± 2.55 5.73± 1.36 10.201 ＜0.01性 交 痛10.90± 0.89 5.19± 2.11 9.041 ＜0.01總 分68.78±11.15 32.85±10.32 7.897 ＜0.01

2.3 兩組患者干預(yù)后治療依從性比較 見表4。

表4 兩組患者干預(yù)后治療依從性比較 例

3 討 論

3.1 臨床路徑式健康教育可改善GTT 患者的心理狀態(tài) GTT 患者在治療期，不同程度的存在情緒心理方面問題，患者對預(yù)后存在顧慮。在面對面的交流中，發(fā)現(xiàn)不良情緒來源于疾病、患者本身及家人的態(tài)度等，但由于傳統(tǒng)健康教育存在千篇一律性，不適用所有患者，導(dǎo)致部分患者的心理負擔(dān)重。國外的研究也顯示，疾病相關(guān)的抑郁或焦慮情緒多出現(xiàn)于GTT 確診及治療過程中，在患者經(jīng)治療獲得完全緩解后，這種疾病相關(guān)的焦慮、抑郁情緒逐漸減少，但仍作為一個潛在的刺激因素影響著患者以后的生活［6］。采用臨床路徑式健康教育后，護士針對患者在治療過程中不同階段出現(xiàn)的問題進行健康教育干預(yù)，隨時掌握患者的心理需求，及時向患者講解最關(guān)心的問題，做好與疾病相關(guān)的宣教，告知GTT 雖然是滋養(yǎng)細胞的惡性病變，但進行一系列的有效化療，治愈率可達80%～90%，其已成為人類最早得以治愈的實體瘤之一［1］，并及時向患者和家屬反饋各項檢測指標，如HCG 值、B 超及胸片報告，減輕患者的心理負擔(dān)，使其堅持配合治療。表1顯示，接受臨床路徑式健康教育后患者的SAS、SDS 評分較接受傳統(tǒng)健康教育患者明顯下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）。說明臨床路徑式健康教育干預(yù)能幫助患者及家屬掌握疾病相關(guān)知識，激發(fā)患者的樂觀自信，正確地對待疾病。

3.2 臨床路徑式健康教育可改善GTT 患者化療間歇期性功能狀況 GTT 患者化療間歇期性生活質(zhì)量改變的原因主要有生理原因和心理原因。GTT 多發(fā)生在年輕生育期婦女，化療是主要的治療方法，借此可保留年輕患者的卵巢生理功能和生育功能，但化療對卵巢功能會有影響［7］，可出現(xiàn)性欲缺乏、性快感喪失、陰道干燥等改變，這些改變會導(dǎo)致女性性功能障礙。而擔(dān)心性生活會加重疾病或引起疾病復(fù)發(fā)也是導(dǎo)致患者回避性生活的另一誘因。配偶是患者支持系統(tǒng)重要的組成部分，是影響患者心理健康的重要因素［8］，配偶的支持與否也是影響性生活質(zhì)量的重要因素。本研究顯示，對照組17例患者自診斷日起無性生活，主要原因擔(dān)心疾病會引起性生活改變和性生活會加重疾病或引起復(fù)發(fā)。在觀察組健康教育中，護士對其實施臨床路徑式健康教育，告知GTT 雖系妊娠引起，但為避免疾病的加重或復(fù)發(fā)而采取禁止性生活的方法是不可取的，只要采取正確的避孕方法，仍可以進行性生活，并告知行保留生育功能治療后的患者妊娠成功率高，且絕大部分妊娠結(jié)局良好［9］；同時做好患者配偶的健康教育，爭取其丈夫的支持，對患者及其配偶加強性生活的指導(dǎo)，告知患者配偶可以通過擁抱、接吻、愛撫來表達愛，激發(fā)患者的性欲，在性生活時使用潤滑劑，減輕因陰道干燥引起疼痛不適。研究結(jié)果顯示，觀察組38例患者在化療間歇期均有性生活，能采用正確方法避孕，無1例妊娠；兩組健康教育干預(yù)后FSFI量表評分，觀察組得分高于對照組，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.3 臨床路徑式健康教育能提高患者治療依從性 疾病知識水平與患者治療依從性存在密切關(guān)系，加強化療藥物的副反應(yīng)及應(yīng)對方法的宣教，提高患者自我護理的能力，通過患者的自我管理行為，可以達到提高患者自我效能的目的［10］，減輕化療藥物副反應(yīng)引起的不適。本研究顯示，對觀察組患者通過臨床路徑模式健康教育，使患者對病情、治療和轉(zhuǎn)歸有正確的認識，掌握預(yù)防或減輕化療副作用的有效方法，從而減輕化療副作用給患者帶來的心身壓力，更提高了患者治療的依從性，觀察組患者在準時化療、化療間隙期復(fù)查血常規(guī)、復(fù)查肝功能的依從性高于對照組，經(jīng)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

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