黃蘇琴，宣建大，陳麗珍

（浦江縣中醫(yī)院，浙江浦江 322200）

腦卒中中醫(yī)稱中風，是腦血管疾病的一種，是急性腦循環(huán)障礙導致局限性或彌漫性腦功能缺損的臨床事件，具有較高的致殘率。研究表明腦卒中70%～80%患者可以致殘，其中10%患者為重殘［1］。肌張力增高是腦卒中常見的并發(fā)癥，很大程度上影響肢體功能的恢復。中醫(yī)認為腦卒中肌張力增高的病機責之于肝腎陰虛，筋脈失濡，陰陽失調。根據(jù)現(xiàn)代康復學原理及偏癱的恢復發(fā)展規(guī)律，在痙攣性癱瘓的治療中，應以協(xié)調肌群間肌張力的平衡為重點，即注重強化下肢屈肌運動，拮抗下肢伸肌運動，協(xié)調和平衡主動肌與拮抗肌之肌張力，促進共同運動向分離運動轉化，抑制及控制痙攣，建立正常運動模式［2］。筆者采用隨機分組對照的方法，對本院ICU 與康復科住院腦卒中下肢肌張力增高的76例患者采用中藥膏外用配合穴位按摩的康復方法，有效降低恢復期腦卒中患者下肢肌張力，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標準：經(jīng)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）［3］評估，腦卒中下肢肌張力增高，意識清楚，病情穩(wěn)定，發(fā)病3個月內的患者；診斷標準參照第四次全國腦血管病學術會議修訂的各類腦血管疾病診斷要點［3］，有明確神經(jīng)系統(tǒng)定位體征，神經(jīng)功能缺損評分4～18分，首次發(fā)病。排除嚴重的顱（腦）外傷；中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤（惡性或良性）或感染；帕金森綜合征；合并有心血管、肝腎和造血系統(tǒng)嚴重原發(fā)性疾病的患者；對中藥膏過敏者。2012年2月至2014年2月，符合納入標準的患者76例，按照隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組各38例。觀察組：男22例，女16例；年齡38～80歲，平均（64±10.7）歲；出血性腦卒中17例，缺血性腦卒中21例；文化程度：小學6例，初中及高中24例，大專及以上8 例。對照組：男21 例，女17例；年齡39～78歲，平均（62±11.2）歲；出血性腦卒中15例，缺血性腦卒中23例；文化程度：小學4例，初中及高中28例，大專及以上6例。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采用常規(guī)康復運動療法，按摩＋理療。常規(guī)康復運動療法由護士協(xié)助患者，先被動運動后主動運動逐漸進行。理療每天1次、每次20～30min，同時教會家屬選穴（承山、委中、承扶、曲泉、血海、陰陵泉、三陰交、太溪、懸鐘、丘墟、解溪、太沖、足三里、涌泉等穴）及按摩方法，每天早晚各1次，出院后由家屬繼續(xù)為患者進行穴位按摩，醫(yī)務人員電話或上門隨訪每周1 次。10d為1療程，1月后評價療效。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎上加中藥膏配合穴位按摩。中藥膏由姜黃、肉豆蔻、甘松、陽起石、甘草、麝香、堿花、藏茴香、藏菖蒲、干姜、花椒、山奈碾末與凡士林或油脂熬制而成，擦涂于患肢出現(xiàn)肌張力增高的肌肉肌腹部位，按摩15 min＋理療，每天2次。選取下肢屈肌側（即拮抗肌群）的有效穴位（同對照組）為主，用拇指或中指指腹各穴按摩2～3 min，穴位按摩時，以有溫熱感為度，各穴之間按摩間隔5～10s，每天早晚各1次。同時教會家屬選穴及按摩方法，出院后由家屬繼續(xù)為患者進行穴位按摩，醫(yī)務人員電話或上門隨訪每周1次。10d為1療程，1月后評價療效。

1.3 療效評價

1.3.1 評價工具 采用NIHSS評估患者的神經(jīng)功能缺損程度，NIHSS用于評估有反應的卒中患者，包括意識水平、凝視、視野、面癱、上肢運動、下肢運動、肢體共濟失調、感覺、語言、構音障礙、忽視11項，總分45 分，0～15 分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，31～45分為重度缺損。采用肢體運動功能評分（Fugl－Meyer）［2］評估患者的下肢運動功能，總分34分，分數(shù)越高表示運動障礙越輕。采用改良的Ashworth 量表（Modified Ashworth Scale，MAS）［4］評定患者的肌張力，該表將肌張力分為0～Ⅳ級，使痙攣評定由定性轉為定量。0：無肌張力增高；Ⅰ：肌張力輕度增加，受累部分被動屈伸時在ROM 之末呈現(xiàn)最小的阻力或出現(xiàn)突然卡住和放松；Ⅰ＋：肌張力輕度增加，在ROM 前50%范圍內出現(xiàn)突然卡住，然后在ROM后50%均呈現(xiàn)最小阻力；Ⅱ：肌張力較明顯增加，通過ROM 的大部分時，即張力明顯增加，但受累部分仍能容易地移動；Ⅲ：肌張力嚴重增高，被動運動困難；Ⅳ：強直，受累部分被動屈伸時呈強直狀態(tài)而不能動。

1.3.2 評價方法 患者入院意識清楚、病情穩(wěn)定1周后及干預后1月按量表進行評定。治療前后由同一醫(yī)務人員測評或上門訪問測評。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 11.5軟件包進行分析。等級資料比較用檢驗，計量資料比較用t檢驗。

2 結 果

2.1 兩組患者干預前后NIHSS 評分比較 見表1。

表1 兩組患者干預前后NIHSS評分比較 分

表1 兩組患者干預前后NIHSS評分比較 分

組 別 例數(shù) NIHSS評分干預前 干預后 t值 P值觀察組 38 32.95±3.13 26.25±3.05 9.45 ＜0.01對照組 38 32.08±3.07 30.89±2.77 2.67 ＜0.01 t值 0.38 6.94 P 值 ＞0.05 ＜0.01

2.2 兩組患者干預前后Fugl－Meyer評分比較 見表2。

表2 兩組患者干預前后Fugl－Meyer評分比較 ）分

表2 兩組患者干預前后Fugl－Meyer評分比較 ）分

組 別 例數(shù) Fugl－Meyer評分干預前 干預后 t值 P值觀察組 38 18±13.96 31±4.36 5.48 ＜0.01對照組 38 20±14.16 25±3.95 2.10 ＜0.05 t值 0.62 6.29 P 值 ＞0.05 ＜0.01

2.3 兩組患者干預前后下肢肌張力分級情況 見表3。

表3 兩組患者干預前后下肢肌張力分級情況 例

3 討 論

3.1 中藥膏外用緩解腦卒中下肢肌張力增高的作用機制 巢元方的諸病源候論中“卒中候”詳述了腦卒中的發(fā)病原因，“半身不遂者，脾胃氣弱，血氣偏虛，為風邪所乘故也”［5］。中藥膏中的姜黃有破血行氣、通經(jīng)止痛的作用；肉豆蔻與花椒配伍增強其暖胃濕脾、溫中行氣、止痛、散寒除濕、降低血壓的作用；甘松有理氣止痛、醒脾健胃的功效；陽起石能增加血中礦物質，有溫腎壯陽的功效；甘草有補脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、調和諸藥的作用；麝香有開竅、辟穢、通絡、散瘀之功效；堿花有止腐、生肌、消食作用；藏茴香有理氣開胃、散寒止痛的作用；藏菖蒲有開竅、豁痰、寧神、化濕和胃、理氣活血、散風去濕的功效；干姜有溫中散寒、回陽通脈、抗低氧、抗血栓及抗血小板聚集、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗炎作用；山奈有溫中化濕，行氣止痛作用。諸藥同用能疏導經(jīng)絡，調和氣血，平衡陰陽，調理臟腑，活血祛瘀，理筋整身。將中藥膏直接外敷于肌肉部位，使藥物高度集中在局部靶組織發(fā)揮作用，同時達到最大程度吸收。

3.2 穴位按摩緩解腦卒中下肢肌張力增高的作用機制 中醫(yī)學認為腦卒中所引起的痙攣狀態(tài)是由于陰陽脈氣失調而出現(xiàn)肢體陰、陽側或拘急或弛緩的不平衡。穴位按摩中足三里穴具有生化全身氣血，提高人體免疫力的功能［6］，即具有健脾和胃、扶正培元的作用；涌泉穴可恢復元氣，健身長壽，還能加速血液循環(huán)，降低血壓；太溪穴補腎陰；陰陵泉穴是“八會穴”中的“筋會”，有健脾利濕作用；按摩三陰交穴可以調動全身經(jīng)氣，使之氣血充足流暢［7］；太沖穴具有疏肝理氣、平肝降逆作用；懸鐘穴和丘墟穴有通經(jīng)活絡、疏筋止痛、清肝明目的作用；承山穴有舒筋解痙、調理腸腑的作用，不僅可以改善小腿抽筋、足部腫痛、腳趾疼痛、下肢麻痹酸痛、半身不遂等癥狀，還可以促進血液循環(huán)，改善小腿浮腫；委中穴與承扶穴并用有舒筋活絡、消腫止痛的作用，并且能促進下肢血液循環(huán)；曲泉穴有疏肝理氣、調經(jīng)止帶的作用；血海穴有健脾化濕、調經(jīng)統(tǒng)血的作用；解溪穴有舒筋活絡、清胃化痰的作用［8］。諸穴并用可疏通經(jīng)絡，而經(jīng)絡將人體串聯(lián)為一個有機的整體，并將氣血傳送到全身各處，使臟腑組織獲取營養(yǎng)，筋骨得以濡養(yǎng)，關節(jié)得以通利［9］。

3.3 中藥膏外用配合穴位按摩對改善腦卒中下肢肌張力效果好 有學者認為［5］，中風為病必是由于人體正氣自虛。其正氣之虛，本源于脾胃不足，偏重于正虛致中風發(fā)病的觀點。中藥膏外用配合穴位按摩能起到暖胃化痰、健脾利濕、解痙止痛、活血化瘀作用，可改變患者血液的濃、黏、凝、聚狀態(tài)，在腦卒中急性期能明顯改善缺血性腦血管病患者的血液流變學和血流動力學異常，改善微循環(huán)，促進出血性腦血管病患者血腫的吸收；在恢復期和后遺癥期能促進側支循環(huán)的建立，加速神經(jīng)功能恢復，有益于患者神經(jīng)功能的改善和生活質量的提高［5］，以利肢體功能恢復。本文資料顯示，中藥膏外用配合穴位按摩，患者的神經(jīng)功能、下肢運動功能、下肢肌張力明顯改善。

3.4 中藥膏外用配合穴位按摩時的注意事項 中藥膏外用后，如出現(xiàn)局部變態(tài)反應立即停用；有皮膚破損或感染情況忌按摩。按摩時患者體位得當，以按摩部位舒適放松為標準；患者大怒、大喜、大恐、大悲等情緒激動的情況下切勿立即按摩，飽食1h內不得按摩；按摩前操作者應洗凈雙手，并保持雙手溫暖，選穴正確，按摩時宜輕、緩、穩(wěn)。按摩總時間不超過15 min，同一部位按摩不超過5min；按摩后嚴禁用冷水洗或用冷毛巾擦按摩部位。

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