葛曦 劉勇 鄭杰 劉華 童薇 馬志宇

乳腺癌術(shù)后放療致肺放射性損傷的臨床分析

葛曦 劉勇 鄭杰 劉華 童薇 馬志宇

目的 探討患者乳腺癌術(shù)后放療致放射性肺損傷。方法 選取進(jìn)行乳腺癌術(shù)后放療患者發(fā)生放射性肺損傷61例，對其進(jìn)行臨床分析。結(jié)果 發(fā)病原因與其肺部基礎(chǔ)疾病、肺部照射體積、照射劑量、聯(lián)合化療等因素均有關(guān)聯(lián)。接受聯(lián)合化療的34例患者中有12例發(fā)生肺放射性損傷，接受單純化療的27例患者中僅有6例發(fā)生肺放射性損傷，差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 乳腺癌術(shù)后放療的老年患者隨著照射體積和劑量的增加、聯(lián)合化療和伴有肺部基礎(chǔ)疾病等因素都會增加放射性肺損傷的發(fā)生。

乳腺癌；術(shù)后放療；肺放射性損傷；臨床分析

乳腺癌患者在進(jìn)行保乳術(shù)之后，或者其他大部分的改良根治術(shù)后的患者，通常會進(jìn)行必要的乳腺癌術(shù)后放療的治療手段。放療完成后會產(chǎn)生相關(guān)的并發(fā)癥，肺的放射性損傷就是十分嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，嚴(yán)重影響患者的生命安全。因此，采取及時、正確的處理方法十分關(guān)鍵。本研究選取61例行術(shù)后放療的乳腺癌患者，對其相關(guān)因素進(jìn)行回顧性分析，希望能夠找出有效的指標(biāo)來預(yù)測放射性肺損傷的發(fā)生[1-2]?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月～2013年3月前來皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院放射門診科進(jìn)行術(shù)后放療的61例婦女乳腺癌患者，對其放療資料進(jìn)行回顧性分析?；颊吣挲g35～70歲，平均（46.4±2.6）歲；住院時間26～66d；放療后胸部CT或平片隨訪期均≥5個月；腫瘤TNM分期初期Ⅰ～Ⅲ期，癌細(xì)胞組織類型：6例為浸潤型導(dǎo)管癌，14例為單純癌，8例為侵潤型小葉癌，8例為髓樣癌，10例為大汗腺癌、15例為梭型細(xì)胞癌。

1.2 照射方法 行保乳術(shù)后進(jìn)行放療：腋窩淋巴結(jié)未清掃患者，通過6MV-X線照射胸壁、乳腺、同側(cè)腋窩以及鎖骨上淋巴結(jié)；腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)有2～3個患者，僅照射乳腺和胸壁，轉(zhuǎn)移4個或以上的患者需要照射乳腺、胸壁、鎖骨上以及腋頂淋巴結(jié)[3]。常規(guī)分割全乳腺照射劑量為：45～50Gy/4～5W的范圍，局部加量：10～20Gy/1～2W，淋巴結(jié)預(yù)防劑量為50Gy/5W。

改良根治術(shù)后行放射治療：T3或腋窩淋巴結(jié)陽性超出4個以上的，使用6MV-X線照射鎖骨上、下淋巴結(jié)區(qū)；胸壁使用6MV-X線切線照射，或電子線照射。常規(guī)分割下總劑量為45～50Gy/4～5W的范圍[4-6]。

1.3 觀察指標(biāo) 采集放射性肺炎相關(guān)因素有年齡、基礎(chǔ)肺疾病、病理類型、聯(lián)合化療、肺受照體積和劑量。放療開始，結(jié)合患者的各方面的體征情況，包括呼吸道、血常規(guī)、胸部CT的情況，對61例患者進(jìn)隨訪，以及行放射性損傷的診斷觀察。按照國立癌癥研究所的常規(guī)毒性判定標(biāo)準(zhǔn)（NCICTC）3.0放射性肺損傷的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分級評價。以3個月時間為標(biāo)準(zhǔn)，3個月內(nèi)定義為急性放射性炎；3個月后定義為慢性肺損傷；根據(jù)患者患有的肺部炎癥，如咳嗽、發(fā)熱等，以及各項體征、胸部X線片或平片檢查，在照射視野內(nèi)出現(xiàn)肺組織炎性變化的影像學(xué)征象的患者，經(jīng)檢查無明顯肺炎性改變的影像學(xué)征象，在排除肺結(jié)核、肺轉(zhuǎn)移等現(xiàn)象后即可確診為放射性肺損傷?；颊叻暖煶鲈汉?個月后進(jìn)行隨訪，選取中位隨訪時間為12個月左右。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 研究數(shù)據(jù)采用SPSS11.12統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用例數(shù)（n）表示，計數(shù)資料組間率（%）的比較采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

61例患者經(jīng)影響學(xué)檢查，乳腺癌術(shù)后化療順利，此后的每隔3個月進(jìn)行1次胸部CT或平片檢查。其中，有放射性肺損傷征象的患者22例，有臨床癥狀的患者6例，表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)熱、咳嗽等現(xiàn)象，主要在放療后的2個月內(nèi)發(fā)生，屬于基本癥狀不需特別治療，有極其嚴(yán)重的患者經(jīng)使用抗生素、激素治療后得以恢復(fù)；放療后照射野內(nèi)片狀、云絮狀陰影而邊緣清晰的患者10例；放療后6個月表現(xiàn)為肺部斑片狀以及部分條索影者18例，放療后12個月表現(xiàn)為肺部網(wǎng)狀粗大條索陰影相互聚集、邊緣清晰的患者11例。

單因素分析結(jié)果顯示，導(dǎo)致乳腺癌術(shù)后放療發(fā)生放射性肺損傷的原因，主要與照射劑量、肺受照射體積、基礎(chǔ)肺疾病、聯(lián)合化療這些因素有關(guān)，與患者的年齡、吸煙史、內(nèi)分泌、病理類型無關(guān)。存在和未存在基礎(chǔ)肺疾病的患者分別為10例、51例，肺放射性損傷發(fā)生例數(shù)分別為17例、3例；接受聯(lián)合化療的34例患者中有13例發(fā)生肺放射性損傷，接受單純化療的27例患者中僅有7例發(fā)生肺放射性損傷，比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討論

近年來，乳腺癌的發(fā)病率呈現(xiàn)上升的趨勢，已經(jīng)嚴(yán)重威脅到女性的生命健康，在我國女性癌癥并發(fā)率中居第2位[7]。在該癌變的治療手段中，放療是乳腺癌術(shù)后綜合治療的有效手段，但同時，放療的過程也會對患者的肺組織產(chǎn)生一定影響，導(dǎo)致放射性肺損傷并發(fā)癥的出現(xiàn)，其發(fā)病率通常為15%左右[8-10]。可見，積極探索出可以預(yù)測導(dǎo)致放射性肺損傷的相關(guān)因素，采取有效的預(yù)防措施來降低放射性肺損傷的發(fā)生成為臨床上關(guān)注的熱點。目前，有部分研究認(rèn)為產(chǎn)生放射性格損傷的因素有年齡、性別、肺功能、肺照射體積以及是否接受化療等因素有關(guān)。本研究61例患者治療中，有20例放射性肺損傷的發(fā)生因素與年齡、肺照射體積、照射劑量、聯(lián)合化療以及基礎(chǔ)肺疾病相關(guān)，與文獻(xiàn)報道相符[11]。本組11例60歲以上的乳腺癌術(shù)后放療患者當(dāng)中，有4例發(fā)生放射性肺炎，發(fā)病率高于60歲以下的患者(P＜0.05)，顯示了高齡會增加放射性肺炎的發(fā)病率。主要原因是高齡患者的耐性較差，抵抗力不足；或者是由于高齡患者肺部基礎(chǔ)疾病的患病率較高。本研究結(jié)果顯示，采用放療聯(lián)合化療的方式發(fā)生的放射性肺炎比單純采取放療的方式概率要高(P＜0.05)，可見，放療的劑量是引發(fā)放射性肺損傷的重要因素，該種方式除放療、化療本身會引起肺損傷以外，使用的化療藥物也會導(dǎo)致亞臨床損傷降低肺組織放射性肺損傷的耐受力。有部分化療后繼續(xù)化療，因為受照射后的肺組織在3周左右為急性滲出性炎癥的變化，這一情況下進(jìn)行化療會加重炎癥，這就是臨床上所說的回憶效應(yīng)[12]。

表1 放射性肺損傷的相關(guān)因素（n）

臨床上在對乳腺癌術(shù)后患者進(jìn)行放療前，需要全面了解患者在治療前的種種情況，包括一般情況，以及是否合并肺基礎(chǔ)疾病，聯(lián)合化療方案。嚴(yán)格制訂患者的放療計劃，其照射劑量需要合理，照射范圍、體積等合理，放療過程詳細(xì)監(jiān)控患者病情變化。對于預(yù)測可能會發(fā)生肺損傷的患者給予預(yù)防措施，降低肺損害。

綜上所述，臨床上出現(xiàn)放射性肺損傷時，需要醫(yī)護(hù)人員樹立正確的認(rèn)識，患者一旦確診則需要及時治療，通過早發(fā)現(xiàn)、早治療的措施有效控制放射性肺損傷，將其危害控制在最小范圍內(nèi)。

[1] Rancati T,Ceresoli GL,Gagliardi G,et al.Factors predicting radiation pneumonitis in lung cancer patients:a retrospective study[J].Radiother Oncol,2003,12(3):189-190.

[2] 葛琴.放射性肺損傷的研究進(jìn)展[J].腫瘤基礎(chǔ)與臨床,2014,27(1): 82-85.

[3] 王順,張大水,劉沙,等.乳腺癌術(shù)后放療引起放射性肺損傷的臨床分析[J].實用腫瘤學(xué)雜志,2010,24(4):332-336.

[4] Cheng B,Saw,Juan Carlos,et al.Therapeutic radiation physics primer[J]. Hematology/oncology clinics of North America,2006,20(1):25-43.

[5] 宋永浩,夏炎春,周誠忠,等.乳腺癌術(shù)后放療致肺放射性損傷的臨床分析[J].臨床肺科雜志,2012,17(5):894-896.

[6] 廖辰,王忠明.放射性肺損傷預(yù)測因子的研究進(jìn)展[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(19):6008-6010.

[7] 劉蕾,李席如,馬林,等.64例乳腺癌保留乳房手術(shù)聯(lián)合術(shù)中放射治療的近期療效觀察[J].中華乳腺病雜志(電子版),2010,4(6):683-691.

[8] Heng,Li,Andrew K,Lee,et al.Characterization of dose impact on IMRT and VMAT from couch attenuation for two Varian couches[J]. Journal of applied clinical medical physics/American College of Medical Physics,2011,12(3):3471.

[9] Dayananda Shamurailatpam,Sharma,Prabhakar M,Dongre,Vaibav,et

al.Physical and dosimetric characteristic of high-definition multileaf collimator (HDMLC) for SRS and IMRT[J].Journal of applied clinical medical physics/American College of Medical Physics,2011,12(3):3475. [10] 李革.放射性肺炎26例臨床觀察與體會[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2009, 47(14):113,127.

[11] 俞靜,吳國華.放射性肺損傷早期預(yù)測指標(biāo)的研究進(jìn)展[J].實用診斷與治療雜志,2007,21(12):926-928.

[12] 黃軍榮,陳星強(qiáng),張玉蘭,等.乳腺癌術(shù)后放療放射性肺損傷的CT診斷[J].河北醫(yī)學(xué),2008,14(5):539-541.

Objective To study the patients with breast cancer postoperative radiotherapy of radioactive lung injury. Methods 61 patients with breast cancer of postoperative radiotherapy were selected, happened the radioactive lung injury, the clinical data were analyzed. Results The basis of the reason of disease of patients with lung disease, pulmonary irradiation volume, irradiation dose, factors are associated with combination chemotherapy. Receiving combination chemotherapy in 34 patients, 12 cases of lung radiation injury, accepted 27 patients with chemotherapy alone, only 6 cases of lung radiation injury (P＜0.05).Conclusion Elderly patients with breast cancer postoperative radiotherapy with the increase of volume and dose irradiation, chemotherapy and with basic diseases such as lung factors will increase the occurrence of radioactive lung injury.

Breast cancer; Postoperative radiotherapy; Radioactive lung injury; Clinical analysis

10.3969/j.issn.1009-4393.2015.9.014

安徽 234011 皖北煤電集團(tuán)總醫(yī)院放療科（葛曦 劉勇 鄭杰 劉華 童薇 馬志宇）