王罡　陳勇　秦玉榮　易東升

[摘要] 目的 探討椎體后壁破裂的椎體壓縮性骨折采用過仰復(fù)位加經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療的臨床療效。方法 選擇2010年3月～2014年5月應(yīng)用過仰復(fù)位加經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療伴椎體后壁破裂的椎體壓縮骨折患者27例。對術(shù)前及術(shù)后6個月椎體前緣高度壓縮率、VAS評分進(jìn)行比較，采用SPSS 13.0統(tǒng)計的軟件分析，術(shù)前與術(shù)后組間比較采用t檢驗進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 結(jié)果 椎體前緣壓縮率術(shù)前為（47.96±7.02）%，術(shù)后6個月為（18.72±3.26）%，較術(shù)前明顯改善（t=4.568，P<0.05）。術(shù)后6個月時VAS評分為（1.91±0.62）分較術(shù)前VAS評分[（8.15±1.91）分]有明顯改善（t=18.568，P<0.05）。本組中有2例共3個傷椎出現(xiàn)無癥狀性骨水泥滲漏，均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。 結(jié)論 過仰復(fù)位加經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療椎體后壁破裂的椎體壓縮性骨折可即刻穩(wěn)定骨折、迅速止痛、早期恢復(fù)功能活動，且鮮見骨水泥滲漏，手術(shù)安全、可靠。

[關(guān)鍵詞] 過仰復(fù)位；椎體壓縮骨折；后壁破裂；經(jīng)皮椎體成形術(shù)

[中圖分類號] R683.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B [文章編號] 1673-9701（2016）25-0061-03

Clinical analysis of 27 patients：Combination of hyperextensive reduction and percutaneous kyphoplasty in the treatment of vertebral compression fracture

WANG Gang CHEN Yong QIN Yurong YI Dongsheng

Department of Orthopedics， the Second Peoples Hospital of Dalian， Dalian 116011，China

[Abstract] Objective To investigate the treatment of osteoporotic vertebral fractures with posterior vertebral wall ruptured by percutaneous kyphoplasty（PKP） combined with hyperextension reduction. Methods From March 2010 to May 2014，27 cases of osteoporotic vertebral compression fractures with posterior vertebral wall ruptured were treated by PKP combined with hyperextension reduction skill in our hospital were selected. Scores of pain evaluation（VAS） and compression rate of anterior vertebral body height were assessed before operation and 6 months after operation. Data of the two groups before and after operation were compared using paired-samples t test used SPSS 13.0 software. Results The compression rate of anterior vertebral body height improved from（47.96±7.02）% before operation to 6 months after operation（18.72±3.26）%，there was significant difference before and after operation（t=4.568，P<0.05）. The VAS scores improved from（6.89±1.83） before operation to（1.91±0.62）after operation 6 months，there was significant difference before and after operation（t=18.568，P<0.05）. Bone cement leakage occurred in 2 patients （3 vertebra） without neurological symptoms. Conclusion The treatment of vertebral compression fractures by percutaneous kyphoplasty（PKP） combined with hyperextension reduction can achieve rapid pain relief，immediate stability of vertebral fracture and early recovery of functional activities.That is safe and reliable and rare bone cement leakage occured.

[Key words] Hyperextension reduction； Vertebral compression fracture； Posterior vertebral wall ruptured； Kyphoplasty

骨質(zhì)疏松性椎體骨折現(xiàn)已成為嚴(yán)重影響老年生活質(zhì)量的常見疾病，20世紀(jì)80年代，法國的兩位醫(yī)師首先將椎體成形術(shù)（PVP術(shù)）應(yīng)用于治療椎體血管瘤，此后這一技術(shù)逐漸被擴(kuò)展應(yīng)用于治療骨質(zhì)疏松癥所致的椎體壓縮骨折[1]。經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）是在椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展而來，于1994年由Wong 和Reiley等美國學(xué)者設(shè)計，隨后于1998年獲得美國FDA批準(zhǔn)應(yīng)用于臨床，并均取得良好效果[2，3]。但對于傷椎椎體后壁破裂者，有學(xué)者認(rèn)為是PKP治療的禁忌證，存在爭議[4]。本研究首次采用過仰復(fù)位加經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療伴有椎體后壁破裂的椎體壓縮骨折，目前國內(nèi)外尚未見相關(guān)報道，本文旨在探討椎體后壁破裂的椎體壓縮性骨折采用過仰復(fù)位加經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療的臨床療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

本組27例來源我院2010年3月～2014年5月伴椎體后壁破裂的骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折住院患者，其中男8例，女19例。年齡53～81歲，平均67.5歲。病程3～80 d。其中4例為2節(jié)段壓縮骨折，共31椎。病變部位：T11（3椎），T12（11椎），L1（12椎），L2（5椎）。術(shù)前行X線片、MRI、CT檢查，1例患者因既往體內(nèi)植入金屬內(nèi)植物無法行MRI檢查?；颊咝g(shù)后每個月均復(fù)診并行X線片、CT檢查，本研究所有27例患者均獲完全隨訪。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

（1）年齡>50歲。（2）骨折椎體位于T5以下，骨折椎體數(shù)≤2個。（3）胸腰背部疼痛，活動后加重，傷椎局部叩痛。（4）MRI顯示骨折椎體骨髓水腫高信號（T2加權(quán)相及STIR相高信號，T1加權(quán)相低信號），提示為新發(fā)骨折。（5）CT顯示椎體后壁破裂、不完整。（6）骨密度降低，T值<-2.5。（7）同意手術(shù)并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）有中風(fēng)、癡呆或精神障礙等不能配合手術(shù)的患者。（2）嚴(yán)重心肺疾患不能耐受手術(shù)者。（3）難以糾正的凝血機制障礙者。（4）全身性感染或脊柱局部感染者。（5）脊髓損傷或有神經(jīng)壓迫癥狀者。

1.4方法

1.4.1 器械與設(shè)備 椎體擴(kuò)張成形系統(tǒng)（蘇州愛得科技發(fā)展有限公司）；骨水泥：OSTEOPALRV（德國）；造影劑：碘海醇（Omnipaque）；影像監(jiān)測：C形臂X線機：Siremobil compact L（德國西門子公司）。

1.4.2 手術(shù)操作方法 局部麻醉，麻醉劑選用1%利多卡因10～20 mL。術(shù)前30 min根據(jù)患者體重給予肌注嗎啡針5～10 mg及異丙嗪10～25 mg或小劑量右美托咪定止痛、鎮(zhèn)靜[5]，以協(xié)同增強麻醉效果?；颊呷「┡P位，DSA正位透視下定位病椎并在雙側(cè)椎弓根皮膚投影處作標(biāo)記。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒、鋪無菌巾。局麻后在DSA側(cè)位監(jiān)視下術(shù)者先行手法過仰復(fù)位，在傷椎棘突部位逐漸施加壓力，持續(xù)時間約5～10 min，以傷椎高度不再增加但避免過度復(fù)位為止[6]。隨后在DSA正位影像上仔細(xì)辨認(rèn)清楚傷椎椎弓根的橢圓形投影，用專用穿刺針從該橢圓形投影的外上緣穿刺刺入、針尖指向其內(nèi)下方，穿刺針刺入骨質(zhì)深度控制在2.5～3.5 cm，且穿刺針針尖切勿穿出椎弓根橢圓形投影之外。DSA改為側(cè)位透視，此時應(yīng)顯示穿刺針針尖恰好達(dá)到或稍進(jìn)入椎體后緣且位于椎弓根內(nèi)。經(jīng)穿刺針通道置入導(dǎo)針至椎體前1/3中心位置，拔出穿刺針，沿導(dǎo)針打入套筒，平頭鉆擴(kuò)大通道，置入可擴(kuò)張球囊，打入造影劑至壓力200～250 psi左右擴(kuò)張球囊在椎體內(nèi)形成一空腔，然后退出球囊，于拉絲期將骨水泥緩慢注入椎體內(nèi)。胸椎傷椎每側(cè)注入2～2.5 mL，腰椎傷椎每側(cè)注入骨水泥量約2～3.5 mL。骨水泥注入完成后將針芯插入套筒，把持針芯約15 min直至骨水泥初步固化、防止骨水泥在壓力下將其頂出套筒，隨后將套筒及針芯拔除，常規(guī)無菌敷料覆蓋包扎。

1.5觀察指標(biāo)

椎體前緣壓縮率：于傷椎側(cè)位X線片上應(yīng)用PACS/RIS軟件測量傷椎上、下鄰椎椎體前緣高度并取其均值。椎體前緣壓縮率=（上下鄰椎椎體前緣高度均值-傷椎前緣高度）/上下鄰椎椎體前緣高度均值×100%。VAS評分：采用視覺模擬評分法[7]評定患者的疼痛程度。

1.6統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行分析，計量資料以（x±s）表示，術(shù)前與術(shù)后組間比較采用t檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)前椎體前緣壓縮率為（47.96±7.02）%，術(shù)后6個月為（18.72±3.26）%，較術(shù)前明顯改善（t=4.568，P<0.05）。腰背部疼痛完全消失22例、疼痛明顯緩解4例、偶有骶尾部輕微酸脹感、疼痛改善不滿意者1例，給予理療，口服止痛藥物、鮭魚降鈣素及補充鈣劑得以緩解[8]。隨訪6～19個月傷椎所致胸腰背部疼痛均未復(fù)發(fā)，術(shù)后6個月時VAS評分為（1.91±0.62）分，較術(shù)前VAS評分[（8.15±1.91）分]有明顯改善（t=18.568，P<0.05）。本組病例中有2例共3個傷椎出現(xiàn)無癥狀性骨水泥滲漏，其中2個傷椎自后縱韌帶兩側(cè)少量滲出，1個傷椎骨水泥向前滲入前縱韌帶之下，均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀。上述指標(biāo)與該術(shù)式治療椎體后壁完整的椎體壓縮性骨折基本一致[9-11]。

3 討論

伴隨世界范圍內(nèi)人口老齡化趨勢日益加劇，骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體壓縮性骨折發(fā)病率逐年增加[12]。近年來在治療椎體壓縮性骨折方面經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)因其能夠即刻穩(wěn)定骨折并顯著減輕疼痛而取得了滿意的效果，避免了長期臥床，極大地降低了其引發(fā)的并發(fā)癥風(fēng)險，明顯提高了患者的生活質(zhì)量。但有學(xué)者認(rèn)為對于其中椎體后壁破裂的胸腰椎壓縮性骨折，存在骨水泥經(jīng)破裂的椎體后壁滲漏進(jìn)入椎管的風(fēng)險，認(rèn)為應(yīng)將其列為PKP術(shù)的相對禁忌證，存在爭議[13，14]。因此限制了PKP術(shù)的應(yīng)用范圍。

本研究27例31椎體伴有椎體后壁破裂，均采用過仰復(fù)位加經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PKP）治療。結(jié)果表明過仰復(fù)位結(jié)合PKP術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮性骨折，可使傷椎高度、后凸角度得到較為滿意的恢復(fù)，達(dá)到立即止痛、加固椎體的作用；且其中椎體后壁破裂組病例與后壁完整組病例應(yīng)用PKP術(shù)治療發(fā)生骨水泥滲漏的幾率無明顯差異。筆者認(rèn)為由創(chuàng)傷所致的骨質(zhì)疏松相關(guān)的椎體壓縮骨折，包繞傷椎的骨膜及脊椎韌帶系統(tǒng)等軟組織基本完整，在避免因過度復(fù)位而破壞其完整性的前提下可阻止骨水泥的外溢。另外球囊擴(kuò)張時將骨折區(qū)松質(zhì)骨均勻擠壓周圍的骨皮質(zhì)， 在恢復(fù)傷椎的高度的同時產(chǎn)生了四周骨壁相對完整致密的空腔，允許將粘稠骨水泥注入時不必施加較高的壓力，從而大大降低骨水泥在高壓注入時發(fā)生滲漏的風(fēng)險。

PKP屬于微創(chuàng)治療，但操作要求較高。穿刺應(yīng)該在密切的影像監(jiān)視下進(jìn)行，防止骨水泥注入時溢入神經(jīng)組織周圍間隙而對神經(jīng)組織產(chǎn)生擠壓、灼傷；應(yīng)嚴(yán)格控制骨水泥注入的速度和壓力，防止骨水泥經(jīng)傷椎回流靜脈而溢入靜脈循環(huán)系統(tǒng)造成肺栓塞[15]。過仰復(fù)位時必須在透視監(jiān)視下緩慢、逐漸施加壓力，切勿突然暴力施壓，切勿過度復(fù)位，否則將破壞傷椎周圍骨膜及脊椎韌帶系統(tǒng)等軟組織包繞的完整性，極易發(fā)生骨水泥滲漏。術(shù)中注意用較小號球囊、盡量往椎體前方放置、不追求過大撐開、注入骨水泥時少量緩慢分次由椎體前方向后方注射、對不穩(wěn)骨折塊間盡量要求有骨水泥注入、但技術(shù)要求較高。理想的骨水泥在傷椎椎體內(nèi)分布狀態(tài)為團(tuán)絮狀及薄霧狀[16，17]，如骨水泥注入過程中發(fā)現(xiàn)有多樣性或者不規(guī)則分布趨勢，立即停止注入10～20 s，待有滲漏傾向的骨水泥初步固化定型、封堵骨水泥滲漏通道后繼續(xù)注入，則不易發(fā)生滲漏或?qū)⒁寻l(fā)生的滲漏控制在無害、可接受的程度[18]。

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（收稿日期：2016-06-18）