唐 艷 韋春華 鄒東華 黃永群 龍 良 易湘嬋

解放軍第303醫(yī)院老年病科，廣西 南寧 530021

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的高速發(fā)展和社會(huì)的進(jìn)步，人們的生活方式逐漸改變，患糖尿病的人數(shù)也越來越多。我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已達(dá)9240萬人，占全球患病人數(shù)的1/3，20歲以上成年人糖尿病患病率為9.7%[1]，而糖尿病的前期比例更是高達(dá)15.5%[2]。由于糖尿病患者需要長(zhǎng)期服用藥物，并且有些患者還需要注射胰島素來控制血糖，患者的依從性和對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)直接影響到患者的血糖狀況和心理健康[3]。目前的護(hù)理工作需要解決的問題是，如何讓患者積極、理性地面對(duì)糖尿病，接受專業(yè)系統(tǒng)的治療。協(xié)同護(hù)理模式（collaborative care model，CCM）的概念是在責(zé)任制護(hù)理的基礎(chǔ)上，充分發(fā)揮患者的自我護(hù)理能力，鼓勵(lì)患者和家屬參與健康護(hù)理的過程，創(chuàng)造性地利用現(xiàn)有的人力和物力[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年6月～2015年1月于解放軍第303醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）住院治療的2型糖尿病患者118例為實(shí)驗(yàn)對(duì)象，其中男68例，女50例；年齡30～82 歲，平均（55.4±13.5）歲；病程 3～30 年，其中糖尿病足19例，糖尿病腎病12例，伴視網(wǎng)膜病變23例，周圍神經(jīng)病變25例。所有患者均符合1985年WHO確定的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院時(shí)檢查空腹血糖（FPG）8.5～38.7 mmol/L，餐后 2 h 血糖（2hPG）13.9～34.8 mmol/L。將118例患者隨機(jī)分為兩組，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。兩組患者在性別、年齡、文化程度、疾病狀況等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。在本研究開始前讓每位患者了解本次研究的目的、意義、步驟和隱私保護(hù)措施等，并且簽署知情同意書。資料整理過程中隱去患者的真實(shí)姓名，以編號(hào)代替。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

對(duì)照組患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理。①飲食護(hù)理：護(hù)理人員向患者做好健康教育，少食多餐，定時(shí)、定量飲食，飲食遵循低糖、低脂、適當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)、高纖維素、高維生素的飲食原則[5]。②適當(dāng)運(yùn)動(dòng)：適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，增加機(jī)體對(duì)胰島素的敏感性，對(duì)控制血糖有利。指導(dǎo)患者積極參加有氧運(yùn)動(dòng)，如慢跑、瑜伽等[6]。

表1 兩組患者一般情況比較（例）

實(shí)驗(yàn)組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上增加協(xié)同護(hù)理。其中內(nèi)容主要包括：①知識(shí)指導(dǎo)：以健康手冊(cè)的形式發(fā)放給患者及其家屬，并且向他們講解糖尿病相關(guān)知識(shí)，如糖尿病常用藥物作用及不良反應(yīng)，患者日常的飲食指導(dǎo)和生活方式等。定期根據(jù)醫(yī)囑復(fù)查電解質(zhì)、血糖、糖化血紅蛋白（HbA1c）含量等，指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)血糖、血脂等檢查結(jié)果指標(biāo)[7]。②強(qiáng)化自我護(hù)理：由責(zé)任護(hù)士向患者及其家屬講解糖尿病知識(shí)并進(jìn)行心理輔導(dǎo)，鼓勵(lì)患者積極參與護(hù)理診療過程，通過患者自我護(hù)理和自我心理調(diào)整將血糖控制在理想水平。由專業(yè)人員為患者建立檔案，根據(jù)患者的病情制訂護(hù)理計(jì)劃，每周聘請(qǐng)?zhí)悄虿＜疫M(jìn)行運(yùn)動(dòng)、飲食以及疾病相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)。責(zé)任護(hù)理與患者保持電話聯(lián)系，每周進(jìn)行電話隨訪，搜集和分析患者的信息。分別于入院時(shí)、出院后1個(gè)月由專門的護(hù)理人員發(fā)放和收回問卷。③心理護(hù)理：責(zé)任護(hù)士認(rèn)真耐心聽取患者的訴說，與家屬配合給患者以關(guān)心、支持，并根據(jù)患者個(gè)性心理特點(diǎn)做好心理護(hù)理，盡力解除患者的心理壓力，幫助患者較好地應(yīng)對(duì)在治療疾病中的各種心理問題，增強(qiáng)適應(yīng)能力[8]。尤其對(duì)住院期間壓力過大和情緒波動(dòng)較大的患者，責(zé)任護(hù)士要給予患者一定的心理輔導(dǎo)和支持，向患者講解良好的心態(tài)和情緒對(duì)戰(zhàn)勝疾病、促進(jìn)康復(fù)的重大作用，希望患者能以愉快輕松的態(tài)度去配合治療。

1.3 評(píng)估方法

1.3.1 癥狀自評(píng)量表 癥狀自評(píng)量表 （symptom check list-90，SCL-90）共分為10類因子90個(gè)條目，其因子分別為軀體化、強(qiáng)迫、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、偏執(zhí)、精神病性及其他，涉及到情感、思維、意識(shí)、行為等內(nèi)容。統(tǒng)計(jì)陽性癥狀數(shù)。使用Likert五級(jí)計(jì)分法根據(jù)癥狀正常、輕微、中等、較重和嚴(yán)重分別計(jì)分為 1、2、3、4、5 分。量表的評(píng)分越高，表示癥狀越嚴(yán)重[9]。

1.3.2 血糖測(cè)量 護(hù)理前后，采用葡萄糖氧化酶法測(cè)定兩組患者的FPG、2hPG水平，同時(shí)采用離子交換液相層析法測(cè)定患者HbA1c水平。

1.3.3 簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表 簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（short form 36 health surveyquestion-naire，SF-36）是被普遍公認(rèn)的普適性健康量表，包括8個(gè)維度，即生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、精力、社會(huì)功能、情感職能和精神健康。該量表還包括了健康變化指標(biāo)，用于評(píng)價(jià)過去1年內(nèi)健康狀況的總體變化，8個(gè)維度滿分100分，得分越高，說明生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護(hù)理前后SCL-90評(píng)分情況比較

使用SCL-90量表評(píng)估患者的心理狀態(tài)，護(hù)理前2型糖尿病患者軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、陽性癥狀數(shù)均高于常模[10]（P＜0.05）。護(hù)理后兩組患者的部分心理狀態(tài)有所改善，實(shí)驗(yàn)組抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、陽性癥狀數(shù)因子與護(hù)理前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、陽性癥狀數(shù)與對(duì)照組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表 2。

2.2 兩組患者護(hù)理前后各項(xiàng)血糖指標(biāo)比較

護(hù)理前兩組組FPG、2hPG、HbA1c比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞ 0.05）；護(hù)理后兩組組 FPG、2hPG、HbA1c比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表2 兩組患者護(hù)理前后SCL-90評(píng)分情況比較（分，）

表2 兩組患者護(hù)理前后SCL-90評(píng)分情況比較（分，）

注：與常模比較，*P＜0.05；與本組護(hù)理前比較，△P＜0.05；與對(duì)照組護(hù)理后比較，▲P＜0.05；SCL-90：癥狀自評(píng)量表

組別 軀體化 強(qiáng)迫 人際敏感 抑郁 焦慮 敵對(duì) 恐怖 偏執(zhí) 精神病 陽性癥狀數(shù)實(shí)驗(yàn)組（n=59）護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組（n=59）護(hù)理前護(hù)理后國(guó)內(nèi)常模1.77±0.63*1.43±0.45▲1.68±0.45 1.58±0.52 1.62±0.64 1.55±0.43 1.90±0.51*1.56±0.36△▲1.87±0.38*1.51±0.32△▲1.44±0.27 1.40±0.21△1.60±0.67*1.28±0.23△▲1.35±0.39 1.32±0.27 1.29±0.28 1.27±0.60 31.97±11.27*26.21±0.45△▲1.83±0.51*1.92±0.56 1.37±0.48 1.67±0.84 1.64±0.71 1.62±0.58 1.67±0.52 1.63±0.48 1.65±0.51 1.82±0.50*1.83±0.54 1.50±0.59 1.89±0.37*1.87±0.27 1.39±0.43 1.42±0.36 1.43±0.34 1.48±0.56 1.69±0.38*1.67±0.31 1.23±0.41 1.33±0.41 1.32±0.37 1.43±0.57 1.28±0.50 1.29±0.35 1.29±0.42 29.87±12.78*28.61±12.31 24.92±18.41

表3 兩組患者護(hù)理前后各項(xiàng)血糖指標(biāo)比較（）

表3 兩組患者護(hù)理前后各項(xiàng)血糖指標(biāo)比較（）

注：與對(duì)照組護(hù)理后比較，*P＜0.05；FPG：空腹血糖；2hPG：餐后2 h血糖；HbA1c：糖化血紅蛋白

組別 FPG（mmol/L） 2hPG（mmol/L） HbA1c（%）實(shí)驗(yàn)組（n=59）護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組（n=59）護(hù)理前護(hù)理后9.26±1.12 6.10±1.31*13.52±1.79 8.21±2.32*7.84±0.91 5.70±1.12*9.25±1.30 7.19±0.91 12.76±2.71 10.21±1.68 8.21±1.01 6.56±1.09

2.3 兩組糖尿病患者護(hù)理前后SF-36各項(xiàng)指標(biāo)比較

護(hù)理前，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組在SF-36量表中總體健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、情感職能、精力、社會(huì)功能及精神健康評(píng)分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。護(hù)理后，兩組各項(xiàng)評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜ 0.05）。見表 4。

3 討論

3.1 糖尿病患者的心理健康

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的部分心理狀態(tài)有所改善，實(shí)驗(yàn)組中抑郁、焦慮、敵對(duì)、恐怖、陽性癥狀數(shù)與護(hù)理前比較有明顯改善，對(duì)照組的軀體化、抑郁、焦慮、恐怖、陽性癥狀數(shù)與實(shí)驗(yàn)組護(hù)理后比較，有明顯差異。

表4 兩組糖尿病患者護(hù)理前后SF-36各項(xiàng)指標(biāo)比較（分，）

表4 兩組糖尿病患者護(hù)理前后SF-36各項(xiàng)指標(biāo)比較（分，）

注：與對(duì)照組護(hù)理后比較，*P＜0.05；SF-36：簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表

組別 總體健康 生理功能 生理職能 軀體疼痛 情感職能 精力 社會(huì)功能 精神健康實(shí)驗(yàn)組（n=59）護(hù)理前護(hù)理后對(duì)照組（n=59）護(hù)理前護(hù)理后51.98±9.97 66.34±8.23*70.90±23.45 80.01±24.87*51.67±9.89 64.87±11.24*52.12±17.01 79.48±15.89*51.63±27.34 70.62±20.78*53.67±11.89 65.17±12.23*53.45±15.78 62.91±10.79*64.79±13.12 78.36±8.78*52.78±10.17 53.87±7.01 70.56±23.16 73.98±23.78 54.91±10.73 54.79±12.98 52.34±16.97 55.72±13.92 52.46±27.86 55.24±20.75 55.91±12.78 57.01±11.02 52.68±17.89 55.68±9.98 65.11±11.98 65.25±10.02

因?yàn)樘悄虿槁圆〉奶攸c(diǎn)，大部分患者會(huì)有一些緊張的情緒，甚至有部分患者會(huì)有精神方面的問題，所以在協(xié)同護(hù)理中給予患者心理護(hù)理是十分必要的。而且結(jié)果顯示，協(xié)同護(hù)理后患者的部分精神癥狀改善，心理健康狀況有了明顯地提升。在通常情況下，緊張激動(dòng)的心情以及心理壓力，都會(huì)促使腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素、去甲腎上腺素等應(yīng)激激素大量分泌，這些與胰島素形成對(duì)抗的激素會(huì)使糖尿病患者控制血糖的難度加大[11]。糖尿病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)和周圍的神經(jīng)系統(tǒng)以及內(nèi)分泌系統(tǒng)與這些負(fù)面、消極的情緒有一定聯(lián)系，這就會(huì)使大腦分泌神經(jīng)遞質(zhì)，從而導(dǎo)致患者由神經(jīng)細(xì)胞代謝障礙發(fā)展為器質(zhì)性精神障礙[12]。同時(shí)，有資料顯示，胰島素的使用可能增加患者的恐懼心理[13-14]。因此，在協(xié)同護(hù)理中加入的心理護(hù)理對(duì)患者恐懼和相關(guān)負(fù)面心理的消除起到了一定的作用，幫助患者制訂完善科學(xué)的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃和生活作息時(shí)間，以轉(zhuǎn)移其消極情緒，讓患者學(xué)會(huì)自我調(diào)節(jié)和控制，正確對(duì)待疾病[15]。

在協(xié)同護(hù)理的過程中，給予患者正確的心理疏導(dǎo)，教授患者相關(guān)的糖尿病知識(shí)，使患者能夠端正治療態(tài)度，正確面對(duì)疾病，樹立起堅(jiān)定而正確的治療信心，緩解并且盡可能消除患者的心理壓力和緊張情緒，配合醫(yī)生進(jìn)行積極治療，使血糖得到控制，使并發(fā)癥的產(chǎn)生與發(fā)展得到延緩，還患者一個(gè)高質(zhì)量生活[16]。

3.2 糖尿病患者的身體健康和生活質(zhì)量

本研究在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予協(xié)同護(hù)理，并對(duì)護(hù)理前后兩組患者的FPG、2hPG和HbA1c進(jìn)行比較，通過評(píng)分分析比較發(fā)現(xiàn)，護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果提示協(xié)同護(hù)理對(duì)2型糖尿病患者的血糖控制起到了積極作用。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變以及人們健康意識(shí)的提升，治療的目的不僅僅是提高患者的生存率和延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，更重要的是改善其生活質(zhì)量[17]。協(xié)同護(hù)理模式是一種新型的護(hù)理模式，該模式強(qiáng)調(diào)護(hù)士作為醫(yī)療方面的教育者、支持者，充分體現(xiàn)出患者參與護(hù)理工作的重要性[4，18]。協(xié)同護(hù)理不僅包括責(zé)任制護(hù)理，還包括心理護(hù)理、健康教育等部分，鼓勵(lì)患者參與護(hù)理工作和臨床治療，充分發(fā)揮患者的自我護(hù)理能力，提高其在治療過程中的積極性和主動(dòng)性[19]。

本次研究中，研究人員比較了2型糖尿病患者在給予協(xié)同護(hù)理前后的基本健康狀況，護(hù)理前兩組的基本健康狀況沒有明顯差別，護(hù)理后實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的基本健康狀況有了顯著差別。這說明，協(xié)同護(hù)理對(duì)于2型糖尿病患者生活質(zhì)量的提升起了巨大的作用[20]。協(xié)同護(hù)理改變了在以往的護(hù)理工作中單靠護(hù)士解決問題的不足，主張患者、家屬、護(hù)理人員共同參與護(hù)理過程，調(diào)動(dòng)了患者的積極性和主動(dòng)性，增強(qiáng)了患者的自尊和被關(guān)心被愛的感覺，有效地提高了患者的自護(hù)能力和生活質(zhì)量[21]。

本次研究還存在著一些不足，由于人力物力有限，研究中只抽樣調(diào)查了南寧市的一家醫(yī)院，研究的樣本量尚不夠充足，還需要更大規(guī)模的調(diào)查和統(tǒng)計(jì)分析以證實(shí)結(jié)論。并且本研究中研究糖尿病患者的心理健康狀況只使用了SCL-90量表，研究患者的生活質(zhì)量時(shí)僅用了SF-36量表和血糖情況，在進(jìn)一步的研究中可以選用多種指標(biāo)，以提供更全面的情況。本研究?jī)H初步探索了協(xié)同護(hù)理對(duì)于2型糖尿病患者生活質(zhì)量的影響，對(duì)于如何將協(xié)同護(hù)理更好地應(yīng)用到實(shí)際護(hù)理工作中還有待進(jìn)一步研究。

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[21]張麗莉.家長(zhǎng)協(xié)同護(hù)理對(duì)哮喘患兒住院舒適度及遠(yuǎn)期效果的影響[J].中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2014，49（14）：1677-1680.