王晨超， 郭 澍， 孫 強(qiáng)， 李可竹， 呂夢(mèng)竹， 唐明睿

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乳房整形

拉簧可調(diào)式矯正器在治療乳頭內(nèi)陷中的應(yīng)用

王晨超， 郭 澍， 孫 強(qiáng)， 李可竹， 呂夢(mèng)竹， 唐明睿

目的 探討拉簧可調(diào)式矯正器的改良設(shè)計(jì)及其牽引治療輕中度乳頭內(nèi)陷的臨床應(yīng)用。方法 自2011年3月至2015年3月,對(duì)19 例(34側(cè))輕中度先天性乳頭內(nèi)陷患者，應(yīng)用自制拉簧可調(diào)式矯正器持續(xù)牽引治療3～6個(gè)月。牽引力度應(yīng)使乳頭高度略大于正常值或健側(cè)。結(jié)果 患者均獲隨訪6～12個(gè)月。治療期間均無(wú)感染和乳頭血運(yùn)障礙；3例自述能順利哺乳，無(wú)哺乳功能障礙者。1 例(2側(cè))手術(shù)后復(fù)發(fā),經(jīng)牽引治療后效果滿意。通過(guò)“過(guò)量牽引”預(yù)留一定回縮量，治療結(jié)束穩(wěn)定后多數(shù)患者雙側(cè)乳頭基本對(duì)稱,感覺(jué)及功能均正常,無(wú)瘢痕遺留。結(jié)論 本方法操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，避免了乳腺導(dǎo)管損傷，無(wú)乳頭乳暈感覺(jué)障礙及瘢痕。值得臨床推廣應(yīng)用。

乳頭內(nèi)陷； 可調(diào)式矯正器； 牽引

乳頭內(nèi)陷是常見(jiàn)的女性乳房畸形,臨床表現(xiàn)為乳頭凹陷于乳暈之中,乳頭不能突出乳暈或低于乳暈皮面，其發(fā)生率約為2%[1]。乳頭內(nèi)陷不但影響外觀及哺乳功能,而且易積存污垢誘發(fā)乳腺炎、乳房膿腫，長(zhǎng)期反復(fù)刺激則可能發(fā)生乳癌。根據(jù)其凹陷程度分為三度：Ⅰ度(輕度)[1-2]，乳頭部分凹陷,乳頭頸存在，乳頭容易拉出，無(wú)回縮；Ⅱ度(中度)，乳頭全部凹陷在乳暈之中，多半沒(méi)有乳頭頸，乳頭可以拉出，但有回縮傾向；Ⅲ度(重度)，乳頭難以拉出，乳腺導(dǎo)管短縮，軟組織不足。自2011年3月至2015年3月, 我們對(duì)19例輕中度先天性乳頭內(nèi)陷患者應(yīng)用自制的拉簧可調(diào)式矯正器持續(xù)牽引治療,效果較好?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組患者共19例，年齡18～39歲,平均24歲。均為先天性乳頭內(nèi)陷，其中單側(cè)乳頭內(nèi)陷4例,雙側(cè)15例；未婚未哺乳16例(28側(cè))，已婚已哺乳3例(6側(cè))；輕度8例(13側(cè)),中度11例(21側(cè))。其中，1例(2側(cè)) 為乳暈菱形皮膚切除縫縮法手術(shù)治療3個(gè)月后復(fù)發(fā)。

2 方法

2.1 微彈簧可調(diào)式矯正器制作 以一側(cè)乳頭為例。根據(jù)患者乳暈大小，選用10 ml或20 ml一次性塑料注射器的外筒,用鋸片截取手柄端2.0 cm長(zhǎng)作為支架。乳頭乳暈直徑是選擇針筒直徑的主要參考指標(biāo)，要確保乳頭在針筒內(nèi)周圍有0.5 cm左右的空間，以防止乳頭腫脹時(shí)，因空間狹小壓迫而導(dǎo)致的乳頭缺血壞死。支架的高度可根據(jù)患者對(duì)乳頭高度的要求而適當(dāng)增加或縮短。在支架截面緣上3、6、9、12點(diǎn)位置，各磨出一個(gè)深約1 mm的凹槽,并在其基底垂直對(duì)應(yīng)的手柄上，各鉆1個(gè)小孔；取2根直徑0.8 mm、長(zhǎng)5.0 cm 的粗鋼絲，2根直徑0.4 mm、長(zhǎng)5.0 cm細(xì)鋼絲，參考滕利等[3]的制備方法，取2枚口腔正畸拉簧(規(guī)格0.012 mm×6.00 mm，上海埃蒙迪有限公司手術(shù)器械),滅菌備用。

2.2 操作方法 患者取平臥位，經(jīng)乳頭中心設(shè)計(jì)水平垂直線，與乳頭基底緣分別交匯于3、6、9、12點(diǎn)處，即為穿刺點(diǎn)。將每根粗鋼絲的一端與拉簧的一端連接，拉簧的另一端與細(xì)鋼絲連接，備用。以0.5%利多卡因加1/20萬(wàn)腎上腺素，于乳頭基底行局部浸潤(rùn)麻醉,向外牽拉乳頭，以小圓針1號(hào)線自乳頭中央縫出做牽引線,將乳頭牽拉提起，以16號(hào)針頭沿之前標(biāo)記的3點(diǎn)至9點(diǎn)全層貫穿穿出,然后用該針頭導(dǎo)引1根粗鋼絲穿過(guò)乳頭基底，最后退出該針頭。進(jìn)針時(shí)應(yīng)在乳頭基底下約0.5 cm處,從乳頭基底較深部穿出；同法將另1根鋼絲從6、12點(diǎn)穿過(guò)乳頭基底。兩根粗鋼絲形成十字交叉。將粗鋼絲穿過(guò)乳頭的這一端分別與新的另一根細(xì)鋼絲連接。將每根粗鋼絲彎曲成“U”形，“U”的底邊長(zhǎng)度應(yīng)略超過(guò)乳頭直徑，以防止切割乳頭，但應(yīng)小于支架的直徑。將制備的支架套入乳頭；將拉簧置于支架截面的凹槽內(nèi)，細(xì)鋼絲在支架外，一端穿過(guò)手柄的小孔與自身的另一端擰緊固定；不帶拉簧的另一側(cè)細(xì)鋼絲卡入支架截面的凹槽內(nèi)，一端穿過(guò)手柄的小孔與自身的另一端擰緊固定。注意在擰緊細(xì)鋼絲前，調(diào)整牽拉的張力及位置，尤其是拉簧的力度應(yīng)在低張力拉開(kāi)狀態(tài)，術(shù)后循序漸進(jìn)地拉開(kāi)拉簧,適度增加牽引力(圖1)。保證乳頭顏色血運(yùn)良好。牽引器基底和皮膚間放置紗布,避免皮膚破損。于術(shù)后2周及1、2、3個(gè)月時(shí)復(fù)查，調(diào)整拉簧在支架凹槽的位置以逐漸增加牽引力，最終牽引力度應(yīng)使乳頭高度略大于正常值或健側(cè),然后維持1～2個(gè)月拆除牽引。

3 結(jié)果

本組患者中，輕度內(nèi)陷者牽引3～4個(gè)月,中度內(nèi)陷者牽引5～6個(gè)月,均無(wú)復(fù)發(fā)。所有患者均獲隨訪6～12個(gè)月,平均7.8個(gè)月。1例(2側(cè))乳暈菱形皮膚切除采用縫縮法手術(shù)后3個(gè)月復(fù)發(fā)患者,經(jīng)牽引治療后效果滿意。拆除牽引器后乳頭有不同程度的回縮，4例中重度乳頭內(nèi)陷患者乳頭回縮超過(guò)50%。通過(guò)“過(guò)量牽引”預(yù)留一定回縮量，治療結(jié)束穩(wěn)定后，3例雙側(cè)乳頭不對(duì)稱，余16例雙側(cè)乳頭基本對(duì)稱,感覺(jué)及功能均正常,無(wú)瘢痕遺留；3例患者自述能順利哺乳；2例患者穿刺孔色素沉著，數(shù)月后逐漸消失。見(jiàn)圖2。

4 討論

先天性乳頭內(nèi)陷的病理成因是乳頭中胚層發(fā)育障礙,導(dǎo)致乳頭下組織(平滑肌為主)發(fā)育不良,乳頭下支撐組織量不足，致乳腺導(dǎo)管及周圍的平滑肌和纖維結(jié)締組織短縮(嚴(yán)小蓉, 2006年)。其治療包括非手術(shù)和手術(shù)2種方法，其中手術(shù)分2類：一是切除乳暈及周圍皮膚多個(gè)小皮瓣,以縮小乳頭基底來(lái)防止乳頭回縮,適合輕中度病例;二是松解攣縮的纖維組織及短縮的乳腺導(dǎo)管,轉(zhuǎn)移周圍組織以增加乳頭下方支撐[4]。但手術(shù)治療的并發(fā)癥較多，如瘢痕、感覺(jué)異常、乳頭壞死和乳管損傷致哺乳障礙等,因此，不適合有哺乳要求的女性,而且瘢痕攣縮會(huì)導(dǎo)致乳頭內(nèi)陷復(fù)發(fā)。非手術(shù)方法包括手法牽引、負(fù)壓吸引、牽引器等。手法牽引和負(fù)壓吸引僅適合輕度乳頭內(nèi)陷,療效不穩(wěn)定；牽引器持續(xù)牽引是目前常用的適用于輕中度乳頭內(nèi)陷的微創(chuàng)治療方式[5]。也有報(bào)道稱，對(duì)于重度乳頭內(nèi)陷患者牽引的療效也令人滿意，同時(shí)也可作為手術(shù)后維持效果的輔助治療[5]。

圖1 自制可調(diào)式矯正器及示意(冠狀面：紅色為注射器外管形成的支架，陰影區(qū)域?yàn)槿轭^，虛線區(qū)域?yàn)槿闀灒酁槔杉按?、?xì)鋼絲) 圖2 患者19歲,單側(cè)中度乳頭內(nèi)陷矯治手術(shù)前后對(duì)比 a. 治療前正位 b. 治療前側(cè)位 c. 治療前手法牽拉 d. 治療中 e. 治療后 6 個(gè)月正位 f. 治療后6個(gè)月上位

Fig 1 Micro-adjustable spring adjustable tractor (Coronal plane: red as scaffold made from syringe tube, shaded area as nipple, dotted area as the areola, the rest as tension spring and thick/fine wire). Fig 2 Comparison between the preview and the postview of a 19-year-old female patient with moderate unilateral inverted nipple. a. front preview. b. lateral preview. c. preview of manual stretch. d. intraoperative view. e. front postview at 6 months. f. superior postview at 6 months.

牽引器的治療原理是延長(zhǎng)短縮的乳腺導(dǎo)管和纖維攣縮,經(jīng)應(yīng)力刺激而促進(jìn)組織生長(zhǎng)[6]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示,持續(xù)彈性外牽引可促進(jìn)乳頭及其支撐組織中VEGF、CD34的表達(dá)和微血管生成,增加局部氧供給,刺激局部組織增生[7]。隨著牽引的持續(xù)，乳頭張力和高度逐漸發(fā)生變化，這就要求牽引力隨之調(diào)整。以往牽引器多采用固定牽引力，術(shù)后調(diào)整乳頭高度較困難，尤其對(duì)于重度乳頭內(nèi)陷患者，術(shù)中難以牽拉至正常乳頭高度,而過(guò)度牽引則易導(dǎo)致乳頭缺血、鋼絲切割等并發(fā)癥[8-10]。因此,滕利等[3]將其改進(jìn)為彈簧牽引。我們參考該方法，在支架的管徑、拉簧的規(guī)格等方面略作調(diào)整，使之更適應(yīng)不同形態(tài)的乳頭凹陷患者。多數(shù)患者在拆掉牽引架后有一定程度的乳頭回縮，其中4例中重度乳頭內(nèi)陷患者乳頭回縮超過(guò)50%。因此應(yīng)注意適度“過(guò)量牽引”，即治療的最終牽引力度，應(yīng)使乳頭高度略大于正常值或健側(cè)[11]；然后維持1～2個(gè)月后拆除牽引。有學(xué)者提出，牽拉乳頭高于單側(cè)患者健側(cè)乳頭3～5 mm,雙側(cè)患者乳頭高度達(dá)1.5 cm為宜[12]。實(shí)際操作中，應(yīng)綜合考慮乳頭下方纖維條索短縮張力大小、水腫程度、鋼絲穿刺處皮膚張力等因素，根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)參考上述標(biāo)準(zhǔn)來(lái)略行調(diào)整。

術(shù)前準(zhǔn)備:⑴徹底清潔乳頭內(nèi)的污垢,可在術(shù)前3 d用熱水清洗;⑵手術(shù)常規(guī)消毒前,以碘伏仔細(xì)擦拭內(nèi)陷乳頭。操作注意事項(xiàng):⑴鋼絲應(yīng)從乳頭基底下約0.5 cm處穿過(guò),只有從乳頭基底較深部穿出，才能達(dá)到牽引延長(zhǎng)攣縮組織的作用;⑵乳頭牽引高度必須稍高于健側(cè),預(yù)留拆除牽引后的乳頭回縮量;⑶術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌操作，以預(yù)防感染。術(shù)前應(yīng)徹底清潔，術(shù)后換藥可清除分泌物，最好囑患者每日以乙醇滴于皮膚穿刺點(diǎn)，以預(yù)防感染；⑷由于治療時(shí)間較長(zhǎng),鋼絲較細(xì), 故牽引時(shí)應(yīng)循序漸進(jìn),逐漸加大力度, 拉簧切勿拉滿，預(yù)防切割損傷。

術(shù)后注意事項(xiàng)：術(shù)后第 1、3、7 天換藥, 觀察乳頭血運(yùn)。如牽引過(guò)度,則導(dǎo)致靜脈回流受阻,局部腫脹,顏色呈暗紫,應(yīng)及時(shí)松解鋼絲。每次換藥用75%乙醇沖洗矯正器內(nèi)的乳頭，去除結(jié)痂，用油紗或無(wú)菌紗布包扎;此后讓患者學(xué)會(huì)自行換藥，1周后若傷口清潔、干燥，可以洗澡,但局部盡量不沾水；洗澡后,按以上步驟自行換藥。注意保護(hù)牽引裝置外的敷料，避免穿脫衣物時(shí)意外刮落牽引器。于術(shù)后2周及1、2、3個(gè)月時(shí)復(fù)查，調(diào)整拉簧在支架凹槽的位置以逐漸增加牽引力。

本方法操作簡(jiǎn)便、微創(chuàng)，避免了乳腺導(dǎo)管損傷，無(wú)乳頭乳暈感覺(jué)障礙及瘢痕。雖然存在治療時(shí)間長(zhǎng)，生活不便，而且中重度患者治療后可能出現(xiàn)一定程度的回縮等問(wèn)題，但在醫(yī)師細(xì)心指導(dǎo)和患者的密切配合下能夠取得良好的治療效果，因此值得推廣。

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Application of micro-adjustable spring adjustable tractor in inverted nipple correction

WANGChen-chao,GUOShu,SUNQiang,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,FirstAffiliatedHospitalofChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Objective To explore the application of micro-adjustable spring adjustable tractor in correction of mild to moderate inverted nipple. Methods From March 2011 to March 2015, 19 cases (34 sides) patients with mild to moderate congenital nipple inversion were corrected by using micro-adjustable spring adjustable tractor therapy for 3 to 6 months. Traction force should be slightly bigger than normal nipple height or the healthy side. Results The patients were follow-up for 6 to 12 months. There were no infection, no nipple blood circulation disorder during the treatment, 3 cases could breast-feed smoothly. 1 case (2 sides) recurred postoperatively which was recovered by traction. All of the patients have a certain degree of recurrence in the follow-up. Pre-reservation of retraction by“over-traction” provided basic symmetry of bilateral nipple, normal feeling and function without scars remain. Conclusion This method is simple, minimally invasive without the mammary duct pipe damage and nipple areola numbness and scar, which is worth promoting.

Nipple inversion; Adjustable retractor; Traction

110001 遼寧 沈陽(yáng),中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科 第一作者：王晨超(1984-)，女，遼寧朝陽(yáng)人，主治醫(yī)師. 通信作者：唐明睿，110001，中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：tangmingrui@sina.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.007

R655.8

A

1673-7040(2015)12-0721-04

2015-08-10)