施靜　張沛霖

關(guān)鍵詞：針刺手法；針刺量效；針刺治神；脈診；經(jīng)絡(luò)辨證

中圖分類(lèi)號(hào)：R245文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：1007-2349（2015）05-0005-05

張沛霖是全國(guó)第一批、第三批、第四批、第五批名老中醫(yī)專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師，云南省名譽(yù)名中醫(yī)。 張沛霖主任出生于中醫(yī)針灸世家，其祖父張近初 、父親張德運(yùn)曾是20世紀(jì)上葉上海有名的“三顆針”，其專(zhuān)著有：《淺論帶脈》，《淺論奇經(jīng)八脈》等。張老自幼隨其父學(xué)習(xí)中醫(yī)及針灸理論，1947年畢業(yè)于上海新中國(guó)醫(yī)學(xué)院.張沛霖主任在針灸臨床及科研方面有較高的造詣。臨床上以針灸治療帕金森氏病、眩暈、面癱、面痙、中風(fēng)等神經(jīng)系統(tǒng)疾病及內(nèi)科雜病見(jiàn)長(zhǎng)。重視氣機(jī)理論與針灸臨床的結(jié)合；重視四診合參，尤其重視脈診在疾病診斷、辨證、針刺即刻效應(yīng)及總體療效判定中的應(yīng)用；注重選穴和針刺手法及量效在臨床中的應(yīng)用。

張沛霖教授從醫(yī)67載，醫(yī)術(shù)精湛，善應(yīng)用脈診進(jìn)行疾病辨證論治，尤其注重針刺手法極其量效在治療疾病中的作用，屢起沉疴。筆者為張沛霖教授第五批學(xué)術(shù)繼承人，現(xiàn)將張老師在針刺手法及量效在臨床中的應(yīng)用思路介紹如下。

1針刺手法的特色優(yōu)勢(shì)及作用機(jī)制

張老師認(rèn)為，針刺手法是中醫(yī)針灸治療疾病的重要組成成分，其與針刺的療效關(guān)系重大，大家熟悉的提插、捻轉(zhuǎn)、燒山火、透天涼等等，早在《內(nèi)經(jīng)》時(shí)期就提出了針刺手法，形成了以得氣和補(bǔ)瀉為主的學(xué)術(shù)內(nèi)容，出現(xiàn)了針刺手法的第一高峰。元明時(shí)期是針刺手法的鼎盛時(shí)期。建國(guó)后迎來(lái)了針刺手法的第三個(gè)高峰。張老師認(rèn)為，針灸本身的治療特點(diǎn)是依靠激發(fā)和促進(jìn)人體自身的康復(fù)潛能和自我調(diào)節(jié)能力，從而實(shí)現(xiàn)疾病的良性轉(zhuǎn)歸。針灸是通過(guò)針刺等各種方法刺激人體的腧穴、經(jīng)絡(luò)，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、扶正祛邪、調(diào)和陰陽(yáng)的作用，從而發(fā)揮其獨(dú)特的治療疾病的功效。

針灸的特色主要體現(xiàn)在：完整獨(dú)特的經(jīng)絡(luò)、腧穴等理論體系；針具如針刺手法、火罐等技術(shù)的應(yīng)用；完整的對(duì)運(yùn)動(dòng)功能障礙、疼痛性疾病、功能失調(diào)性疾病獨(dú)特的治療作用。

2針刺手法特點(diǎn)

張老師認(rèn)為，獨(dú)特的針刺手法應(yīng)考慮針刺手法的作用性質(zhì)、針刺手法的作用時(shí)程、針刺手法的作用實(shí)質(zhì)、針刺手法的安全性和局限性。

2.1針刺手法的作用性質(zhì)張老師認(rèn)為，影響針刺手法的相關(guān)因素非常重要和關(guān)鍵。針刺產(chǎn)生刺激的相關(guān)因素包括手法刺激的強(qiáng)度、時(shí)間、進(jìn)針的方向、進(jìn)針的深度、留針的時(shí)間等。這些因素直接影響針刺療效，在針刺治療過(guò)程中，應(yīng)該注重相關(guān)因素量與效的關(guān)系。

2.1.1手法刺激的強(qiáng)度手法作用力的強(qiáng)弱是實(shí)現(xiàn)手法刺激強(qiáng)度的關(guān)鍵。張老師認(rèn)為，得氣是經(jīng)絡(luò)激發(fā)的閾刺激量，足夠的刺激度才能激發(fā)經(jīng)絡(luò)的功能。在得氣的情況下，再根據(jù)捻轉(zhuǎn)、提插的頻率、幅度、角度來(lái)決定刺激量的大小。在施術(shù)者的手、腕、臂同時(shí)用力時(shí)，刺激量就大，反之就小。

2.2.2手法刺激的時(shí)間張老師認(rèn)為，針刺必須要有足夠的強(qiáng)度，而且還要有最短而又有效的刺激時(shí)間。如果刺激時(shí)間過(guò)短，無(wú)論刺激強(qiáng)度多高；或者針刺強(qiáng)度足夠，但沒(méi)有持續(xù)一定的時(shí)間，這兩種情況均不能達(dá)到激發(fā)經(jīng)氣的作用。所以，在實(shí)施手法時(shí)，作用力持續(xù)的時(shí)間直接關(guān)系著療效。

2.2.3兩次針刺間隔時(shí)間張老師認(rèn)為，針刺的間隔時(shí)間也決定著針刺的療效。針刺一般應(yīng)間隔24～48 h。若超過(guò)48 h，還未進(jìn)行第二次針刺，針刺效應(yīng)將消失，不能達(dá)到針刺的量變到質(zhì)變的飛躍，從而，影響針刺的療效。

2.2.4進(jìn)針的方向、進(jìn)針的深度、留針的時(shí)間三個(gè)因素也決定著針刺的療效。張老師認(rèn)為，在臨床的治療中，應(yīng)根據(jù)病情、病位、患者體質(zhì)、氣候條件等綜合考慮，選擇針刺的方向、深度。一般留針的最佳時(shí)間在30 min左右。

2.2針刺手法的作用時(shí)程張老師認(rèn)為，針刺可以直接刺激經(jīng)絡(luò)而發(fā)揮立即或瞬間的反射性調(diào)節(jié)效應(yīng)。針刺后，可以使機(jī)體受到經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的溝通和協(xié)調(diào)。所以，針刺時(shí)應(yīng)注意針刺作用的時(shí)程。

2.3針刺手法的作用實(shí)質(zhì)張老師認(rèn)為，針刺是不能使機(jī)體產(chǎn)生新的物質(zhì)，它主要是通過(guò)促進(jìn)激發(fā)機(jī)體自身的調(diào)節(jié)功能，從而使機(jī)體從病態(tài)向生理狀態(tài)轉(zhuǎn)歸。所以，在針刺治療過(guò)程中，可以根據(jù)病情，考慮針?biāo)幉⒂?，以獲得更佳的療效。

2.4針刺手法的安全性張老師認(rèn)為，應(yīng)該正確認(rèn)識(shí)針刺手法的安全性，針灸療法對(duì)許多疾病具有顯著療效，作用確切而副作用極小，可以廣泛應(yīng)用。但是，在靠近胸腹部重大臟器部位，注意手法應(yīng)用的安全性。

2.5針灸作用的局限性張老師認(rèn)為：針灸作用的實(shí)質(zhì)決定了針灸作用的局限性。針灸醫(yī)師必須清楚的認(rèn)識(shí)到，從而更好的指導(dǎo)我們的臨床工作。

3針刺手法成功應(yīng)用的關(guān)鍵

張老師認(rèn)為，針刺手法成功的關(guān)鍵，還應(yīng)注重“治神”及手法量學(xué)及手法效應(yīng)的成功應(yīng)用。

3.1針灸更重“治神”張老師認(rèn)為，針灸醫(yī)學(xué)注重人體本身的統(tǒng)一性、完整性及天人合一和形神一體。也與“生物—心理—社會(huì)”醫(yī)學(xué)模式相合。所以針灸療法更重“治神”，應(yīng)將“治神”貫穿于針灸治療的整個(gè)過(guò)程中，以更好的發(fā)揮針刺的療效。張老師，在針刺之前，要求醫(yī)患雙方調(diào)整好狀態(tài)，穩(wěn)定精神，醫(yī)者精神內(nèi)守，專(zhuān)心致志，并引導(dǎo)患者精神集中于所刺激之穴位。使醫(yī)患二者專(zhuān)注，神氣相貫通。正如，《靈樞》曰：“……必正其神者，欲瞻病人目制其神，令氣易行也”；《靈樞·終始》說(shuō)：“深居靜處，占神往來(lái)，閉戶(hù)塞牖，魂魄不散，專(zhuān)意一神，精氣之分，毋聞人聲，以收其精，必一其神，令志在針”?！鹅`樞·針解》：“凡刺者，使本神朝而后入，既刺也，使本神朝而氣隨?！?張老師，在針刺之后，囑患者“慎勿大怒，勿大醉歌樂(lè)，勿大悲傷”以發(fā)揮針刺的遠(yuǎn)期效應(yīng)，鞏固療效，善養(yǎng)其神者，方奏全功。

3.2針刺的手法的效應(yīng)與量學(xué)應(yīng)用張老師認(rèn)為，針刺的方法與針刺的刺激量直接影響疾病的療效：選擇治療疾病的最佳療程，最佳治療間隔時(shí)間、最佳針刺時(shí)機(jī)、最佳的施術(shù)時(shí)間、最佳的有效刺激量、最佳的針刺頻率對(duì)疾病的康復(fù)及療效具有重要意義。張老師認(rèn)為，針對(duì)疾病選擇較佳的針刺手法，注重針刺手法的效應(yīng)也是針刺成功的關(guān)鍵，比如，治療痛痹，迎隨補(bǔ)瀉法比平補(bǔ)平瀉法更有效。

張老師認(rèn)為，針刺手法量學(xué)概念是指針刺的方法、針刺的刺激量。注重針刺疾病的最佳針刺手法和最佳治療參數(shù)，進(jìn)而獲得其時(shí)效和量效關(guān)系的規(guī)律，從而獲得治療疾病的最佳療效。同時(shí)注重針刺手法量學(xué)的四大要素：針刺的作用力方向，大小、施術(shù)時(shí)間（操作時(shí)間最佳為1-3 min）、兩次針刺間隔等參數(shù)，是針刺成功的關(guān)鍵。

張老師在治療上充分應(yīng)用了針刺手法的特殊作用，以及特殊的量效，以特色的量學(xué)手法，以及針刺過(guò)程中的守神，發(fā)揮了針刺治療疾病的精髓，將針刺效能發(fā)揮最大，充分彰顯了針刺的治療優(yōu)勢(shì)。

4病案舉偶

4.1病案郭啟明，男，69歲，漢族，2013年3月20日初診?；颊唠p側(cè)肢體活動(dòng)欠利，麻木1年半?，F(xiàn)患者感雙側(cè)肢體活動(dòng)欠利、麻木，時(shí)感胸悶氣短，神疲乏力，納眠可，小便失禁，大便稍干。舌質(zhì)暗淡，苔薄白，脈細(xì)澀。既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病史；查：神情，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，無(wú)中樞性面舌癱，左上肢肌力五級(jí)，右上肢肌力近端四級(jí)減，左下肢肌力四級(jí)減，右下肢肌力三級(jí)加，右側(cè)肢體肌張力稍高，雙側(cè)深淺感覺(jué)減退，腹壁反射減弱，提睪腱反射減弱，雙膝腱反射亢進(jìn)，雙跟腱反射減弱，右霍夫曼征（+）、雙巴氏征（+），腦膜刺激征（—），共濟(jì)失調(diào)征（—）。計(jì)算力、記憶力可。輔助檢查：2012年5月北京大學(xué)醫(yī)學(xué)院MRI示：C2-4，T4-6脊髓異常信號(hào)；腦白質(zhì)脫髓鞘改變。

診斷：中醫(yī)診斷：痿證（氣虛血瘀）；西醫(yī)診斷：脊髓炎。張主任查看病人，強(qiáng)調(diào)中醫(yī)診病仍然需要查詢(xún)體征，找到“證據(jù)”，診病時(shí)都采用雙側(cè)對(duì)比方法，診病順序一般先看雙側(cè)橈動(dòng)脈，鎖骨下動(dòng)脈，顳淺動(dòng)脈，診寸口脈、耳前脈、跗陽(yáng)脈。

本例患者脈診及經(jīng)絡(luò)循診如下：①在脊髓病變節(jié)段，沿膀胱經(jīng)觸摸到有空隙的穴位，提示太陽(yáng)經(jīng)脈經(jīng)氣不足。②本患者跗陽(yáng)脈弱細(xì)，很難觸摸，提示陽(yáng)明經(jīng)脈經(jīng)氣不足。 ③本患者耳前動(dòng)脈（顳淺動(dòng)脈）細(xì)沉，考慮少陽(yáng)經(jīng)脈經(jīng)氣不足。④本患者寸口脈脈氣基本正常。⑤患者小便失禁，考慮少陰經(jīng)脈為病。

故本患者，張老師經(jīng)絡(luò)辨證：①辨位歸經(jīng)：督脈、太陽(yáng)經(jīng)、陽(yáng)明經(jīng)病變；②辨候歸經(jīng)：太陽(yáng)、少陰為病。③辨經(jīng)虛實(shí)：虛陽(yáng)明、太陽(yáng)經(jīng)脈。

對(duì)此脊髓病變患者張主任強(qiáng)調(diào)，本例患者在診病時(shí)首先考慮陽(yáng)明經(jīng)、太陽(yáng)經(jīng)、再考慮足內(nèi)踝的陰蹻脈、沖脈的脈氣及經(jīng)絡(luò)的虛實(shí)，并需要思考這些經(jīng)脈與督脈的關(guān)系；其次，尋找這些經(jīng)脈的陽(yáng)性表現(xiàn)；再次，經(jīng)絡(luò)診斷明確以后，當(dāng)注意針刺的守神、針刺的手法選擇（補(bǔ)瀉）、針刺的量效（針刺的作用力方向、深度，針刺刺激量大小、施術(shù)刺激的時(shí)間、兩次針刺間隔）。

治療：治則治法：振奮太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)陽(yáng)氣、舒經(jīng)通絡(luò)：育陰培陽(yáng)，調(diào)整陰陽(yáng)；取穴治療如下：膀胱經(jīng)空隙穴位：在用手能感覺(jué)到穴位上針刺把膀胱經(jīng)氣引過(guò)去，增大膀胱經(jīng)經(jīng)氣，疏通膀胱經(jīng)經(jīng)氣。扶陽(yáng)明經(jīng)氣：陽(yáng)明脈不夠大時(shí)，取解溪、神庭、頭維等少陽(yáng)、太陽(yáng)、陽(yáng)明經(jīng)氣、督脈經(jīng)穴，在頭部的交會(huì)穴，以通調(diào)陽(yáng)經(jīng)經(jīng)氣，總督一身陽(yáng)氣，達(dá)到陽(yáng)動(dòng)身動(dòng)，改善患者的肢體活動(dòng)不利。通過(guò)取通天、絡(luò)卻、百會(huì)，此三穴為督脈與太陽(yáng)相交處，以醒腦通督脈，提升陽(yáng)氣，以醒腦通督脈，提升陽(yáng)氣；針刺用“飛法”，淺刺，強(qiáng)調(diào)不能把穴位扎穿。注意針刺的刺激量及刺激時(shí)間。制水培土：取腎經(jīng)上的大鐘、太溪、水泉、沖脈應(yīng)用瀉法，以制水培土，能把陽(yáng)明經(jīng)的脈氣拉大，補(bǔ)足陽(yáng)明經(jīng)氣?；颊咛幉蛔悖阂话阌藐幗谎ㄑa(bǔ)陰，少陰與任脈、沖脈之會(huì)，，頭右陽(yáng)明部觸摸到的凹陷、用天沖穴擴(kuò)血管，足太陽(yáng)少陽(yáng)之會(huì)，改善顳淺動(dòng)脈弱。

討論：張老師對(duì)本例患者的經(jīng)絡(luò)辨證思路如下。

十二經(jīng)脈流注關(guān)系：膀胱經(jīng)脈氣血流注到足少陰經(jīng)脈，膀胱經(jīng)到頭部與督脈經(jīng)相合，腎經(jīng)經(jīng)脈在命門(mén)與督脈相合，故三者脈氣相互影響，本病考慮應(yīng)用膀胱經(jīng)經(jīng)氣補(bǔ)督脈；減少腎經(jīng)脈氣，增強(qiáng)膀胱經(jīng)脈氣，則膀胱經(jīng)及督脈經(jīng)氣將增大。根據(jù)五行的相生相克關(guān)系：按照相克規(guī)律，應(yīng)該陽(yáng)明經(jīng)脈克制腎經(jīng)經(jīng)脈，本例患者為腎經(jīng)脈氣強(qiáng)大與陽(yáng)明經(jīng)氣，出現(xiàn)相侮，則出現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)病，故治療上抑制水培土，應(yīng)該考慮減少少陰脈氣使陽(yáng)明經(jīng)脈經(jīng)氣變大。取腎經(jīng)上的大鐘、太溪、水泉、沖脈應(yīng)用瀉法，經(jīng)脈的表里經(jīng)相傳變：膀胱經(jīng)病變影響到腎經(jīng)，有小便失禁等癥狀，故應(yīng)該取腎經(jīng)穴位，將腎經(jīng)經(jīng)氣補(bǔ)足。調(diào)整腎的功能。

4.2病例劉家義，男，75歲，漢族，2013年07月初診。病案號(hào)：1312977。住址：云南省瀘西縣鎮(zhèn)石龍村44號(hào)。患者主訴左側(cè)肢體活動(dòng)欠利，言語(yǔ)不清1月余。現(xiàn)患者：左側(cè)肢體活動(dòng)欠利，言語(yǔ)不清，左上肢麻木無(wú)力，意識(shí)清楚，時(shí)感頭暈乏力，納眠可，二便調(diào)，舌質(zhì)紅，苔白膩，脈弦滑。既往史：高血壓病病史六年，最高血壓180/100 mmHg。有哮喘病史。否認(rèn)糖尿病、冠心病史；否認(rèn)外傷，中毒史，否認(rèn)不良接觸史及職業(yè)病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，預(yù)防接種史不詳。 否認(rèn)輸血史?；前匪幬镞^(guò)敏史。體檢：神清，雙瞳孔等大等圓，光反射靈敏，輕度中樞性面舌癱，左側(cè)偏身觸痛覺(jué)稍遲，左上肢肌力0-1級(jí)，下肢肌力二級(jí)，肌張力減退，右側(cè)腹壁反射減弱，右霍夫曼征（-）、左巴氏征（+），腦膜刺激征（—）。計(jì)算力、記憶力可。輔助檢查：2013年06月15日頭顱CT示：1.右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血2.右側(cè)側(cè)腦室旁小片狀出血。

診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)（風(fēng)痰阻絡(luò)）；西醫(yī)診斷：1.腦出血術(shù)后恢復(fù)期2.高血壓3級(jí)，極高危組3.哮喘

本例患者脈診及經(jīng)絡(luò)循診如下：（1）右頭側(cè)部有腫塊，有壓痛（左外踝前方腫脹引起）。左鎖骨上窩腫脹，左掌間肌萎縮，左手溫度偏高，左脛骨前肌萎縮，左外踝前方腫脹，（2）左沖陽(yáng)脈大于右側(cè)。右沖陽(yáng)脈難觸及。（3）患者感頭暈乏力。

故本患者，張老師經(jīng)絡(luò)辨證：1.辨位歸經(jīng)：病變主要是陽(yáng)明經(jīng)氣衰退、堵塞。少陽(yáng)經(jīng)氣旺盛、太陰經(jīng)旺盛。2.辨候歸經(jīng)：陽(yáng)明經(jīng)、太陰經(jīng)病變3.辨經(jīng)虛實(shí)：陽(yáng)明虛證。少陽(yáng)實(shí)證。

治療：治則治法：實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之，瀉太陰經(jīng)、少陽(yáng)經(jīng)氣，補(bǔ)陽(yáng)明經(jīng)氣。

治療方法：去除少陽(yáng)經(jīng)壓力，則陽(yáng)明經(jīng)氣恢復(fù)；瀉太陰經(jīng)氣，瀉陰補(bǔ)陽(yáng)，則陽(yáng)明經(jīng)氣可恢復(fù)。

討論：張老師對(duì)本例患者的經(jīng)絡(luò)辨證思路如下：十二經(jīng)脈流注關(guān)系：陽(yáng)明經(jīng)氣流注太陰經(jīng)，故育太陰經(jīng)氣則陽(yáng)明經(jīng)氣恢復(fù)；故取公孫，瀉法，公孫，陽(yáng)明別絡(luò)，則陽(yáng)明太陽(yáng)同治，八脈交會(huì)穴通沖脈，沖脈，“十二經(jīng)之海”，可調(diào)節(jié)十二經(jīng)經(jīng)氣，則可扶陽(yáng)明經(jīng)氣。

根據(jù)五行的相生相克關(guān)系：按照相克規(guī)律，應(yīng)該少陽(yáng)經(jīng)脈克制陽(yáng)明經(jīng)脈，本例患者為少陽(yáng)經(jīng)脈氣強(qiáng)大，與陽(yáng)明經(jīng)氣，出現(xiàn)相侮，則出現(xiàn)陽(yáng)明經(jīng)病，故治療上應(yīng)該考慮減少少陽(yáng)脈氣使陽(yáng)明經(jīng)脈經(jīng)氣變大。故取少陽(yáng)經(jīng)懸鐘穴應(yīng)用瀉法，懸鐘穴八會(huì)穴之髓會(huì)，治療髓海不足之疾患，同時(shí)，去除少陽(yáng)的壓力，則陽(yáng)明經(jīng)氣恢復(fù)，經(jīng)脈傳變。他經(jīng)傳變：太陽(yáng)-少陽(yáng)-陽(yáng)明-太陰-厥陰-少陰，本患者考慮少陽(yáng)經(jīng)實(shí)證傳陽(yáng)明經(jīng)，故瀉少陽(yáng)經(jīng)氣，懸鐘穴去除少陽(yáng)的壓力。

經(jīng)脈的表里經(jīng)相傳變：太陰與陽(yáng)明為表里經(jīng)，太陰太強(qiáng)，必影響陽(yáng)明的經(jīng)氣，故，故有頭暈乏力等癥狀，故取絡(luò)穴公孫穴；表里同治。根據(jù)病變部位治療；昆侖（左）、跗陽(yáng)（左）起通陽(yáng)的作用，扶陽(yáng)明經(jīng)氣，治療左脛骨前肌萎縮，左外踝前方腫脹。太沖穴，表面通陽(yáng)，實(shí)則通陰，外關(guān)起調(diào)陽(yáng)育陰的作用，治療后，沖陽(yáng)脈通暢，右頭側(cè)部腫塊漸消失。