戴楠

[摘要] 目的 對比經(jīng)皮椎體成形術（PVP）和非手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折（OVCFs）的臨床效果。 方法 全面檢索國內外關于OVCFs治療的相關文獻，按照納入和排除標準篩選文獻并提取數(shù)據(jù)，用Review Manager 5.0軟件進行Meta分析。檢索年限：2000年1月～2014年9月。 結果 共納入6篇隨機對照研究。Meta分析結果表明：與非手術治療相比，PVP在術后的早期和長期均可以明顯緩解疼痛（MD=-1.88，95%CI為-3.20～-0.57，P=0.005；MD=-1.39，95%CI為-2.10～-0.69，P=0.001），但是在RDQ功能評分和EQ-5D生活質量評分方面差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.43，95%CI為-2.15～1.28，P=0.62；MD=0.11，95%CI為-0.77～0.30，P=0.23），并且在新發(fā)椎體骨折率和鄰近椎體骨折率方面差異亦無統(tǒng)計學意義（RR=1.22，95%CI為0.72～2.08，P=0.47；RR=2.07，95%CI為0.95～4.45，P=0.07）。 結論 對于骨質疏松椎體壓縮骨折，經(jīng)皮椎體成形術是一種安全有效的治療方法，能取得不錯的臨床效果。

[關鍵詞] 骨質疏松；椎體壓縮骨折；經(jīng)皮椎體成形術；非手術；Meta 分析

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）05（c）-0011-06

[Abstract] Objective To compare the clinical effect of percutaneous vertebroplasty （PVP） and non-surgery in the treatment of osteoporosis vertebral compressed fractures （OVCFs）. Methods The relevant literatures on treating OCVFs both home and abroad were searched.These literatures were sieved and data were collected based on inclusion and exclusion criteria.Software of Review Manager 5.0 was used for Meta-analysis.The fixed number of years of searching lasted from January 2000 to September 2014. Results There were 6 articles with randomized controlled trials （RCT） included.Meta-analysis indicated that in comparison with non-surgical therapy，PVP could greatly alleviate pain in an early periodand a long term （MD=-1.88，95%CI was from -3.20 to -0.57，P=0.005；MD=-1.39，95%CI was from -2.10 to -0.69，P=0.001）.There was no statistical difference in RDQ functional score or EQ-5D living quality score （MD= -0.43，95%CI was from -2.15 to 1.28，P=0.62；MD=0.11，95%CI was from -0.77 to 0.30，P=0.23）.Besides，differences of newly-occurred vertebral fracture rate and adjacent vertebral fracture rate did not display statistical significance，either （RR=1.22，95%CI was from 0.72 to 2.08，P=0.47；RR=2.07，95%CI was from 0.95 to 4.45，P=0.07）. Conclusion In the treatment of OVCFs，PVP is a safe and effective therapeutic method and can obtain favorable clinical effect.

[Key words] Osteoporosis；Vertebral compressed fracture；Percutaneous vertebroplasty；Non-surgery；Meta-analysis

骨質疏松癥（osteoporosis，OP）是一種由多種原因引起的全身性疾病，其特點是骨量減少、骨組織微結構破壞和骨骼脆性增加，從而使人體容易發(fā)生骨折[1]。在臨床工作中，骨質疏松性椎體壓縮骨折（osteoporosis vertebral compressed fractures，OVCFs）是骨質疏松骨折的常見類型，常常引起嚴重的腰背部疼痛、脊柱后凸畸形、肌肉萎縮、身高降低，甚至危及生命[2]。目前，對骨質疏松性椎體壓縮骨折的非手術治療方式包括臥床休息、鎮(zhèn)痛治療及佩戴支具以限制身體過度前傾，這經(jīng)常會導致患者持續(xù)疼痛不緩解，死亡率高等，進而嚴重影響患者的生活質量[3]。近年來，因PVP能夠迅速止痛，明顯提高患者的生活質量，具有手術侵入性小、創(chuàng)傷小、時間短、穩(wěn)定椎體等特點，被廣泛應用于治療OVCFs[4]。然而，有研究者對PVP治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的有效性和安全性提出了質疑，即認為其對比保守治療[5]并無明顯優(yōu)勢，且可能增加新椎體和鄰近椎體骨折發(fā)生率[6]。因此，本研究通過Meta分析的方法分析PVP和非手術治療OVCFs的有效性和安全性，進而比較兩者的臨床療效，為OVCFs的臨床治療方法的選擇提供循證醫(yī)學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入和排除標準

1.1.1 納入標準 ①研究設計：隨機對照研究（randomized control trail，RCT）；②研究對象：OVCFs患者；③干預及對照措施：PVP和非手術治療；④結局指標：包括視覺模擬疼痛評分（visual analogue score，VAS）[7]、RDQ功能評分[8]、EQ-5D生活質量評分[8]、新椎體骨折發(fā)生率和鄰近椎體骨折發(fā)生率這些指標其中的至少1個。

1.1.2 排除標準 ①不符合以上納入標準者；②樣本含量較少的研究；③重復發(fā)表的文獻； ④原始研究提供的數(shù)據(jù)無法進行Meta分析，或分析數(shù)據(jù)后仍無法用于Meta分析。

1.2 文獻檢索策略

1.2.1 中文檢索 中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫（VIP）、萬方醫(yī)學網(wǎng)、中文學術期刊全文數(shù)據(jù)庫（CNKI）及中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM）。檢索詞為“骨質疏松、椎體骨折、椎體成形術、非手術治療、隨機對照研究”等。檢索年限：2000年1月～2014年9月。

1.2.2 外文檢索 檢索方法：在OVID、Springer link、Embase、Science Direct、PubMed、Cochrane圖書館中檢索。檢索詞為“percutaneous vertebroplasty，conservative treatment，non-operative，osteoporotic，vertebral compressed fractures，randomized controlled trial”。檢索年限：2000年1月～2014年9月。

1.3 文獻質量評價

1.3.1 納入和排除 按照納入和排除標準由2名研究者選取合適的中外文獻，并由其獨立地篩選文獻并對納入研究的文獻進行嚴格的質量評價和資料提取，然后由研究者進行互相審核，如有意見不一致則通過討論協(xié)商解決。

1.3.2 文獻的評價 根據(jù)Jadad等[9]制訂的評分量表對納入文獻進行質量評價，評價內容包括：隨機方法的應用、盲法、退出和失訪。然后交叉核對，如有分歧亦通過討論解決。本研究選取3～5分的高質量文獻納入研究，排除1～2分低質量文獻。

1.3.3 資料的提取 選取納入樣本的基本特征：性別、年齡、樣本量、研究設計方法、研究對象的特征、對照、干預措施和各項結局指標等。

1.4 統(tǒng)計學方法

利用統(tǒng)計學軟件Review Manager 5.0對所提取的數(shù)據(jù)進行分析。選取連續(xù)變量使用均數(shù)差（mean difference，MD）及95%可信區(qū)間（confidence interval，CI），二分類變量使用相對危險度（relative risk，RR）及CI，異質性檢驗采用I2表示，其值域范圍為0%～100%，0%說明無異質性，I2>50%表明具有顯著異質性。Meta分析當有顯著異質性時采用隨機效應模型，無顯著異質性時用固定效應模型。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 納入研究的基本特征

經(jīng)過系統(tǒng)檢索，按照納入和排除標準進行篩選，有6個RCT研究符合納入標準。根據(jù)Jadad量表評分，2篇[10-11]5分，1篇[12]4分，3篇[13-15]為3分（表1），可認為其質量較高。其中PVP組納入253例和非手術組納入246例。各RCT研究的基本特征見表2。

2.2 Meta分析結果

2.2.1 治療后2周內VAS評分結果 共3篇RCT報道了治療后2周以內的VAS評分。經(jīng)Meta分析，研究效應量異質性顯著（I2=86%，P<0.01），采用隨機效應模型。PVP與保守治療比較，差異有統(tǒng)計學意義[MD=-1.88，95%CI為-3.20～-0.57，P=0.005]（圖1）。認為對于OVCFs的治療，與非手術治療相比，PVP術后早期可以明顯緩解疼痛。

2.2.2 治療1個月后VAS評分結果 共5篇RCT報道了治療1個月后的VAS評分。經(jīng)Meta分析，研究效應量異質性顯著（I2=73%，P=0.005），采用隨機效應模型。PVP與保守治療比較，差異有統(tǒng)計學意義（MD=-1.39，95%CI為-2.10～-0.69，P=0.0001）（圖2）?？梢妼τ贠VCFs的治療，PVP術后緩解疼痛的長期效果優(yōu)于非手術治療。

2.2.3 治療1個月后的RDQ功能評分結果 共2篇RCT報道了治療1個月后的RDQ功能評分。經(jīng)Meta分析，研究效應量同質（I2=0%，P=0.41），采用固定效應模型。PVP與保守治療比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.43，95%CI為-2.15～1.28，P=0.62）（圖3）?？梢妼τ贠VCFs的治療，尚不能認為PVP和非手術治療后患者功能恢復上有明顯差異。

2.2.4 治療1個月后EQ-5D生活質量評分結果 共2篇RCT報道了治療1個月后EQ-5D生活質量評分。經(jīng)Meta分析，研究效應量異質性顯著（I2=80%，P=0.03），采用隨機效應模型。PVP與保守治療比較，差異無統(tǒng)計學意義（MD=-0.11，95%CI為-0.07～0.30，P=0.23）（圖4）?？梢妼τ贠VCFs的治療，尚不能認為PVP和非手術治療后患者生活質量上有明顯差異。

2.2.5 新椎體骨折發(fā)生率 共5篇RCT報道了治療后的新椎體骨折發(fā)生率。經(jīng)Meta分析，研究效應量同質（I2=31%，P=0.21），采用固定效應模型。PVP與保守治療比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR=1.22，95%CI為0.72～2.08，P=0.47）（圖5）?？梢妼τ贠VCFs的治療，尚不能認為PVP能增加新椎體骨折發(fā)生率。

2.2.6鄰近椎體骨折發(fā)生率 共4篇RCT報道了治療后的鄰近椎體骨折發(fā)生率。經(jīng)Meta分析，研究效應量異質性顯著（I2=64%，P=0.04），采用隨機效應模型。PVP與保守治療比較，差異無統(tǒng)計學意義（RR=2.07，95%CI為0.95～4.45，P=0.07）（圖6）?？梢妼τ贠VCFs的治療，尚不能認為PVP能增加鄰近椎體骨折發(fā)生率。

3 討論

3.1 PVP的應用及技術原理

隨著脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，1984年Galibert等[16]在法國首次應用PVP并獲得成功，PVP的方法是在影像設備監(jiān)視下，經(jīng)皮穿刺，將一定內徑的套管針通過椎弓根或根外刺入椎體，并注入骨水泥。它的主要技術原理如下：①骨水泥聚合時產(chǎn)熱使椎體痛覺神經(jīng)末梢壞死；②加強椎體強度，增加椎體微骨折的穩(wěn)定性；③單體的毒性作用，也能減輕疼痛；④手術恢復了受損椎體的高度，從而減輕了壓縮骨折所致的椎體高度減少，椎間關節(jié)不穩(wěn)及椎間孔變小所導致的椎旁及腰骶部疼痛。與傳統(tǒng)非手術治療相比其具有以下技術創(chuàng)新：①鎮(zhèn)痛效果好，起效快，短時間內緩解患者的痛苦，恢復正常生活；②可增強壓縮椎體的堅硬度和脊柱穩(wěn)定性；③手術創(chuàng)傷小，局麻下操作，屬于微創(chuàng)手術；④穿刺簡單，易掌握。因其以上技術優(yōu)點，現(xiàn)已被廣泛應用于臨床，成為骨質疏松壓縮椎體骨折治療的新方法[17]。

3.2 PVP治療OVCFs的有效性

本研究結果顯示PVP可快速緩解疼痛，降低VAS疼痛評分，早期及長期鎮(zhèn)痛效果均優(yōu)于非手術組。這與既往研究結果基本一致，如Voormolen等[13]的研究結果顯示PVP組在術后第1天VAS疼痛評分下降為（4.7±1.0）分，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于非手術組；Rousing等[14]研究結果表明在術后12個月，PVP組VAS疼痛評分下降為（3.2±2.0）分，也明顯優(yōu)于非手術組。這與PVP的上述技術特點，如骨水泥聚合所致的神經(jīng)末梢壞死、微骨折穩(wěn)定性增強、椎體高度恢復等密切相關。

然而本研究結果顯示，在治療1個月后兩組的RDQ功能評分和EQ-5D生活質量評分并沒有明顯的差異，即并不能認為PVP在改善功能和生活質量方面優(yōu)于非手術治療。筆者認為出現(xiàn)這種結果的原因主要有以下幾點：①隨著時間的延長，非手術組椎體內微骨折逐漸愈合，臨床功能慢慢恢復，大部分患者能夠下床活動，兩種治療的差異性逐步減小[18]。②功能和生活質量評分在很大程度上與患者主觀體驗密切相關，這也會在一定程度上影響研究結果。

3.3 PVP治療OVCFs的安全性

隨著PVP廣泛應用于OVCFs的治療，術后新發(fā)椎體骨折和鄰近椎體骨折已引起臨床醫(yī)師的重視。然而現(xiàn)在對于PVP能否導致新發(fā)椎體骨折和鄰近椎體骨折這一問題，并沒有一致的觀點。有些學者認為PVP會導致新發(fā)椎體骨折和鄰近椎體骨折，主要理由如下：①PVP術骨水泥注入后，手術椎體的高度和剛度得到恢復，相鄰椎體的力學負荷改變，導致新發(fā)椎體骨折和相鄰椎體骨折[19]；②椎體的應力經(jīng)終板向下傳導的過程中，稀疏的骨小梁和椎體的“雙凹征”在應力分散中起著重要作用，骨水泥注入后，使應力相對集中于椎間盤，并傳導至相鄰的椎體終板及椎體上，壓迫了椎間盤，這增加了相鄰椎體受到的應力和應變，導致新骨折的發(fā)生[20]。研究表明[21]，PVP治療后新發(fā)椎體骨折與傷椎恢復強度及高度有直接關系。這主要是因為PVP術治療后不僅使整個脊柱功能單位的軸向壓縮強度明顯增加，還改變了相鄰椎體的力學傳遞負荷，進而增加了再發(fā)骨折的風險。

本研究結果表明：PVP和非手術治療OVCFs在新發(fā)椎體骨折發(fā)生率和鄰近椎體骨折發(fā)生率方面并沒有明顯差異。這與Voormolen等[22]的研究結果一致，即對OVCFs的治療水平與新發(fā)椎體骨折的發(fā)生無關，PVP不一定會增加術后骨折風險。另外，有研究也報道了經(jīng)皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）后椎體骨折發(fā)生率的情況，發(fā)現(xiàn)其并不能增加新發(fā)椎體骨折的發(fā)生率[23]。由此可見，對于椎體成形術會增加新椎體骨折率和鄰近椎體骨折率，還有待基礎和臨床研究的進一步證實。

3.4 本文的局限性

本研究還存在以下局限性：①納入RCT較少，樣本含量少；②納入研究雖然質量較高，但是各研究的基線水平并不是很一致；③非手術組使用的治療方法并不是完全一致，隨訪時間也不一樣；④由于研究方法及納入研究所提供資料的限制，并沒有把骨水泥泄漏等PVP的并發(fā)癥納入研究。由于上述諸多因素降低了本研究的證據(jù)等級。因此，此結論還需經(jīng)過更多的多中心、大樣本、隨機對照試驗及雙盲試驗的進一步論證。

綜上，PVP能緩解OVCFs患者的早期和長期疼痛，允許患者早期下床活動，并且沒有證據(jù)表明其能增加新發(fā)椎體和鄰近椎體的骨折發(fā)生率。因此，對于OVCFs患者，PVP是一種安全有效的治療方法。需嚴格把握手術適應證和禁忌證，做好術后康復及堅持對于OP的治療，則能取得不錯的臨床效果。

[參考文獻]

[1] 王寧，劉玉杰.骨質疏松的發(fā)病機制與危險因素[J].中國骨質疏松雜志，2013，19（5）：537-540.

[2] Bliuc D，Nguyen ND，Milch VE，et al.Mortality risk associated with low-trauma osteoporotic fracture and subsequent fracture in men and women[J].JAMA，2009，301（5）：513-521.

[3] Phillips FM.Minimally invasive treatments of osteoporotic vertebral compression fractures[J].Spine（Phila Pa 1976），2003，28（Suppl 15）：S45-S53.

[4] 石繼祥，曹成福，周軍杰，等.經(jīng)皮椎體成形術治療胸腰椎體壓縮骨折的早期臨床療效[J].頸腰痛雜志，2007，5（4）：392-394.

[5] Kim DH，Vaccaro AR.Osteoporotic compression fractures of the spine：current options and considerations for treatment[J].Spine J，2006，6（5）：479-487.

[6] Trout AT，Kallmes DF.Does vertebroplasty cause incident vertebral fractures？ A review of available data[J].Am J Neuroradiol，2006，27（7）：1397-1403.

[7] 史光華，李鵬翠，衛(wèi)小春，等.椎體后凸成形術治療新鮮性與陳舊性骨質疏松椎體壓縮骨折的療效分析[J].中國骨傷，2013，26（10）：820-823.

[8] Shi MM，Cai XZ，Lin T，et al.Is there really no benefit of vertebroplasty for osteoporotic vertebral fractures？ A meta-analysis[J].Clin Orthop Relat Res，2012，470（10）：2785-2799.

[9] Jadad AR，Moore RA，Carroll D，et al.Assessing the quality of reports of randomized clinical trials：is blinding necessary[J].Control Clin Trials，1996，17（1）：1-12.

[10] Kallmes DF，Comstock BA，Heagerty PJ，et al.A randomized trial of vertebroplasty for osteoporotic spinal fractures[J].N Engl J Med，2009，361（6）：569-579.

[11] Buchbinder R，Osborne RH，Ebeling PR，et al.A randomized trial of vertebroplasty for painful osteoporotic vertebral fractures[J].N Engl J Med，2009，361（6）：557-568.

[12] Farrokhi MR，Alibai E，Maghami Z.Randomized controlled trial of percutaneous vertebroplasty versus optimal medical management for the relief of pain and disability in acute osteoporotic vertebral compression fractures[J].J Neurosurg Spine，2011，14（5）：561-569.

[13] Voormolen MH，Mali WP，Lohle PN，et al.Percutaneous vertebroplasty compared with optimal pain medication tre-atment： short-term clinical outcome of patients with subacuteor chronic painful osteoporotic vertebral compression fractures[J].Am J Neuroradiol，2007，28（3）：555-560.

[14] Rousing R，Andersen MO，Jespersen SM，et al.Twelve-months follow-up in forty-nine patients with acute/semiacute osteoporotic vertebral fractures treatedconservatively or with percutaneous vertebroplasty：a clinical randomized study[J].Spine （Phila Pa 1976），2010，35（5）：478-482.

[15] Blasco J，F(xiàn)errer MA，Macho J，et al.Effect of vertebroplasty on pain relief，quality of life，and the incidence of new vertebral fractures：a 12-month randomized follow-up，controlled trial[J].J Bone Miner Res，2012，27（5）：1159-1166.

[16] Galibert P，Deramond H，Rosat P，et al.Preliminary note on the treatment of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty[J].Neurochirurgie，1987，33（2）：166-168.

[17] Hee HT.Vertebroplasty：current concepts and local experience[J].Neurol India，2005，53（4）：475-482.

[18] 王翀，李京，田征，等.經(jīng)皮椎體成形術與非手術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折的 Meta 分析[J].中國矯形外科雜志，2014，22（6）：493-498.

[19] Berlemann U，F(xiàn)erguson SJ，Nolte LP，et al. Adjacent vertebral failure after vertebroplasty：A biomechanical investigation[J].J Bone Joint Surg Br，2002，84（5）：748-752.

[20] Polikeit A，Nolte LP，F(xiàn)erguson SJ.The effect of cement augmentation on the load transfer in an osteoporotic functional spinal unit：finite element analysis[J].Spine，2003， 28（10）：991-996.

[21] Lee WS，Sung KH，Jeong HT，et al.Risk factors of developing new symptomatic vertebral compression fractures after percutaneous vertebroplasty in osteoporotic patients[J].Eur Spine J，2006，15（12）：1777-1783.

[22] Voormolen MH，Lohle PN，Juttmann JR，et al.The risk of new osteoporotic vertebral compression fractures in the year after percutaneous vertebroplasty[J].J Vasc Interv Radiol，2006，17（1）：71-76.

[23] Boonen S，Van Meirhaeghe J，Bastian L，et al.Balloon kyphoplasty for the treatment of acute vertebral compression fractures：2-year results from a randomized trial[J].J Bone Miner Res，2011，26（7）：1627-1637.

（收稿日期：2015-01-30 本文編輯：衛(wèi) 軻）