如何做好新形勢下病案檔案管理

丁兆華

隨著社會的發(fā)展，人們法律意識的增強，醫(yī)療保險制度的實施和深入，病案的社會化使用在不斷擴大，病案資料已不是傳統(tǒng)的應(yīng)用與臨床、科研、教學(xué)。更是醫(yī)院科學(xué)管理的重要依據(jù)，是公、檢、法辦案的原始證據(jù)。作為基層醫(yī)院如何加強病案管理已成為評價和衡量醫(yī)院技術(shù)管理方面的重要依據(jù)。醫(yī)院病案是有關(guān)病人資料的匯總，是病人在醫(yī)院診斷、治療、護理、手術(shù)等過程中的記錄。隨著科技發(fā)展，新技術(shù)、新項目在臨床中運用，醫(yī)療質(zhì)量進一步提高，病案的內(nèi)容和數(shù)量日益增加。另一方面，本單位臨床、科研、教學(xué)和外單位保險、醫(yī)療糾紛、傷殘鑒定等對病案利用頻率越來越高，這些對病案管理提出了新的要求。傳統(tǒng)機械的病案管理模式已不適應(yīng)新形式的需要，如何運用新技術(shù)、新手段開展病案信息管理是一個值得探討的問題。我院從病案管理的制度、收集范圍、病案質(zhì)量管理、病案管理手段、服務(wù)方式、工作人員的素質(zhì)等方面改進病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一簡要論述。

一、規(guī)范病案管理過程。首先是要完善制度、規(guī)范行為。加強病案管理是一個系統(tǒng)管理過程，必須按照有關(guān)法律的要求并結(jié)合單位實際，制定于病歷的記錄、醫(yī)務(wù)人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復(fù)制利用相對應(yīng)的可行性規(guī)章制度和有關(guān)提供服務(wù)的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質(zhì)控體系，在集中統(tǒng)一管理下分級分專業(yè)負(fù)責(zé)，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質(zhì)量的病案質(zhì)量。最后要健全病案建立的管理。病案的建設(shè)是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發(fā)現(xiàn)缺陷及時通知科室并兌現(xiàn)獎懲措施，按規(guī)定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現(xiàn)案供應(yīng)登記、借閱登記、科研教學(xué)病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

二、完善病案室各項管理制度。由于現(xiàn)在病案管理工作是紙質(zhì)病案管理和電子病案管理并存的過渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此需要不斷完善舊的病案管理制度，制定適應(yīng)新形勢的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借閱、病案庫房管理、管理員、助理館員工作制度等多項制度基礎(chǔ)上，新制定了電子病案接收、數(shù)據(jù)保存、歸檔、安全利用制度和館員工作制度，以及紙質(zhì)病案利用制度（按照2002年國務(wù)院發(fā)布的《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》和《醫(yī)療事故處理條例》中有關(guān)病案利用規(guī)定而制定的）。改進原有的病案收集制度，把擴大病案收集范圍的內(nèi)容寫進新的病案收集制度內(nèi)。同時制定病案室主管、管理員崗位責(zé)任制，做到任務(wù)落實、目標(biāo)明確，使人人各司其職，各盡其能，平時加強檢查和督促，年底進行嚴(yán)格考核，充分調(diào)動每位同志的積極性，增強責(zé)任感，確保病案工作順利完成。在時機成熟時，我們還設(shè)想在全院成立信息利用中心，把綜合檔案室、病案室、信息中心、圖書室、設(shè)備檔案、科研檔案并在一起，加強對病案信息資源的綜合利用。

三、擴大病案收集范圍，不斷提高病案質(zhì)量擴大病案收集范圍。為了滿足病案利用者的不同需求，擴大病案收集范圍是做好病案利用工作的前提條件。我院自從2001年以來加強、加大對各種病案資料的收集，病案收集范圍擴大為出院病人的病案、急診觀察室病案、門診血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（愛心病房和干部病案）五大類病案。

四、提高病案質(zhì)量。提高病案質(zhì)量是現(xiàn)代化病案管理工作的重要一環(huán)。既要求臨床科室把好病案在病房的質(zhì)量關(guān)，也要求病案室把好病案入病案室質(zhì)量關(guān)。在病案室里細(xì)化病案管理工作，成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組，把每份病案質(zhì)量責(zé)任落實到人，控制每個環(huán)節(jié)的質(zhì)量，力爭把差錯降到最低。

五、推進病案管理信息化。選擇高水平計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，采用條形碼代替手工操作，改變原始的工作狀態(tài)，進行病案的追蹤管理，采用計算機光盤或縮微膠片來代替固定的或密集的病案架保護病案并可將部分信息送到工作臺，通過信息這條高速公路，使全院的醫(yī)護人員在不出科室的情況下就可以查閱患者的住院動態(tài)和歷史資料。尤其對于二次住院的患者，不再通過手工到病案室調(diào)閱病歷，這樣既方便了醫(yī)護人員又減少醫(yī)療糾紛。另外通過信息我們可以進行國內(nèi)、國際信息交流、遠(yuǎn)程會診等工作，為早點實現(xiàn)軌跡病案管理創(chuàng)造環(huán)境。

六、提升檔案管理人員的整體素質(zhì)。一是具備較強的法律意識。隨著法制法規(guī)政策的不斷完善，人們的法律意識越來越強，患者、家屬用法律手段維護自身的權(quán)利，醫(yī)院用法律保護醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)利，法律成為患者和醫(yī)院保護自身利益的武器。病案從形成的那一刻起即具有法律依據(jù)作用，是處理醫(yī)療糾紛的重要法律文件閻。因此，病案管理人員除了要嚴(yán)格執(zhí)行病案管理條例外，還應(yīng)具有較強的法律意識，并結(jié)合醫(yī)學(xué)心理學(xué)、醫(yī)學(xué)人文學(xué)、醫(yī)學(xué)倫理學(xué)等方面的知識，以保證醫(yī)院的切身利益不受損失。二是具備一定的計算機軟硬件知識。目前計算機在醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)已廣泛應(yīng)用，已經(jīng)從最初住院登記室建立住院患者基本情況、門急診住院收費系統(tǒng)，發(fā)展到如今的臨床科室醫(yī)生書寫病案、病案室收集、整理、保存病案，以及病人出院后的查閱、統(tǒng)計。隨著政策法規(guī)的不斷完善，病案管理電子化是今后發(fā)展的必然趨勢，它可使病案管理水平更加科學(xué)化、標(biāo)準(zhǔn)化、現(xiàn)代化、規(guī)范化、高效化。這就要求病案管理人員具備一定的計算機基礎(chǔ)知識、操作系統(tǒng)應(yīng)用、應(yīng)用程序操作（如文字處理系統(tǒng)、電子表格系統(tǒng)）、網(wǎng)絡(luò)安全意識和常見故障判斷能力，進而掌握電子病案的管理流程。三是具備較強的自學(xué)能力病案工作涉及面廣，知識更新快，病案工作人員僅有病案專業(yè)知識是不夠的，還需要熟悉掌握相關(guān)學(xué)科的專業(yè)知識，需要不斷地學(xué)習(xí)、補充、完善。在工作節(jié)奏逐漸加快的今天，很難在工作時間進行正規(guī)的教育，只能利用休息時間，對工作中遇到的問題加以總結(jié)、反思。然而，病案工作的性質(zhì)和特點又決定了工作人員學(xué)習(xí)動力不足，抱著得過且過的心態(tài)，只要我做好份內(nèi)的工作就行。這就要求病案管理人員具備較強的自學(xué)能力，才能掌握病案管理發(fā)展的新動向、新趨勢并應(yīng)用到工作實踐中。