錢小玫，徐雪珍，陳建萍，顧躍英，楊麗黎

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

拼藥指一瓶藥幾名患者一起分用，對用藥劑量少于封裝劑量的患者非常合適，既減少浪費又減輕患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。拼藥現(xiàn)象在不少醫(yī)院都存在，尤其在一些貴重藥上［1－2］，患者希望拼藥，甚至網(wǎng)絡(luò)發(fā)帖求拼藥［3］。但是，有關(guān)醫(yī)療技術(shù)規(guī)范或藥品管理規(guī)定，都沒有拼藥相關(guān)的要求和限定。拼藥面臨著如何操作、怎么管理等問題。很多醫(yī)院因無據(jù)可依，只好選擇把沒用完的藥廢棄。肌痙攣是神經(jīng)內(nèi)科常見病，A 型肉毒毒素（botulinum toxin type A，BTX－A）局部注射后可緩解肌肉痙攣，總有效率98.9%，且副作用少、輕微、可逆，加之操作簡便、易行，已作為目前非手術(shù)治療肌痙攣類疾病的首選療法［4－7］。目前BTX－A 的劑量均為100U／安瓿，而多數(shù)患者每次用藥僅需封裝劑量的1／3或1／2，無菌操作原則要求化藥后4h內(nèi)用完，有學(xué)者建議BTX－A 在化藥后2h 內(nèi)使用［7－8］，如不拼藥，多余藥液只能丟棄。此外，BTX－A 治療患者需3～6月來醫(yī)院重復(fù)注射才能保證療效［4，6］，該藥至今尚未進(jìn)入醫(yī)保報銷目錄，患者花費較大，有拼藥需求?？紤]患者需求及用藥安全，本院門診于2009年10月開始為患者實施拼藥的系列措施，在保證安全的前提下為患者的拼藥提供便利，形成標(biāo)準(zhǔn)化的安全拼藥管理流程，現(xiàn)報告如下。

1 方 法

1.1 設(shè)置BTX－A 治療?？崎T診醫(yī)療團隊 在神經(jīng)內(nèi)科開設(shè)BTX－A 治療專科門診，每周門診半天。團隊人員包括神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生3～4名，專職醫(yī)生助手1名，該門診區(qū)域3名護(hù)士也參與其中并接受BTX－A 相關(guān)用藥知識培訓(xùn)。

1.2 預(yù)約患者集中診治 將BTX－A 治療?？崎T診納入醫(yī)院門診預(yù)約系統(tǒng)，預(yù)約不限號，集中診治肌痙攣患者，使患者可以相互拼藥。對確診后需BTX－A 治療的患者，由相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)生向患者講解BTX－A 治療療效、可能出現(xiàn)的副作用等，簽署B(yǎng)TX－A 治療知情同意書。告知患者可以選擇就診當(dāng)天注射（但如無人拼藥，需一人承擔(dān)整瓶藥費），也可預(yù)約BTX－A 門診時間和其他患者拼藥注射。護(hù)士給患者宣教單，宣教拼藥注射預(yù)約方法及流程。

1.3 拼藥安全措施 科室不備BTX－A 針劑，由藥房冰箱保存，就診當(dāng)日護(hù)士憑醫(yī)生處方少量分批取藥，取藥后專人管理。室溫靜置10 min后配制藥液，配制藥液時避免反復(fù)抽吸、震蕩及泡沫形成，吸藥針頭和注射針頭分開，以保證注射針銳利，從護(hù)士配制藥液到醫(yī)生為患者注射的時間不超過30min。注射室上鎖，護(hù)士和醫(yī)生助手配制藥液前、后雙人核對。醫(yī)生注射前再次核對藥物劑量及拼藥患者人數(shù)、姓名、注射部位等。注射結(jié)束護(hù)士和醫(yī)生助手核對空安瓿數(shù)量是否正確，空安瓿一起丟棄專用的垃圾袋，如患者未拼藥而有多余藥液，也由護(hù)士和醫(yī)生助手雙人核對后廢棄，確保安全。

1.4 拼藥流程 患者根據(jù)護(hù)士提供的宣教單信息，提前通過公眾預(yù)約平臺預(yù)約，預(yù)約成功后按系統(tǒng)短信提示的時間、地點來醫(yī)院［9］，并按提示直接看候診區(qū)叫號屏候診，無需過早來醫(yī)院，無需自行掛號，預(yù)約后護(hù)士通過虛擬掛號安排患者先就診，掛號費在患者就診后同注射費或藥費一同支付［10］；醫(yī)生按預(yù)約掛號順序每次呼叫3～4 名患者，根據(jù)患者病情、部位等確定是否注射及注射劑量，根據(jù)用藥劑量醫(yī)生為患者實施拼藥，如3人均為1／3劑量就3人拼藥，如1／2劑量就2人拼藥，一般2～3名患者組團成一個拼藥組。醫(yī)生助手協(xié)助醫(yī)生提前為每例患者開好注射費用，縮短醫(yī)生開單時間，醫(yī)生在事先開好的注射費用引導(dǎo)單上為每例拼藥患者注明組號、注射劑量，并開具共同的拼藥處方后將注射引導(dǎo)單交給患者［11］，組號相同的該組患者一起前往收費處付費，各自分擔(dān)藥物費用?；颊邿o需自行取藥，只需將付過費的拼藥處方和注射引導(dǎo)單交給護(hù)士，等候醫(yī)生注射即可。護(hù)士為醫(yī)生注射做好房間及物品準(zhǔn)備，收取患者已付費藥物處方和注射單（醫(yī)生已注明組號及注射劑量）并核對患者，安排這些患者在專屬候診室等候。護(hù)士憑處方去藥房取藥，專人管理藥物及配制藥液，和醫(yī)生助手雙核對后一起根據(jù)注射單上醫(yī)生注明的劑量為每組拼藥患者配制藥液，貼上劑量標(biāo)簽（如1／3劑量或1／2劑量），雙人核對后放入無菌注射盤。2～3 名執(zhí)行BTX－A注射的醫(yī)生按組號順序呼叫拼藥患者，核對后為患者注射，注射后患者返回專屬候診室觀察休息30min，無明顯不良反應(yīng)后離院。

1.5 拼藥注射宣教 患者集中在專屬候診室等候時，門診護(hù)士進(jìn)行針對性的集體教育，如給未預(yù)約就診的患者1份預(yù)約注射宣教單，講解BTXA 預(yù)約注射的方法、流程、門診時間及對患者的好處；告知初次拼藥注射的患者具體流程；交代已注射的患者注射后可能出現(xiàn)的反應(yīng)及復(fù)診時機等。

2 結(jié) 果

2.1 2010～2014年（1～6月）BTX－A 治療門診患者人次及拼藥情況 見表1。

表1 2010～2014年（1～6月）BTX－A治療門診患者人次及拼藥情況

2.2 門診實施標(biāo)準(zhǔn)化安全拼藥流程前后患者就診時間及醫(yī)生年加班時間比較 將BTX－A 拼藥標(biāo)準(zhǔn)化流程實施前（2008年10月～2009年9月）和實施后（2009年10月～2010年9月）在患者平均就診時間（患者到醫(yī)院至離院的總時間）及醫(yī)生年加班時間（從5∶00PM 開始到結(jié)束的時間，統(tǒng)計一年的總時數(shù)）進(jìn)行對照，見表2。

表2 門診實施標(biāo)準(zhǔn)化安全拼藥流程前后對照

2.3 一年內(nèi)BTX－A 注射患者用藥情況 目前市場上100U 的BTX－A 國產(chǎn)衡力為760元／支，進(jìn)口保妥適為1 862元／支。統(tǒng)計2013年7月1日至2014年6月31日IT 中心及藥房近一年數(shù)據(jù)，有3 504人次在神經(jīng)內(nèi)科門診實施了BTX－A 注射，按患者平均4月注射1次，每年注射3次計算，國產(chǎn)藥年人均節(jié)約藥費為750～1 500元，進(jìn)口藥節(jié)約藥費為1 800～3 600 元，一年拼藥為患者節(jié)約金額共106.8萬元，見表3。

表3 一年內(nèi)BTX－A注射患者用藥情況（n＝3 504）

2.4 患者滿意度 通過對BTX－A 注射患者的 訪談及滿意度調(diào)查，患者對拼藥注射及拼藥流程的滿意度達(dá)95%。

3 體 會

3.1 標(biāo)準(zhǔn)化安全拼藥流程管理創(chuàng)造了良好的職業(yè)環(huán)境 由表1可見，本院的標(biāo)準(zhǔn)化安全拼藥流程實施后，患者逐年增加，拼藥率保持95%左右。這是因為除了療效確切外，還因拼藥為患者節(jié)約了藥物費用（見表3），且患者無需排隊掛號，極大地方便了患者，患者非常滿意而形成良好的口碑，許多患者慕名而來，甚至是復(fù)診患者帶著初診患者來，患者逐年增加；而預(yù)約患者集中注射的方法提供了充足的拼藥源，保證了較高的拼藥率?；颊咴黾?，而醫(yī)生年加班時間卻大幅減少，患者平均就診時間也減少將近一半（見表2），是因為實施標(biāo)準(zhǔn)化安全拼藥流程后，患者均提前預(yù)約（少數(shù)初診患者不知道除外），預(yù)約成功后按系統(tǒng)短信提示的時間、地點來醫(yī)院，并按提示直接看候診區(qū)叫號屏候診，患者無需像以往那樣過早來醫(yī)院自行排隊掛號；護(hù)士通過預(yù)約名單提早為患者實施“虛擬掛號”，患者可以先就診后付費，縮減了患者排隊掛號等過程，縮短了患者在醫(yī)院的逗留時間；另一方面，護(hù)士、醫(yī)生助手提前為醫(yī)生做好注射準(zhǔn)備（如開好注射引導(dǎo)單及注射費用）、藥物配制及系列安全措施（如核對、宣教等）提高了醫(yī)生的工作效率，醫(yī)生無需像以往那樣既要為患者評估拼藥、又要開具注射引導(dǎo)單及注射費用，注射時還要等候患者取藥后自行配制藥液、核對拼藥患者等，加上患者反復(fù)的咨詢（之前無專屬候診室，無法集中宣教），醫(yī)生的非治療時間增加，影響工作效率，因此經(jīng)常會拖班，而現(xiàn)在醫(yī)生除了注射，這些繁雜的操作前后事宜均由護(hù)士完成，不僅減輕醫(yī)生的工作壓力，還促使整個流程銜接緊密，加快整個流程的速度，促進(jìn)了醫(yī)護(hù)間和諧合作，使醫(yī)生加班時數(shù)大為減少。專人管理、雙人核對及流程銜接的緊密，保證了BTX－A 的用藥安全，使之符合毒性藥品管理相關(guān)規(guī)定及醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范；患者注射前后在專設(shè)的候診室等候、休息，利于這類患者的集體教育，保證患者安全［12－13］。標(biāo)準(zhǔn)化安全拼藥流程管理并未增加總的人力資源，只是原來護(hù)士站配備的護(hù)士一起參與了拼藥流程，組成多元專業(yè)技能小組，增加護(hù)士工作卷入度，提高了安全性，利于患者、利于醫(yī)生診療，提高同伴凝聚力，融洽了醫(yī)生、護(hù)士、患者三者間關(guān)系，創(chuàng)造了健康的護(hù)理工作環(huán)境［14］。

3.2 實施標(biāo)準(zhǔn)化安全拼藥流程管理的可行性 標(biāo)準(zhǔn)化安全拼藥流程管理簡單易行，無需花費醫(yī)院額外成本，符合醫(yī)療技術(shù)規(guī)范及藥品管理規(guī)定相關(guān)原則，既可以達(dá)到為患者治療的目的，又節(jié)約費用，還避免資源浪費，與醫(yī)院“以患者為中心”的服務(wù)宗旨一致，因此在某些藥物注射劑量小、需重復(fù)治療、又缺少小劑型包裝的情況下值得考慮。

（致謝：感謝浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬邵逸夫醫(yī)院科研循證委員會吳巧玉碩士對本文的幫助和指導(dǎo)。）

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