全英玲，葉志弘，徐群利

（浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院，浙江杭州 310016）

目前腦血管病已成為我國人口的第一位致殘和死亡原因［1］，積極的二級預防能夠有效減少腦卒中再發(fā)［2］，多種方法可以改善患者二級預防的依從性，其中健康教育是最重要的方法之一［3－4］。然而研究顯示［5－6］，住院患者健康教育存在較多問題，健康教育流于形式。每日目標（daily goals）作為一種工具在國外應用非常廣泛，主要用于重癥監(jiān)護室患者中，其以表格或清單的形式列出了患者每天預期達到的治療目標［7－8］。本研究將每日目標引入腦卒中患者的健康教育中，建立每日目標化健康教育模式，觀察其在住院腦卒中患者中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 入組標準：符合1995年第四屆全國腦血管病會議制定的診斷標準［9］，并經頭顱CT 或MRI確診的缺血性腦卒中患者，NIHSS 評分≤20分；排除言語障礙、意識障礙無法正常溝通的患者，調查過程中不能很好配合的患者，由腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲病而引起的腦栓塞患者。本研究選取2014年1月至6月入院的符合入組標準的腦卒中患者，共139例，剔除3例在住院期間出現(xiàn)病情加重、意識程度下降不能配合調查的患者和3例未完成宣教內容中途轉院治療的患者，最終實際納入本研究患者133 例。根據(jù)時間順序，將2014年1月1日至3月31日入院的66例患者設為 對 照 組，2014年4月1 日 至6月30 日 入 院 的67例患者設為觀察組。對照組男30例、女36例；年齡33～76歲，平均（56.62±6.21）歲；文化程度：文盲及小學19 例，初高中32 例，大學及以上15例；職業(yè)：農民15例，工人17例，職員34例；居住地：城市36例，城鎮(zhèn)11例，農村19例；人均月收入：＜1 000 元5 例，1 000～3 000 元30 例，＞3 000～5 000元26例，＞5 000元5例；費用支付方式：醫(yī)保50 例，自費16 例；NIHSS 評分：≤5分15例，6～10 分20 例，11～15 分15 例，16～20分16例。觀察組男32例、女35例；年齡40～78歲，平均（55.68±5.81）歲；文化程度：文盲及小學20例，初高中36例，大學及以上11例；職業(yè)：農民17例，工人15例，職員35例；居住地：城市39 例，城鎮(zhèn)10 例，農村18 例；人均月收入：＜1 000元12例，1 000～3 000元25例，＞3 000～5 000元18例，＞5 000 元12 例；費用支 付方 式：醫(yī)保55例，自費12例；NIHSS評分：≤5分10例，6～10分25例，11～15分20例，16～20分12例。兩組患者在性別、年齡、文化程度、職業(yè)、居住地、收入、費用支付方式、病情嚴重程度等方面比較差異均無統(tǒng)計學意義。

1.2 健康教育方法

1.2.1 觀察組 實施每日目標化健康教育。根據(jù)疾病的過程及患者的接受程度，將卒中宣教內容制作成每日宣教計劃表（見表1）。由于本院神經內科腦梗死患者平均住院日為12.2d，所以每日健康教育宣教內容總共設定了10d。健康教育實施過程中質量控制遵循PDCA 循環(huán)法［10］。Plan－計劃階段：確定健康教育內容和健康教育目標，患者入院后，護士仔細評估患者，依據(jù)已制定的腦卒中每日宣教計劃表，結合患者的具體情況增減內容，最終確立針對每例患者個體的每日宣教計劃表和每日健康教育目標。Do－健康教育實施：入院第1天護士即向患者發(fā)放1份已制定好的每日宣教計劃表和1本腦卒中健康教育手冊，向患者說明目的，使患者能更好地參與每日健康教育計劃；護士根據(jù)計劃表每天對每例患者完成一定量的健康教育內容，宣教后在患者的計劃表上簽名，以方便換班后的護士清晰知道患者的健康教育進程并進行后續(xù)連貫的健康教育。Check／Action－健康教育目標的評價：第2天開始護士每天都要評估患者前1d健康教育目標的達標情況，并在患者的每日健康教育內容計劃表上予以記錄，評估采用統(tǒng)一標準的達標表格進行，表格上寫明每條每日目標需要掌握的所有關鍵點，如果患者能說出每個目標80%以上的關鍵點，則評定為掌握，小于80%則評定為未掌握，如果記錄的評價結果為未掌握，則當天健康教育內容和目標延后，繼續(xù)前1d的健康教育內容和目標。護士根據(jù)患者的反饋情況不斷改進教育方法，對重點內容和薄弱環(huán)節(jié)反復強化，直至目標完成，再繼續(xù)下一日的健康教育內容和目標。如患者文化程度低或者年齡大記憶力下降，出現(xiàn)目標反復不能達標情況，甚至到出院也未達標，護士采取各種措施盡可能讓患者接受所能接受的內容，同時將相關知識傳達給照顧患者的家屬。

表1 每日宣教計劃表

1.2.2 對照組 采用傳統(tǒng)的方法進行健康教育。入院當日即給予各個方面的卒中教育，宣教內容與觀察組每日宣教內容相同，住院期間憑經驗針對不同個體不同時期出現(xiàn)的健康問題給予隨機健康指導，出院前給予出院健康教育。健康教育的具體時間、內容和方式由責任護士自己定。

1.3 評價指標 患者入院時對其進行腦卒中知識問卷調查，出院當天再次進行腦卒中知識問卷調查并進行健康教育滿意度調查。

1.3.1 腦卒中知識掌握情況 采用自行設計的腦卒中知識問卷，其內容依據(jù)《中國腦血管病防治指南》［11］中缺血性腦卒中健康教育的內容設計，共10 條目，包括什么是腦卒中、腦卒中的高危因素、腦卒中的先兆癥狀、腦卒中的就診時機、腦卒中的危害、腦卒中常用的治療藥物、腦卒中早期康復的重要性、腦卒中的預防、腦卒中治療藥物的作用及副作用、腦卒中發(fā)生時的應急處理。問卷每條目患者掌握記1分、未掌握記0分，最高分10分，最低分0分。

1.3.2 患者對健康教育的滿意度 自行設計健康教育滿意度調查表，其內容依據(jù)《中國腦血管病防治指南》［11］的宣教內容設計，包括10條目，分別為安全防范、疾病知識、檢查知識、藥物知識、腦卒中癥狀、發(fā)作處理、危險因素、危險因素控制、運動／康復、出院指導。每條目設滿意、一般、不滿意3個選項。

1.4 統(tǒng)計學方法 所獲數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0軟件包進行統(tǒng)計學分析處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用百分率表示，采用秩和檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 健康教育前后兩組患者腦卒中知識得分比較 見表2。

表2 健康教育前后兩組患者腦卒中知識得分比較

表2 健康教育前后兩組患者腦卒中知識得分比較

組 別 例數(shù) 健康教育前健康教育后 t值 P值觀察組對照組67 66 2.80±1.78 3.13±1.54 8.15±1.49 6.68±2.48 24.424 15.973 0.000 0.000 t值 0.693 4.127 P 值 0.490 0.000

2.2 兩組患者對健康教育滿意度比較 見表3。

表3 兩組患者對健康教育滿意度比較 例（%）

3 討 論

3.1 腦卒中患者加強健康教育的重要性 腦卒中患者多數(shù)年齡較大，文化水平較低，缺乏疾病相關知識，不了解積極治療和早期康復訓練的重要性和必要性。錯誤的概念和知識匱乏不僅使其依從性偏低［12］，也會影響其心理健康，從而影響疾病的治療和康復。國內外研究結果表明［13－15］，加強腦卒中患者的健康教育，幫助患者獲取健康知識，樹立健康意識，自覺地采納更多有益于健康的行動，促進其早日康復，成為護理的重要組成部分。健康教育可以顯著改善患者腦卒中知識的掌握情況，提高患者的治療依從性［4，16］。然而不同的健康教育方式對患者的影響卻有著顯著的差異，因此選擇一種適合腦卒中患者的健康教育方式顯得異常重要。

3.2 每日目標化健康教育可提高腦卒中患者的知識水平 研究表明［17］，年齡與文化程度是影響患者掌握腦卒中知識的重要因素。隨著年齡的增加，患者記憶力下降，對知識的理解能力減退，每日目標化健康教育以記憶與遺忘的原理為理論基礎，每日反饋前一日的宣教目標，讓患者復述前一日的宣教內容，保證每日目標的完成，并在完成所有宣教內容后進行前期重點內容的反饋和回顧，對于未達標及重點內容根據(jù)患者特點靈活運用各種宣教方式進行反復指導，可加深患者的理解和記憶，使患者真正掌握每日的宣教內容，最終達到系統(tǒng)全面的認識并掌握疾病知識。文化程度是一個人認識水平的反映，文化程度越低，對知識的接受越少，掌握越少，獲得的信息量也越少。因此，在實施每日目標化健康教育過程時采用因人施教的方法，按照馬斯洛的需要層次理論［18］，對文化程度低及老年患者，以解釋現(xiàn)存的生理、心理健康問題及注意事項為主，并每天適當延長宣教時間，采取講解、視頻、圖譜、示范等多種方式相結合的教育方式；對中青年患者及文化層次高的患者，則從生理、心理、社會等全方位的健康問題的發(fā)生原理、影響因素、預防保健等進行宣教，以啟發(fā)式和問答式為主，這樣既可滿足各層次人的需要，又可收到滿意的效果。傳統(tǒng)的常規(guī)健康教育方法常采用隨機健康教育的方式，是在患者出現(xiàn)問題時才進行指導，缺乏預見性和系統(tǒng)性，護士實施健康教育時常會流于形式，隨意性強，內容缺乏針對性，而且間隔時間長短不一，患者獲得的知識散亂，不系統(tǒng)，容易遺忘，也不利于護理質控。本研究結果顯示，每日目標化健康教育模式較常規(guī)健康教育模式提高住院腦卒中患者疾病知識水平更明顯（P＜0.01）。

3.3 每日目標化健康教育提高了腦卒中患者的健康教育滿意度 每日目標化健康教育的實施，使每班護士明確了當日的宣教內容和宣教目標，保證了健康教育的有序性、連貫性和全面性，提高了健康教育的工作效率。對于宣教內容的模板化制作和學習，彌補了部分護士因年資低、業(yè)務水平不熟、經驗不足而造成的宣教內容過于簡單或零亂等，提高了護士的健康教育技巧、人際溝通、業(yè)務水平等綜合素質，切實、有效地解決了患者的問題，同時得到了患者的信任和認同。而預先制定的有計劃的每日健康宣教內容使患者有準備性，易于接受。每天定量的宣教內容還可以避免因一次宣教內容過多超過患者的接受程度而導致宣教效果下降的結果。本研究結果顯示，每日目標化健康教育組患者和家屬對護士的健康教育滿意度較傳統(tǒng)健康教育組高。

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