應(yīng)婉玲，劉素貞，李 瑛，應(yīng)曉霞

（縉云縣人民醫(yī)院，浙江縉云 321400）

阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease，AD）是一種由于大腦器質(zhì)性損害而引起的腦功能障礙，使記憶、理解、判斷、自我控制等能力發(fā)生進(jìn)行性退化和持續(xù)性智能損害，影響日常生活和社交能力的病癥［1］。主要表現(xiàn)為漸進(jìn)性的記憶力減退、智能缺損、情感障礙及姿勢(shì)、步態(tài)改變，對(duì)日常生活失去判斷力，到疾病晚期逐漸出現(xiàn)自理困難，對(duì)外界完全沒有反應(yīng)［2］。AD 的照顧是一項(xiàng)壓力非常大的工作，絕大多數(shù)的AD 患者沒有經(jīng)濟(jì)實(shí)力依托醫(yī)院進(jìn)行長(zhǎng)期治療護(hù)理，90%AD 患者以家庭護(hù)理為主［3］，隨著病程的進(jìn)展，患者的自控及自理能力逐步減弱或消失，安全問題隨時(shí)可能發(fā)生，給家庭護(hù)理帶來沉重壓力。而大多數(shù)家庭照顧者沒有接受過正規(guī)的培訓(xùn)，缺乏該疾病的相關(guān)知識(shí)和對(duì)患者的護(hù)理照顧基礎(chǔ)技能，致使AD 患者出現(xiàn)許多居家安全隱患。為延緩AD 患者病情發(fā)展，減輕負(fù)擔(dān)，本院對(duì)AD 患者照護(hù)者開展健康知識(shí)教育和照護(hù)技能培訓(xùn)，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 患者納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均符合精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)第4 版（DsM—IV ）AD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］確認(rèn)入住本院；患者監(jiān)護(hù)人知情同意，愿意參加本研究。照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：患者直接照護(hù)者；預(yù)期未來照護(hù)時(shí)間≥1年；自愿參加，能堅(jiān)持培訓(xùn)。2012年8月至2013年8月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者51例，男30 例，女21 例；年齡60～93 歲；文盲30例，小學(xué)文化15 例，初中文化6 例；輕度AD 14例，中度AD 27例，重度AD10例。符合納入標(biāo)準(zhǔn)的照護(hù)者60 名，男19 人，女41 人；年齡28～57歲；文盲5人，小學(xué)20人，初中及以上35人。

1.2 培訓(xùn)方法

1.2.1 建立健康教育培訓(xùn)小組 選擇有5年及以上工作經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士6人組成培訓(xùn)小組，以自薦和他薦方式確定其中1名護(hù)士為小組長(zhǎng)。小組成員收集AD 健康教育知識(shí)，制定基礎(chǔ)知識(shí)內(nèi)容、操作計(jì)劃，其內(nèi)容有簡(jiǎn)單的疾病知識(shí)、實(shí)用的?？谱o(hù)理技能和生活基礎(chǔ)護(hù)理技能，通過整理簡(jiǎn)化成通俗易懂的學(xué)習(xí)圖冊(cè)、PPT 課件、操作視頻用于施教。

1.2.2 確定培訓(xùn)對(duì)象 培訓(xùn)的對(duì)象系能夠長(zhǎng)期照顧AD 患者的子女、配偶或保姆，學(xué)習(xí)愿望強(qiáng)烈，具有一定的理解能力、模仿能力強(qiáng)、易于接受教育。同時(shí)，接受過培訓(xùn)的照護(hù)者能向其他照護(hù)者進(jìn)行傳教幫帶，讓每位照護(hù)者都能在了解健康教育知識(shí)的同時(shí)掌握護(hù)理技能。

1.2.3 培訓(xùn)

1.2.3.1 實(shí)施3R 知識(shí)教育技能培訓(xùn) 3R 訓(xùn)練通過回憶往事、推理訓(xùn)練、現(xiàn)實(shí)定向和重新激發(fā)，能有效改善患者的認(rèn)知能力，延緩大腦退化的進(jìn)程。其護(hù)理知識(shí)技能一般適用于輕、中度AD 患者，通過反復(fù)強(qiáng)化訓(xùn)練，使患者勤用腦、多動(dòng)手，能明顯改善患者癥狀，減輕照料者的負(fù)擔(dān)。3R 訓(xùn)練內(nèi)容一：訓(xùn)練日常生活密切相關(guān)內(nèi)容，先敘述后模仿；3R 訓(xùn)練內(nèi)容二：自我認(rèn)識(shí)、邏輯思維、閱讀訓(xùn)練，讓患者積極回憶往事；3R 訓(xùn)練內(nèi)容三：進(jìn)行環(huán)境記憶的訓(xùn)練，經(jīng)常提問患者現(xiàn)在所處家庭住址和工作單位，并陪同走路。在患者入院時(shí)發(fā)放學(xué)習(xí)圖冊(cè)先讓照護(hù)者自學(xué)，文盲照護(hù)者由健康教育小組成員對(duì)學(xué)習(xí)資料進(jìn)行方言講解，并在照料患者過程中按圖冊(cè)進(jìn)行初步講解學(xué)習(xí)。當(dāng)照護(hù)者有了初步認(rèn)識(shí)后，每周1次集中在小課堂通過PPT課件、視頻資料進(jìn)行進(jìn)一步講解，30～40min／次。

1.2.3.2 實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理技能培訓(xùn) 重度AD 患者生活不能自理伴長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)能力下降、排泄分泌物等刺激、營(yíng)養(yǎng)不良，以及刷牙、洗簌、大小便等基本功能喪失，極易出現(xiàn)口腔感染、泌尿系感染以及壓瘡。因此，進(jìn)行預(yù)防壓瘡護(hù)理、墜積性肺炎護(hù)理、口腔護(hù)理、飲食護(hù)理、泌尿系感染等護(hù)理知識(shí)的培訓(xùn)，教會(huì)照護(hù)者學(xué)會(huì)五步翻身法、叩背排痰法、皮膚保護(hù)法等常用的護(hù)理方法，及時(shí)清潔皮膚、口腔及會(huì)陰部，以防止墜積性肺炎、泌尿系感染和壓瘡發(fā)生。在醫(yī)院的技能培訓(xùn)中心先組織觀看翻身、叩背、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理操作視頻，視頻結(jié)束后護(hù)士重點(diǎn)對(duì)五步翻身法、叩背排痰法及皮膚護(hù)理操作進(jìn)行再次操作演示，最后請(qǐng)照護(hù)者參與操作體驗(yàn)，每周集中培訓(xùn)1 次，30～60min／次。培訓(xùn)后照護(hù)者和護(hù)士共同參與患者的護(hù)理，護(hù)士對(duì)其錯(cuò)誤護(hù)理手法及時(shí)糾正指導(dǎo)，反復(fù)訓(xùn)練直至照護(hù)者正確掌握。

1.2.3.3 安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn) 防止患者走失、摔倒、誤服、誤吸、自殺。老年人骨質(zhì)疏松，行動(dòng)緩慢，反應(yīng)遲鈍，極易摔倒，AD 患者因記憶力及定向力障礙，在外出時(shí)容易迷路走失，外出時(shí)最好有專人陪護(hù)；對(duì)有可能走失的患者，可在其衣內(nèi)放入有患者的姓名、地址、聯(lián)系人電話號(hào)碼等卡片，以便走失后及時(shí)發(fā)現(xiàn)取得聯(lián)系；喂食的時(shí)候要盡量慢，喂食湯類食物時(shí)安置患者半臥位或座位，防止誤吸；有毒類物品要隱藏保管，藥類物品分次包好，看患者吃下防止誤食；防止患者自殺，AD 患者自殺原因有兩類，一是病態(tài)表現(xiàn)，出現(xiàn)抑郁、幻覺、幻想、發(fā)生自傷行為，二是喪失自理能力，不愿給家人增加負(fù)擔(dān)，對(duì)于這類患者，照護(hù)者要了解患者心態(tài)，加強(qiáng)照護(hù)管理，防止獨(dú)居和獨(dú)立行動(dòng)以防不測(cè)。該內(nèi)容通過PPT 課程講解，與3R 知識(shí)教育技能培訓(xùn)一同進(jìn)行。

1.2.3.4 道德知識(shí)培訓(xùn) AD 患者給家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)，病程長(zhǎng)、療效差使照護(hù)者難免出現(xiàn)厭惡心理，加強(qiáng)思想道德教育，對(duì)患者不離不棄，給予患者心理支持安慰。該內(nèi)容通過PPT 課程講解，與3R 知識(shí)教育技能培訓(xùn)一同進(jìn)行。

1.2.3.5 電話隨訪 出院后電話隨訪3個(gè)月，開始每周1 次，1 個(gè)月后改為每月1 次，每次通話10～15min，了解患者健康狀況和照護(hù)者照護(hù)技能實(shí)施情況及依從性，解答疑問并繼續(xù)進(jìn)行相關(guān)知識(shí)指導(dǎo)，如飲食指導(dǎo)、患者便秘等問題。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1 相關(guān)知識(shí)和照護(hù)技能的考核 由健康教育小組人員對(duì)照護(hù)者培訓(xùn)后的知識(shí)和照護(hù)技能進(jìn)行考核，檢查其健康教育內(nèi)容的掌握情況，考核時(shí)間選擇在出院前3d，如考核效果差的照護(hù)者進(jìn)行再培訓(xùn)，同時(shí)在出院當(dāng)天再進(jìn)行考核，其中對(duì)文盲照護(hù)者用方言進(jìn)行講解，由護(hù)士提問代筆填寫答案。相關(guān)知識(shí)理論考核內(nèi)容主要為疾病基本知識(shí)、安全理念和注意事項(xiàng)，考核以客觀選擇題方式實(shí)行，成績(jī)70分為合格?；A(chǔ)護(hù)理技能考核內(nèi)容為五步翻身法、叩背排痰法及皮膚護(hù)理操作，成績(jī)60分為合格。兩項(xiàng)考核平均成績(jī)75 分為良好，85分為優(yōu)秀。

1.3.2 患者生活能力及壓瘡情況 健康教育小組人員對(duì)每例患者入院時(shí)、出院時(shí)以及1年后各個(gè)不同時(shí)期的日常生活活動(dòng)能力（Activities of Daily Living，ADL）［5］進(jìn) 行 測(cè) 評(píng)，應(yīng) 用Barthel量 表 評(píng)分［6］并記錄，根據(jù)得分結(jié)果分為輕度依賴61～99分、中度依賴41～60分、重度依賴≤40分，同時(shí)對(duì)并發(fā)癥（壓瘡）進(jìn)行檢測(cè)并記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用描述性分析。

2 結(jié) 果

2.1 照護(hù)者相關(guān)知識(shí)和照護(hù)技能考核情況 本組60名照護(hù)者出院前一次性通過考核成績(jī)良好有42人，18名不合格照護(hù)者予重新培訓(xùn)最終合格。

2.2 不同時(shí)間段患者生活能力及發(fā)生壓瘡情況 見表1。入院時(shí)4例壓瘡患者出院時(shí)均治愈；通過在院實(shí)施照護(hù)者健康教育培訓(xùn)，患者出院后1年電話隨訪及回院復(fù)查結(jié)果，因腦溢血死亡1例，發(fā)生難免性壓瘡1例。

表1 不同時(shí)間段患者生活能力及發(fā)生壓瘡情況 例

3 討 論

隨著老齡化的到來，AD 患者日益增多。由于AD 目前沒有確切的療效，主要靠護(hù)理干預(yù)措施來延緩病情，改善患者的生活自理能力，提高患者的生活質(zhì)量。根據(jù)目前我國(guó)的實(shí)際國(guó)情，長(zhǎng)期依靠醫(yī)院的護(hù)理力量是不可能的，絕大多數(shù)只能依靠照護(hù)者來完成，因此對(duì)照護(hù)者實(shí)施知識(shí)技能的培訓(xùn)是最直接、最有效的方法，是促進(jìn)患者康復(fù)和提高生活質(zhì)量的保障。健康教育是低投入、高產(chǎn)出、高效益的健康措施，是全球推進(jìn)“人人健康”的核心策略［7］。醫(yī)院的健康教育主要針對(duì)患者，很少涉及家屬或照護(hù)者，但AD 患者因其思維的紊亂難以準(zhǔn)確理解接受健康教育，只能通過照護(hù)者達(dá)到健康教育的效果，這與張焱等［8］報(bào)道相符。對(duì)此，本研究將健康教育培訓(xùn)引入到照護(hù)者中，建立健康教育培訓(xùn)小組，確定培訓(xùn)對(duì)象，對(duì)照護(hù)者實(shí)施有組織、有計(jì)劃、有目的的健康教育和技能培訓(xùn)，使AD患者能夠在家里得到更加專業(yè)的照護(hù)；實(shí)施3R 知識(shí)教育技能培訓(xùn)，使照護(hù)者協(xié)助、指導(dǎo)、督促輕度AD 患者勤用腦、多動(dòng)手，改善疾病癥狀；實(shí)施基礎(chǔ)護(hù)理的技能培訓(xùn)，照護(hù)者在居家患者照護(hù)中規(guī)范操作，有效防止壓瘡、肺部感染、泌尿系感染等并發(fā)癥發(fā)生；安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，防止患者走失、摔倒、誤服、誤吸、自殺；道德知識(shí)培訓(xùn)，給患者多一些關(guān)愛和善待；電話隨訪，以了解患者近況，并實(shí)施繼續(xù)指導(dǎo)。通過多方面培訓(xùn)，使照護(hù)者掌握AD相關(guān)知識(shí)及護(hù)理技能，從而將這些知識(shí)和技能應(yīng)用在AD 患者居家護(hù)理中，以延緩AD 患者病情。研究結(jié)果顯示，通過培訓(xùn)，照護(hù)者相關(guān)知識(shí)和照護(hù)技能的考核顯示良好為42人、合格18人，使51例患者在家里能夠得到比較專業(yè)的照護(hù)，雖然1例患者因腦溢血死亡，但50例患者生活依賴能力隨著照護(hù)時(shí)間推移，逐步改善。說明實(shí)施照護(hù)者健康教育培訓(xùn)能有效緩解AD 患者病情。

［1］鄭福妹.輕、中度老年性癡呆患者的康復(fù)護(hù)理模式探討［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2008（142）：105.

［2］武曉蘭.45例老年癡呆患者的臨床分析及護(hù)理［J］.南華大學(xué)學(xué)報(bào)·醫(yī)學(xué)版，2008，36（2）：273－274.

［3］呂紅紅.健康教育對(duì)老年癡呆患者家屬心理健康及應(yīng)付方式的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（4）：364－365.

［4］吳寶勤.42 例老年癡呆住院病人安全護(hù)理體會(huì)［J］.貴州醫(yī)藥雜志，2012，36（1）：91－92.

［5］陳建新，章日春，張健，等.日常生活活動(dòng)訓(xùn)練在康復(fù)中的應(yīng)用［J］.包頭醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，30（5）：61.

［6］江會(huì)，陸海燕，顧艷，等.Barthel自理能力評(píng)分與護(hù)理工作量的相關(guān)性研究［J］.護(hù)理研究，2014，28（12）：4238.

［7］陳紅宇，倪利蓉，劉桃英，等.醫(yī)院健康教育體系的建立與實(shí)施［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（12）：922.

［8］張焱，姜麗萍.國(guó)內(nèi)長(zhǎng)期照護(hù)老年人的壓瘡護(hù)理研究現(xiàn)狀［J］.護(hù)理與康復(fù)，2014，13（3）：218.