熊有明 張繼波 謝正蘭

關(guān)鍵詞：慢性腎功能衰竭；中醫(yī)藥；研究進展

中圖分類號：R256.5文獻標(biāo)志碼：A文章編號：1007-2349（2015）05-0086-04

慢性腎功能衰竭（chronic renal failu，CRF）是慢性腎臟疾病進行性惡化所出現(xiàn)的一系列癥狀或代謝紊亂組成的臨床綜合征，是慢性腎臟疾病的終末階段。慢性腎臟病在我國是一種常見病和多發(fā)病，近年來該病在我國發(fā)展迅速，最新統(tǒng)計資料報告，我國的發(fā)病率目前約為10%，即約有1.3億人患有該病。隨著病情的發(fā)展，每年約有數(shù)十萬人因患有腎臟病而不同程度的喪失了腎功能而進入CRF，直接威脅著人民的生命安全。早中期CRF若能得到及時有效的治療，通常能保持病情穩(wěn)定數(shù)年甚至數(shù)十年；若不及時治療，將很快發(fā)展至晚期腎衰竭而進入尿毒癥期，必需依靠腎臟替代治療來維持生命，此時醫(yī)療費用相當(dāng)昂貴，在我國大部分患者和家庭難以承受，給國家和社會帶來了巨大的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。因此尋找有效的非透析手段和藥物治療仍是研究的熱點和重點。中醫(yī)中藥在緩解癥狀、保護殘余腎功能、延緩病情進展、延遲進入透析和腎移植時間等方面取得了顯著的成效，大大提高了CRF患者的生存質(zhì)量?，F(xiàn)將近年來中醫(yī)藥在CRF的研究進展綜述如下。

1病因病機

本病由先天不足、飲食失常、七情內(nèi)傷、久病失治、房勞過度等多種因素，導(dǎo)致臟腑功能減退。臟腑虧虛，濕濁瘀血內(nèi)阻是該病發(fā)病的主要病機，其中脾腎虧虛是發(fā)病之本，脾虛運化失常、腎虛蒸騰氣化失司、濕濁瘀血內(nèi)生是發(fā)病之標(biāo)。而濕濁、瘀血既是腎衰產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，又能使臟腑功能進一步受損，往往使病情進一步加重，形成惡性循環(huán)，最后導(dǎo)致正氣虛衰，濕濁瘀血壅滯而發(fā)病，形成虛、濕、瘀虛實夾雜之證。石龐學(xué)豐[1]認(rèn)為本病日久遷延，主要病機為脾腎虛損、脾失健運、腎失氣化，以腎虛、脾虛為本；水濕濁毒內(nèi)停、瘀血互結(jié)，而以濕毒、濁邪為標(biāo)。宋立群[2]認(rèn)為慢性腎衰竭病機為本虛標(biāo)實，以腎虛為本，濕濁為標(biāo)，腎病及脾，而濕濁貫穿整個病程，后期變生瘀毒。治療應(yīng)中西并舉，必須謹(jǐn)守“脾腎虧虛，濁毒瘀阻”的病機”。曹式麗[3]認(rèn)為慢性腎衰竭是多種因素導(dǎo)致的慢性腎臟疾病晚期的表現(xiàn)，既有正氣的虛損，又有邪實的蘊阻，其本在脾腎，累及全身。其中“虛”是本病的基本病機，且以腎虛為中心，脾虛為基礎(chǔ)，日久則波及其它臟器，導(dǎo)致氣血陰陽俱虛。而邪實以“水”、“濕”、“濁”、“瘀”、“毒”為主，它們既是促進慢性腎衰竭形成與發(fā)展的原因，亦是本病重要病理產(chǎn)物和病理基礎(chǔ)。張琪[4]認(rèn)為慢性腎衰竭的病機主要在于脾腎兩虛，濕濁瘀血潴留，脾腎虛損是慢性腎病的病機關(guān)鍵，濕濁瘀血是促使疾病加重的主要因素。治療上強調(diào)補先后天之本和化濕解毒瀉濁以祛邪氣，并把活血化瘀貫穿始終。白正學(xué)[5]等認(rèn)為本病以肺、脾、腎氣陰兩虛為正虛，以痰、瘀、毒互結(jié)為邪實。高繼寧[6]認(rèn)為本病正虛之中有陰陽氣血虛損之別，而以脾腎氣虛為多見，邪實有外感、水飲、濕濁、瘀血等，乃屬“因虛致實”。高惠然[7]認(rèn)為本病的主要病機為“脾腎虛衰、濁毒淤阻”。

2實驗研究

余海峰等[8]研究表明腎功能不全者血清TGF-β1明顯高于腎功能正常者，但進一步分析血肌酐并不與TGF-β1呈線性關(guān)系，血肌酐介于133-339 umol/L時血漿TGF-β1水平明顯增高，當(dāng)腎功能進一步惡化，血肌酐≥340 umol/L后TGF-β1又復(fù)下降，接近腎功能正常者水平。邢紅英[9]認(rèn)為TGF-β1是腎纖維化最重要的細(xì)胞因子，主要通過自分泌、旁分泌和內(nèi)分泌的方式誘導(dǎo)細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化，促進ECM（HA、LN、PCIII、IV-C等）的表達(dá)分泌，從而增加細(xì)胞外基質(zhì)的合成和抑制細(xì)胞外基質(zhì)的降解，在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化中發(fā)揮作用。Ⅳ型膠原（IV-C）是ECM的主要組成部分，分布于腎小球毛細(xì)血管基膜（GBM），系膜基質(zhì)和包氏囊基膜。不僅是細(xì)胞的支持成份，并且作為TGF-β1的下游因子，在CKD病情進展過程中由于IV-C合成增加或降解減少，使之在腎組織內(nèi)積聚，最終導(dǎo)致腎硬化。沈文清等[10]用實驗研究證實，血IV-C水平與血Cr呈正相關(guān)，隨著SCr的遞增，血IV-C水平逐漸增高，提示此指標(biāo)測定有助于了解CRF患者的腎纖維化情況，進而預(yù)示CRF的進展。李暖等[11]研究表明百令膠囊可抑制大鼠腎臟TGF-β1的表達(dá)，減輕腎小管間質(zhì)纖維化，早期應(yīng)用可明顯改善腎功能，對大鼠慢性腎衰竭有一定防治作用。高峻鈺等[12]用動物實驗研究證實大黃蟄蟲丸可降低大鼠腎組織TGF-β1mRNA含量，抑制CRF大鼠殘留腎臟的纖維增生。陳敏等[13]研究大黃靈脾沖劑對慢性腎衰大鼠腎功能、腎臟病理及免疫組化的影響，結(jié)果顯示大黃靈脾顆粒劑能夠延緩大鼠慢性腎衰竭的進展，減輕腎臟的損害。姜岳等[14]觀察真武湯對實驗性CRF大鼠腎功能的影響，采用單腎切除加腺嘌呤灌胃法建立大鼠CRF模型，結(jié)果真武湯在24 h尿蛋白量、血肌酐、尿素氮、血磷、血鈣、血紅蛋白方面的作用與模型組對比有改善。顯示真武湯對單側(cè)腎切除后腺嘌呤性慢性衰竭大鼠的腎功能具有一定的改善作用。劉蘭蘭等[15]研究中藥附子對腺嘌呤造成的小鼠慢性腎衰竭的療效及其作用機制，結(jié)果顯示高劑量附子對腺嘌呤造成的慢性腎衰竭有一定的療效，其作用機制還有待于進一步研究。吳金玉等[16]研究證實田七注射液能通過下調(diào)TGF-β1、Smad3蛋白的表達(dá)和上調(diào)Smad7蛋白的表達(dá)，干預(yù)Smad蛋白介導(dǎo)的細(xì)胞內(nèi)信號轉(zhuǎn)導(dǎo)，從而實現(xiàn)抗腎纖維化，延緩慢性腎衰竭大鼠的進程。李均等[17]研究黃芪對慢性腎衰竭大量蛋白尿大鼠腫瘤壞死因子α（TNF-α）的影響，結(jié)果表明黃芪能降低慢性腎衰竭大量蛋白尿大鼠的血TNF-α及蛋白尿，具有延緩慢性腎衰竭進展的作用。

3臨床研究

3.1內(nèi)治法王懷慶[18]對早期慢性腎衰竭患者進行了研究，結(jié)果顯示丹參聯(lián)合纈沙坦治療早期慢性腎衰竭可顯著減少患者尿蛋白，改善血液流變學(xué)及血脂，延緩腎功能不全的發(fā)展。王億平等[19]運用“清降法”治療慢性腎功能衰竭60例，臨床療效總有效率達(dá)80%，中醫(yī)癥候療效總有效率達(dá)85%，治療后患者的中醫(yī)癥狀積分明顯下降，且脂質(zhì)代謝得到改善，血肌酐、血尿素氮明顯降低，腎小球濾過率有所升高。謝志華等[20]通過尿毒清顆粒延緩CRF療效的研究，結(jié)果顯示尿毒清顆粒能通過減少尿蛋白排出、調(diào)節(jié)血脂、降低肌酐、尿素氮等多種途徑延緩CRF的進展。金亞明等[21]通過觀察大黃蟄蟲丸與單純西藥對腎纖維化血瘀證的臨床療效，證實在單純西藥治療的基礎(chǔ)上加用大黃蟄蟲丸治療后患者的Scr、BUN、FN、LN、血栓烷B2、PAI等下降更明顯；血瘀證積分較治療前及對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；重復(fù)腎穿病例，其病理改變亦顯著優(yōu)于對照組的病例。馬麗等[22]采用補腎活血法治療CRF55例，并與對照組（包醛氧化淀粉組）比較，結(jié)果顯示治療組能顯著提高血紅蛋白含量，同時降低血肌酐及血尿素氮水平，對保護殘腎功能、延緩病程進展具有積極的意義。鐘宏琳等[23]觀察補腎活血排毒方在慢性腎功能衰竭患者中的作用，發(fā)現(xiàn)治療組患者血清層粘連蛋白（LN）、FN、Ⅲ型前膠原及Ⅳ型膠原明顯降低，認(rèn)為補腎活血排毒方能改善慢性腎功能衰竭患者的腎纖維化、延緩腎衰竭進程。

3.2外治法耿靜[24]將66例慢性腎衰竭患者隨機分為對照組和治療組，治療組予中藥生大黃、蒲公英、生牡蠣、生龍骨各30 g濃煎150 mL高位灌腸，保留40-60min，1次/d，2個月為1個療程，結(jié)果顯示中藥保留灌腸可明顯改善患者的腎功能。王億平等[25]采用中藥結(jié)腸透析療法治療CRF53例。以20%甘露醇張佩500 mL、5%碳酸氫鈉500 mL、50%葡萄糖注射液100 mL（糖尿病患者除外）配置結(jié)腸透析液5 L，應(yīng)用結(jié)腸透析機為患者結(jié)腸透析，反復(fù)更換透析液，歷時40 min。結(jié)果顯效29例，有效19例，無效5例，總有效率90.6%。葉景華[26]自擬腎衰膏貼臍療法治療CRF取得較好的臨床療效，其采用氣味俱厚、藥性走竄或力猛有毒之品，施治藥物多為生用、研末，方中選用丁香走竄通絡(luò)，肉桂溫中祛寒，生大黃、炮山甲、水蛭、王不留行活血解毒泄?jié)?，以達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽、理氣活血和溫通排毒之效。石景亮[27]自制中藥促滲劑（藥物組成：大黃30 g，絲瓜絡(luò)30 g，薄荷30 g，丹參30 g，槐花30 g，紅花30 g，川芎30 g，甘草15 g，冰片10 g。調(diào)入75%酒精100 mL或米醋100 mL）經(jīng)儀器向雙腎區(qū)導(dǎo)入治療CRF，明顯提高了治療效果。王春芳等[28]將88例慢性腎衰竭患者隨機分為2組，對照組進行一般對癥治療。觀察組在一般對癥的基礎(chǔ)上加用中藥洗浴，處方：麻黃50 g，桂枝50 g，大黃50 g，蒼術(shù)60 g，紅花60 g，地膚子100 g。藥浴方法：把12 L藥液倒入藥浴桶中，加入溫水120L，調(diào)水溫40～4l℃，患者坐入藥浴桶內(nèi)，水浸至頸部為宜，泡至患者微微汗出，2天1次，1個月1個療程，進行3個療程的觀察。結(jié)果觀察組血清尿素氮、血清肌酐水平明顯下降，高血壓、水腫、皮膚瘙癢癥狀明顯改善，惡心、嘔吐減輕，而血紅蛋白、血漿白蛋白水平則顯著升高。梁西紅等[29]用吳茱萸穴位外敷治療慢性腎衰竭引起之嘔吐30例，結(jié)果治療1個療程嘔吐停止者8例，2個療程后嘔吐停止者16例，3個療程后嘔吐緩解者6例。

4結(jié)語

慢性腎衰竭病機錯綜復(fù)雜，治療非常困難，預(yù)后較差，在此病的早中期階段現(xiàn)代醫(yī)學(xué)尚無更好的治療手段，中醫(yī)藥本著“未病先防、既病防變”的思想，可充分發(fā)揮中藥治療的優(yōu)勢，以保護腎功能、延緩病情進展為目標(biāo)，從而達(dá)到延長患者的生命、提高生活質(zhì)量、節(jié)省醫(yī)療資源的目的。近年來隨著對中醫(yī)藥防治慢性腎衰竭研究地不斷深入，已取得了一些可喜的成績，但仍存在許多亟待解決的問題：1、臨床辨證分型方法不統(tǒng)一，中醫(yī)療效評定還未形成統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，使得療效的評價缺乏權(quán)威性。2、尚缺乏大樣本、多中心開展的隨機、對照、雙盲臨床研究。3、中藥復(fù)方制劑，作用復(fù)雜，發(fā)揮療效的有效成分、作用方式、途徑和靶點尚不明確。4、慢性腎功能不全的治療是一個漫長而持久的過程，有些復(fù)雜的治療方法患者很難長期堅持，依從性差以致影響長期的療效。針對上述不足，建議：1、采用全國多中心協(xié)作的形式，遵循科學(xué)性原則，在辨證分型、治則治法、療效評價等方面有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，有利于開展大樣本、高質(zhì)量的臨床研究。2、應(yīng)加強實驗及藥理研究，深入探討中藥的作用機制，注重古方經(jīng)方、單方驗方的挖掘，探尋簡、便、廉、驗治療CRF的方法，以提高患者的治療依從性?？傊阅I衰竭的防治是一個漫長的過程，應(yīng)把現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究與傳統(tǒng)中醫(yī)理論結(jié)合起來，利用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)對中醫(yī)藥防治腎衰竭機制進行多方面、深層次的研究，為更好地防治該病奠定理論基礎(chǔ)。

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