齊保闖，劉 鋒， 唐 強(qiáng)

（宜賓市第一人民醫(yī)院 骨一科，四川宜賓644000）

股骨遠(yuǎn)端 Letenneur Ⅲ型骨折為股骨遠(yuǎn)端部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，有完整的關(guān)節(jié)碎片，常為多部分骨折，多見于中老年患者，固定極為困難[1]。我科2010年7月至2015年1月共收治Ⅲ型 Letenneur分型）股骨遠(yuǎn)端骨折17例，均接受手術(shù)治療并獲得隨訪，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本組17例，男10例，女7例，年齡38～60歲。Letenneur分型分型均為Ⅲ型（圖1）交通事故傷7例，重物砸傷4例，摔傷6例。左側(cè)7例，右側(cè)10例。本組患者均為閉合性損傷。根據(jù) Letenneur 股骨髁冠狀面骨折分類標(biāo)準(zhǔn)分類（圖2），Ⅰ型：骨折線通過交叉韌帶或側(cè)副韌帶附著點(diǎn)；Ⅱ型：骨折線在側(cè)副韌帶附著點(diǎn)后側(cè)， 骨折線有全部或部分腓腸肌腱或腘肌腱附著， 或無韌帶附著， Ⅱ型又分為 a，b，c 三個(gè)亞型；Ⅲ型：骨折線在交叉韌帶附著點(diǎn)前側(cè)。本組均為Ⅲ型骨折 （圖1）。傷后至手術(shù)時(shí)間：≤1周手術(shù)10例，≤2周手術(shù)6例，3周1例。術(shù)中失血120～180 ml，平均150 ml。手術(shù)持續(xù)時(shí)間80～110 min，平均95 min。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片及CT掃描提示股骨內(nèi)側(cè)髁冠狀面骨折Letenneur分型分型均為Ⅲ型

圖2 Letenneur 股骨髁冠狀面骨折分類方法

1.2 治療方法

16 例均取膝關(guān)節(jié)前外或前內(nèi)側(cè)入路暴露 。術(shù)中屈膝并膝關(guān)節(jié)內(nèi)外翻， 切開關(guān)節(jié)囊， 觀察關(guān)節(jié)面損傷情況， 部分關(guān)節(jié)面陷入股骨髁骨質(zhì)， 盡量撬撥復(fù)位恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性， 直視下復(fù)位骨折塊， 復(fù)位過程中盡可能保留骨折塊軟組織附著。依據(jù)術(shù)中骨質(zhì)缺損情況， 予以自體骨或同種異體骨植骨?？耸厢樑R時(shí)固定， 依據(jù)骨折塊大小可予2～3枚6. 5 mm或3. 5 mm 拉力螺釘固定， 螺釘盡量垂直骨關(guān)節(jié)面固定， 將釘尾埋入股骨遠(yuǎn)端前方關(guān)節(jié)面下（圖3）。

圖3 股骨內(nèi)側(cè)髁Ⅲ型骨折空心螺釘固定術(shù)后正側(cè)位片

1.3 術(shù)后處理

單純的骨折且無明顯骨碎塊， 骨折固定且關(guān)節(jié)面穩(wěn)定性良好， 術(shù)后膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)下行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉；股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面碎裂成多塊， 復(fù)位后僅依靠髁骨折塊固定后的加壓嵌插而固定者， 術(shù)后石膏或支具保持伸膝位3～4周后逐漸行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉；依據(jù)術(shù)后X線等復(fù)查情況術(shù)后8 周患肢部分負(fù)重； 12 ～16 周完全負(fù)重。

1.4 評(píng)價(jià)

參照 Letenneur 的 Hoffa 骨折術(shù)后功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[1]： 優(yōu)良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 >120°。穩(wěn)定且無疼痛， 無需輔助行走；可：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍 90°～ 120°。 穩(wěn)定性可且活動(dòng)后可偶伴有疼痛， 無需輔助行走；差：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍<90°。不穩(wěn)定且經(jīng)常疼痛， 需要輔助行走。

2 結(jié)果

17例均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～17個(gè)月。骨折全部骨性愈合，愈合時(shí)間8～13 周。膝關(guān)節(jié)平均活動(dòng)范圍110°～130°。 本組優(yōu)良15例， 可 2例， 差 0例 。無深部感染、 內(nèi)固定松動(dòng)和股骨髁缺血性骨壞死發(fā)生。優(yōu)良率：88.2%。

3 討論

3.1 股骨遠(yuǎn)端 Letenneur Ⅲ型骨折為Hoffa骨折的一種類型，1904年 Hoffa 首次描述了股骨外側(cè)髁冠狀面骨折，目前把股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁的冠狀面骨折均稱為 Hoffa骨折；這類骨折是由高能量損傷引起的股骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多發(fā)于高處墜落傷或交通事故。受傷機(jī)制為膝關(guān)節(jié)屈曲 90°或更大角度時(shí)，來自脛骨上端的軸向應(yīng)力集中于股骨髁的后半部，加上膝內(nèi)、 外翻及旋轉(zhuǎn)的力量，造成股骨內(nèi)側(cè)髁或外側(cè)髁后部所受應(yīng)力過于集中，導(dǎo)致典型的 Hoffa 骨折[2]。股骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折診斷時(shí)由于正位 X 線片沒有通過骨折面的切線位，往往容易漏診。因?yàn)殡p髁的重疊，側(cè)位 X 線片也很難看清無移位或者移位很小的 Hoffa 骨折，股骨髁斜位片有助于發(fā)現(xiàn)股骨髁骨折。CT的矢狀位掃描是診斷 Hoffa骨折“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。目前大家常用 Letenneur 分型[1]，根據(jù)骨折線的位置及走向?qū)⒐晒趋?；Hoffa 骨折分為三型。Ⅰ型：累及整個(gè)后髁并平行股骨后側(cè)皮質(zhì)的垂直骨折；Ⅱ型：與髁基底部平行；Ⅲ型：股骨后髁斜形骨折。其中Ⅱ型又分為 a，b，c 三個(gè)亞型。移位明顯的Ⅰ、Ⅱ型骨折常合并交叉韌帶和側(cè)副韌帶損傷，Ⅲ型一般無韌帶損傷，不過伸膝裝置受損。Ⅰ、Ⅲ型有較多的韌帶軟組織附著，血供尚存，預(yù)后較好；Ⅱ型有部分或沒有韌帶附著，特別是Ⅱc 型，血供較差，愈合較慢甚至不愈合。有學(xué)者認(rèn)為骨折移位大于3 mm 者需手術(shù)治療，移位小于3 mm 者可以保守治療，但是保守治療往往預(yù)后不佳，進(jìn)一步移位還得手術(shù)治療[3]。采用保守治療時(shí)，由于骨折斷端剪切力大，易使骨折再移位。長期關(guān)節(jié)制動(dòng)容易造成關(guān)節(jié)功能部分喪失。目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：不論是否存在移位，Hoffa 骨折均應(yīng)早期切開解剖復(fù)位、 堅(jiān)強(qiáng)固定，修復(fù)損傷的軟組織，才能早期功能鍛煉，減輕膝關(guān)節(jié)僵直、減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，降低骨折畸形愈合的發(fā)生率[2]。本組17例為 均為Letenneur Ⅲ型，均采用前內(nèi)側(cè)或前外側(cè)切口，術(shù)中暴露良好，復(fù)位方便，并且通過延長切口能夠處理合并損傷。 Hoffa骨折采用的內(nèi)固定方式有：克氏針、螺釘、 側(cè)方支持鋼板加前后位螺釘?shù)取５且驗(yàn)榭耸厢樋拱纬隽θ?、容易出現(xiàn)松動(dòng)，除急診開放性手術(shù)外一般不主張使用。采用至少 2 枚 6.5 mm 松質(zhì)骨螺釘或空心螺釘垂直骨折面拉力固定骨折，置釘方向有前向后、后向前兩種； Jarit等[4]發(fā)現(xiàn)由后向前固定 Hoffa 骨折較前后固定有力學(xué)穩(wěn)定優(yōu)勢，但臨床處理中既要考慮固定的生物力學(xué)特點(diǎn) ，更需注重骨折的類型、骨折的位置、骨塊的大小及伴發(fā)損傷等情況，以便合理選擇固定方式。對于骨折固定方向，我們認(rèn)為對于骨折塊大或骨折無明顯移位的可選擇前后方向固定，對于骨折塊較小的骨折可選擇后前方向固定；Bel 等[5]通過大樣本的臨床資料研究發(fā)現(xiàn)應(yīng)用拉力螺釘固定股骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折可獲得良好的臨床療效。

3.2 手術(shù)相關(guān)注意事項(xiàng)

（1）對于LetenneurⅡ型骨折我們首選前外（內(nèi)）側(cè)入路，有利于骨折顯露且利于從后向前置釘；（2）對于LetenneurⅡ型骨折骨不連是影響其預(yù)后的最大問題之一，術(shù)中應(yīng)盡可能的保護(hù)附著在游離骨折塊上的軟組織是其血供的來源；（3）股骨遠(yuǎn)端冠狀面骨折通常單獨(dú)采用松質(zhì)骨拉力螺釘即可提供足夠的穩(wěn)定，但固定螺釘數(shù)量應(yīng)不少于2枚，以防止骨折塊的旋轉(zhuǎn)；（4）對于Ⅱ型骨折進(jìn)釘點(diǎn)不可能避開軟骨面，經(jīng)過軟骨面應(yīng)將釘尾埋入軟骨內(nèi)，并要求螺紋要跨過骨折線且釘尾不穿透對側(cè)軟骨面；（5）術(shù)中檢查伸膝裝置、 側(cè)副韌帶或交叉韌帶損傷情況，必要時(shí)應(yīng)一期修復(fù)，避免可能出現(xiàn)的膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)等。

3.3 對手術(shù)后患者適時(shí)進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉是膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵。而連續(xù)被動(dòng)活動(dòng)可以增加關(guān)節(jié)軟骨細(xì)胞的營養(yǎng)和代謝活動(dòng) ，加速關(guān)節(jié)軟骨和關(guān)節(jié)周圍損傷的修復(fù)，有效防止粘連 。本組病例根據(jù)骨折的情況制定了個(gè)性化的功能鍛煉計(jì)劃，在鎮(zhèn)痛的條件下于手術(shù)后 3 d 即行下肢 CPM，1周后主動(dòng)活動(dòng) ，膝關(guān)節(jié)功能均得到了較好的恢復(fù)。

總之，應(yīng)用空心螺釘固定治療股骨遠(yuǎn)端Ⅲ型骨折固定可靠，適合早期功能鍛煉，可獲得良好的關(guān)節(jié)功能，是一種較為理想的治療方法。

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