孫雪姣

【摘要】患者男性，64歲，主因“頭昏沉2月余”入院。既往高血壓病病史10余年，腦梗死病史6年，遺留左側(cè)肢體輕偏癱，短暫性腦缺血發(fā)作病史5年，表現(xiàn)為發(fā)作性右眼黑朦，長期服用阿司匹林抗血小板聚集治療。查體：神清、語利，顱神經(jīng)檢查未見明顯異常，頸無抵抗。左側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力增高，右側(cè)肢體肌力5級(jí)，肌張力正常。左側(cè)肢體腱反射增強(qiáng)，右側(cè)正常。感覺共濟(jì)檢查無異常。左側(cè)巴氏征陽性。腦血管造影檢查示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部重度狹窄，右側(cè)可見潰瘍斑，左側(cè)大腦中動(dòng)脈瘤?；颊哂?013年12月29日住院行右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部支架置入術(shù)，術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷抗血小板聚集治療。2013年12月30日頸部血管超聲示右頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)急性血栓形成。給予替非羅班靜點(diǎn)48 h。2014年1月4日患者晨起時(shí)突然出現(xiàn)右眼視力下降，查眼底未見出血，復(fù)查頸部血管超聲示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈再通。診斷腦栓塞，再次給予替非羅班靜點(diǎn)24 h后視力明顯改善，頭昏沉緩解，左側(cè)肢體力弱較前無明顯變化。

【中圖分類號(hào)】R743.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B

腦血管疾病（CVD）是指由各種原因?qū)е碌募?、慢性腦血管病變。其中，腦卒中是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合征[1]。我國1986～1990年間流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示腦卒中發(fā)病率為109.7～217/10萬。病死率及致殘率很高。存活者多遺留嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙，影響患者生活質(zhì)量，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)。腦梗死是CVD的常見類型，約占全部CVD的70%。因此，積極防治腦梗塞具有至關(guān)重要的意義。近年來，頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)成為預(yù)防腦梗死的重要治療策略，有效防止腦梗死發(fā)生的同時(shí)亦容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，甚至危及生命。文獻(xiàn)報(bào)道，頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)再狹窄年發(fā)病率為6.56%。該患者出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈支架內(nèi)急性血栓形成，復(fù)習(xí)近10年文獻(xiàn)，僅有一例類似病例報(bào)道，故此患者為極罕見病例。頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入手術(shù)的成功與否取決于若干環(huán)節(jié)，護(hù)理是其中至關(guān)重要的一環(huán)。結(jié)合該病例總結(jié)護(hù)理體會(huì)如下。

1 術(shù)前護(hù)理

1.1 心理護(hù)理

頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)是近年來開展的一項(xiàng)新技術(shù)，為有創(chuàng)操作并可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，患者對(duì)手術(shù)不了解，會(huì)產(chǎn)生不同程度的緊張、擔(dān)心等心理。所以術(shù)前應(yīng)多與患者溝通，向其解釋手術(shù)目的和過程、注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)（如注射造影劑時(shí)身體有灼熱感）等。消除其顧慮、樹立信心、配合手術(shù)。對(duì)于過度緊張患者，可適當(dāng)予以鎮(zhèn)靜劑，以保證睡眠充足，配合第二天手術(shù)[2]。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前檢查：首先要了解患者有無禁忌癥，完善各種常規(guī)檢查，進(jìn)行雙側(cè)腹股溝區(qū)備皮，術(shù)前6 h禁食水防止術(shù)中嘔吐，留置導(dǎo)尿[3]。

術(shù)前監(jiān)測：定時(shí)監(jiān)測生命體征，其中血壓的監(jiān)控至關(guān)重要。擬行頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)的患者均存在中、重度的血管狹窄，需要維持較高血壓水平以保證腦灌注，警惕低血壓，防止低灌注性腦梗死的發(fā)生。該患者雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈重度狹窄，血壓不宜控制過低，但同時(shí)合并左側(cè)大腦中動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，血壓亦不能過高否則增加出血風(fēng)險(xiǎn)。結(jié)合該患者總結(jié)，血壓的控制目標(biāo)值應(yīng)根據(jù)具體情況決定，護(hù)理人員應(yīng)和醫(yī)生充分溝通，不可一概論之。心率的監(jiān)測亦不容忽視，因部分老年患者可能存在多種心律失常，尤其是隱性緩慢型心律失常（如病態(tài)竇房結(jié)綜合征表現(xiàn)為快慢綜合征者）。因支架置入過程中頸動(dòng)脈竇受到刺激心率可進(jìn)一步減慢，易出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。有研究表明心動(dòng)過緩和低血壓可以在術(shù)中發(fā)生，也可以在術(shù)后持續(xù)一段時(shí)間，甚至持續(xù)兩周以上的報(bào)道[4]。觀察肢體活動(dòng)情況以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，便于手術(shù)前后對(duì)比。

1.3 術(shù)前體位訓(xùn)練

因手術(shù)時(shí)要采取平臥位，患者必須保持不動(dòng)，術(shù)后術(shù)側(cè)肢體伸直制動(dòng)[5]。術(shù)前讓患者練習(xí)床上排便，伸髖平臥24 h翻身方法，教會(huì)患者術(shù)后咳嗽排便時(shí)需用手緊壓傷口，避免腹壓增加，以減少手術(shù)并發(fā)癥[6]。

1.4 術(shù)前用藥

頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)前常規(guī)聯(lián)合服用阿司匹林、氯吡格雷抗血小板聚集治療至少三天。因患者術(shù)前6 h需要禁食水，故需特別注意叮囑患者不能漏服抗血小板聚集藥物。該患者因存在高出血風(fēng)險(xiǎn)疾病-顱內(nèi)動(dòng)脈瘤，故術(shù)前僅服用阿司匹林抗血小板聚集，急性血栓形成風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)更高。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 基礎(chǔ)護(hù)理

患者平臥給氧，24 h心電監(jiān)護(hù)。彈力繃帶加壓包扎穿刺側(cè)腹股溝，用1000 g沙袋壓迫穿刺點(diǎn)6 h，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)24 h，無異常后用生理鹽水浸濕繃帶再拆除彈力繃帶，防止損傷皮膚，穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒給予無菌敷料覆蓋，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理血腫、假性動(dòng)脈瘤等嚴(yán)重并發(fā)癥[7]。術(shù)后給予低鹽低脂高維生素易消化的飲食，告知患者咳嗽、大小便時(shí)用手壓住穿刺點(diǎn)防止出血。術(shù)后遵醫(yī)囑補(bǔ)液，囑患者多飲水利于造影劑的排出[8]。觀察患者尿量，警惕尿量減少原因，因部分患者行動(dòng)不便攝入不足可造成腎前性尿量減少、造影劑致急性腎功能衰竭可造成腎性尿量減少（術(shù)中造影劑用量較大，為此所致的腎功能不全是醫(yī)院獲得性腎衰竭的主要原因之一[9]），注意鑒別原因。

2.2 病情觀察

嚴(yán)密觀察患者生命體征，注意患者有無頭暈、嘔吐、失語、肌力下降、癲癇發(fā)作等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；穿刺點(diǎn)有無滲血或血腫；肢體皮溫、膚色、足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及肢體感覺的變化[10]。其中應(yīng)重視術(shù)后血壓水平，血壓不能過高，避免高灌注損傷“患者主要表現(xiàn)為高顱壓癥狀和癲癇發(fā)作，可伴有明顯血壓升高，甚至腦出血[11]”Morrish等[12]報(bào)道部分患者即使無明顯血壓增高，也可因該血管供應(yīng)區(qū)的過度灌注導(dǎo)致顱內(nèi)出血。此患者對(duì)側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄未解決，血壓過低易發(fā)生低灌注梗死，故血壓應(yīng)維持適當(dāng)水平。支架術(shù)后如出現(xiàn)高灌注損傷、腦出血、腦栓塞、支架內(nèi)急性血栓形成等并發(fā)癥，多出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)，但該患者血供代償良好，未出現(xiàn)臨床癥狀，于術(shù)后常規(guī)復(fù)查頸部血管超聲時(shí)發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)急性血栓形成，所以不能因?yàn)榛颊咧苿?dòng)、行動(dòng)不便等原因耽擱重要檢查，應(yīng)及時(shí)檢查并注意檢查結(jié)果。

2.3 穿刺點(diǎn)血腫的預(yù)防

術(shù)后24 h內(nèi)嚴(yán)密觀察術(shù)側(cè)肢體末梢血運(yùn)情況、有無水腫、穿刺點(diǎn)局部皮下有無淤血等，評(píng)價(jià)加壓包扎的效果[13]。小的血腫可自行吸收，出血量大時(shí)可導(dǎo)致遠(yuǎn)端靜脈回流受阻，應(yīng)給予局部冷敷，6～12 h無效者行血腫清除術(shù)。該患者無穿刺部位血腫出現(xiàn)。

2.4 下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防

由于下肢制動(dòng)、包扎過緊或患者本身的凝血機(jī)制障礙、血液粘稠度高、血液緩慢等原因易形成下肢靜脈血栓，并有栓子脫落造成肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，護(hù)理人員應(yīng)特別警惕。囑病人經(jīng)常輕微活動(dòng)非穿刺側(cè)肢體，尤其對(duì)于年齡較大的病人，以預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成。如患者有下肢麻木、發(fā)紺、明顯腫脹、皮溫較低等[14]癥狀應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，給予相應(yīng)處理。

2.5 下肢動(dòng)脈血栓形成的預(yù)防

術(shù)后患肢制動(dòng)，穿刺處加壓包扎、血流緩慢等均易導(dǎo)致血栓形成。護(hù)理過程中應(yīng)注意加壓包扎的松緊度要適宜，密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)及穿刺側(cè)肢體溫度和色澤[15]，同時(shí)觀察術(shù)側(cè)下肢有無疼痛和感覺障礙。既要止血，又要避免血栓形成。

2.6 支架內(nèi)血栓形成的預(yù)防

支架內(nèi)血栓形成與多種因素有關(guān)，如雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈病變、動(dòng)脈硬化斑塊不穩(wěn)定、支架置入后殘存狹窄率高、抗血小板聚集藥物抵抗等。因此術(shù)前及術(shù)后的護(hù)理主要應(yīng)重視抗血小板聚集藥物、抗血脂穩(wěn)定斑塊內(nèi)膜藥物用藥執(zhí)行的情況。該患者存在多種易發(fā)生支架內(nèi)血栓形成的高危因素。術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷、奧扎格雷仍出現(xiàn)急性血栓形成，因存在動(dòng)脈瘤而未能進(jìn)行急診動(dòng)脈溶栓治療，改用血小板Ⅱb Ⅲa受體拮抗劑靜點(diǎn)，并且用藥后血管再通且出現(xiàn)眼動(dòng)脈栓塞癥狀。因此護(hù)理人員應(yīng)注意此類抗血小板聚集藥物的輸液量、速度等，告知患者及家屬不可私自調(diào)節(jié)輸液速度，并密切觀察用藥后反應(yīng)，及時(shí)與醫(yī)生溝通。

3 出院指導(dǎo)

患者宜清淡飲食，以低鹽低脂、高纖維飲食為主，多吃新鮮水果、蔬菜，出院后3～4周內(nèi)避免重體力活動(dòng)，保持情緒穩(wěn)定。支架是一種金屬異物，需長期抗凝，終身服用抗凝藥物。告知患者在醫(yī)生指導(dǎo)下用藥，不可自行減量、停藥，告知患者來院復(fù)查的必要性和時(shí)間，定期復(fù)查血象。

4 小 結(jié)

頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)是一種新開展的介入治療方法，對(duì)于頸動(dòng)脈狹窄的患者，術(shù)前作好充分的心理準(zhǔn)備、全身情況準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵。術(shù)后精心的護(hù)理也尤為重要，準(zhǔn)確及時(shí)地觀察病情是減少和降低并發(fā)癥的有效保證。為此護(hù)理人員應(yīng)不斷加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，掌握相關(guān)知識(shí)，不斷積累經(jīng)驗(yàn)，對(duì)于提高手術(shù)成功率具有積極的意義?！按送膺€應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行有關(guān)頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)知識(shí)的健康教育”，研究表明，年齡、高血壓、心力衰竭等均是頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的危險(xiǎn)因素[16]。

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