劉玉芳，周 青，徐郁文

（海寧康華醫(yī)院，浙江海寧 314400）

肩關(guān)節(jié)半脫位又稱肱盂關(guān)節(jié)半脫位，是指肱盂關(guān)節(jié)機械連續(xù)性改變，肩關(guān)節(jié)肱骨頭從關(guān)節(jié)盂下滑，導致肩峰與肱骨頭之間出現(xiàn)可以觸及的間隙。其臨床表現(xiàn)為肩胛帶下降、肩關(guān)節(jié)腔向下傾斜、肩胛骨下角位置較健側(cè)低，患者呈翼狀肩。肩關(guān)節(jié)半脫位是腦卒中患者中最常見的并發(fā)癥之一，多見于腦卒中后弛緩期及痙攣早期BronnstromⅠ～Ⅱ期肌張力遲緩階段，多數(shù)發(fā)生在病后1個月內(nèi)，可造成患者肩部及上肢疼痛、功能受限，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。國內(nèi)報道的發(fā)病率為60%～70%［1］。肩關(guān)節(jié)半脫位絕大部分不能自行復位，為了探討更有效的治療和糾正肩關(guān)節(jié)半脫位的方法，本院康復中心在給患者進行康復訓練的同時，在患者進行坐、站、行走訓練時加用充氣式護肩以有效固定肩關(guān)節(jié)，促進肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2013年1月至12月來院進行康復治療的腦卒中偏癱肩關(guān)節(jié)半脫位患者60例，均符合《中國腦血管病防治指南》診斷標準［2］，測量坐位患肩肩峰至肱骨頭間距（AHI）［3］評定肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生情況，患者患側(cè)AHI數(shù)值大于健側(cè)，臨床表現(xiàn)符合中國康復醫(yī)學診療規(guī)范中肩關(guān)節(jié)半脫位的診斷標準［4］。按隨機數(shù)字表將60例患者分為觀察組和對照組各30 例。觀察組男13 例、女17例；年齡50～68歲，平均年齡（59±9）歲；病程15～45d，平均病程（30±15）d；左側(cè)癱瘓11例，右側(cè)癱瘓19例。對照組男14例、女16例；年齡53～67歲，平均年齡（60±7）歲；病程20～44d，平均病程（32±12）d；左側(cè)癱瘓13例，右側(cè)癱瘓17例。兩組患者在性別、年齡、病程、發(fā)病部位等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組患者在控制血壓、血糖等常規(guī)內(nèi)科治療的基礎上，由康復治療師對其進行肌電生物反饋及Bobath、Brunnstrom、Rood 等有關(guān)神經(jīng)生理和神經(jīng)發(fā)育療法的治療［5－6］，同時進行康復訓練，療程2個月。

1.2.1 對照組 良肢位的擺放：臥位時患肩下部墊一軟枕，保持肩胛骨前突，患側(cè)上肢前伸，肘關(guān)節(jié)伸展，手心向上；坐位時患側(cè)上臂和手放在軟枕或平臺上，防止重力牽拉和上肢下垂。肩關(guān)節(jié)被動活動：早期患側(cè)不能完成主動運動時，協(xié)助進行上肢被動運動，如雙手呈Bobath 式握手（雙手手指交叉，患手指置于健手指之上）進行推滾筒、推磨砂板等訓練，在無痛范圍內(nèi)進行，5～10個／組，每天2～3組，逐漸遞增。刺激肩周圍肌肉張力和誘發(fā)運動：用Rood 手法對肩關(guān)節(jié)關(guān)鍵肌進行刺激，活動肩關(guān)節(jié)的肩胛帶，對肩關(guān)節(jié)進行擠壓，患側(cè)上肢的負重訓練。肩關(guān)節(jié)主動運動：做聳肩運動，每日3次，每次50下；做肩關(guān)節(jié)的負重運動，取坐位，患側(cè)上肢肘關(guān)節(jié)伸展，腕關(guān)節(jié)屈曲，放于坐位臀位水平略外側(cè)，身體重心壓向患側(cè)上肢，利用患者體質(zhì)量使患側(cè)受壓，每日2次，每次30min。

1.2.2 觀察組 患者康復訓練內(nèi)容及方法同對照組，在行康復訓練時佩戴充氣式護肩。根據(jù)患者的體型選取合適型號的護肩，先固定患側(cè)的上臂，再將患側(cè)上肢向肩部擠壓使肩關(guān)節(jié)復位，利用尼龍粘扣連接前后胸帶并調(diào)節(jié)合適的松緊度，然后將氣囊充氣后置于患側(cè)腋下，并用護肩上的固定環(huán)將其固定。在患者處于坐位、站立、行走時穿戴護肩，臥位休息時將其取下，穿戴時觀察患者患側(cè)上肢血液循環(huán)情況。

1.3 評價標準 治療前和治療2個月時均由同1名醫(yī)生對患者的肩關(guān)節(jié)半脫位程度、上肢運動功能進行評價。肩關(guān)節(jié)半脫位恢復程度評定［7］：肩關(guān)節(jié)復位，功能活動正常，兩側(cè)肩關(guān)節(jié)AHI值相等，指檢肩峰與肱骨頭間距＜1／2橫指為痊愈；肩關(guān)節(jié)半脫位改善，功能活動未達正常，肩峰與肱骨頭間距≥1／2橫指為有效；肩關(guān)節(jié)肌肉松弛，肩關(guān)節(jié)脫位情況無改善或加重，功能活動受限為無效。治療前、后雙側(cè)肩關(guān)節(jié)行X 線拍片，測量X 線片肩峰至肱骨頭的距離。上肢運動功能采用Fugl－Meyer簡易運動功能評分法（FMA）評定，總分0～66分，分數(shù)越高代表運動能力越強。患者的日常生活能力采用Barthel指數(shù)評分法進行評測，滿分100分，＞60 分基本完成，41～60 分需要幫助，20～40分需較多幫助，＜20分完全需要幫助。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料用x2檢驗，P＜0.05認為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

康復訓練2個月，兩組患者的肩關(guān)節(jié)半脫位恢復情況見表1；兩組患者治療前后患側(cè)上肢FMA評分和Barthel指數(shù)評分比較見表2。）

表1 兩組患者治療后肩關(guān)節(jié)半脫位恢復程度

表2 兩組患者治療前后FMA評分和Barthel指數(shù)評分

3 討 論

3.1 肩關(guān)節(jié)半脫位的影響因素分析 肩關(guān)節(jié)半脫位是導致肩痛、肩關(guān)節(jié)活動受限、肩手綜合征等一系列相關(guān)并發(fā)癥的重要因素，也是制約偏癱患者上肢功能恢復的主要原因之一［5］。研究發(fā)現(xiàn)，偏癱所致的肩關(guān)節(jié)半脫位的發(fā)生與性別、年齡、病程無關(guān)，而與患者肌力下降、患側(cè)上肢重力影響、肌肉功能失衡、不當?shù)淖o理有關(guān)［6］。此外，國外還有學者報道［8］，腦卒中后肩關(guān)節(jié)半脫位還可能與交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良、肩袖肌損傷、臂叢神經(jīng)及其他周圍神經(jīng)功能障礙等因素有關(guān)。

3.2 肩關(guān)節(jié)半脫位康復訓練中應用充氣式護肩提升康復治療效果 腦卒中發(fā)病早期處于癱瘓期，患側(cè)的肌肉收縮和主動運動能力消失，無法對生活進行自理，良好的控制肩部能夠降低患肢在功能恢復中存在的代償運動以及異常運動模式，這些都是至關(guān)重要的［9－10］。目前多數(shù)研究者認為，肩吊帶固定患肩能減輕患肢本身重量所造成的牽拉，對肩關(guān)節(jié)有較好的保護作用，一旦發(fā)現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)半脫位，應盡早使用肩吊帶。故在給患者行康復訓練的同時佩戴充氣式護肩，可使松弛的肩關(guān)節(jié)輕度外展且相對固定，使肱骨頭不易向側(cè)方和下方移位，加強了肩袖的穩(wěn)定性［6］，從而保護肩關(guān)節(jié)，使肩關(guān)節(jié)恢復正常的解剖位置或減輕半脫位的程度，促進肩關(guān)節(jié)半脫位的恢復。本研究顯示，治療后兩組患者肩關(guān)節(jié)復位有效率、FMA評分和Barthel指數(shù)評分均明顯高于治療前，但觀察組患者恢復明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。提示康復訓練對肩關(guān)節(jié)半脫位有一定的療效，結(jié)合佩戴充氣式護肩更能提高康復訓練的療效，提高患者的日常生活能力。并且該護肩使用簡便，無痛苦，無不良反應，是治療肩關(guān)節(jié)半脫位較為理想的輔助治療方法。

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