李倩倩, 王松山, 周海孝, 陳學杰, 童怡蘭, 熊菡萏

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乳房整形

兩性畸形患者的隆乳術探討

李倩倩, 王松山, 周海孝, 陳學杰, 童怡蘭, 熊菡萏

目的 探討女性假兩性畸形患者在進行隆乳手術時，患者的心理狀況以及手術操作的特點。方法 所有患者均在全身麻醉下選用腋窩皺襞切口(3～5 cm)經(jīng)胸大肌下間隙置入合適的硅凝膠假體，術后給予抗感染及止血治療，胸部適當加壓固定包扎。結(jié)果 全部22例患者中，21例女性假兩性畸形患者對術后效果滿意；1例患者雙側(cè)假體均出現(xiàn)不同程度上移，患者再次入院接受二次手術重新固定假體后效果滿意。結(jié)論 考慮到兩性畸形患者特殊的心理特點以及他們的各種生理特點，術者采取腋窩皺襞切口經(jīng)胸大肌下間隙置入硅凝膠假體隆乳術。因為切口隱蔽，操作上相對安全，術后并發(fā)癥少，值得在臨床上推廣使用。

兩性畸形； 腋窩切口； 胸大肌下間隙； 隆乳術

科技的高速發(fā)展促使整形美容業(yè)快速興起，而信息的快速傳播使得越來越多的人更加注重自身的形體美。目前，隆乳術已被越來越多的女性所接受[1-2]。而兩性畸形患者更希望通過隆乳術來獲得性別的回歸和形體的完善[1]。自2001年3月至2014年12月，我們對22例女性假兩性畸形患者進行了隆乳術，效果良好?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共22例，社會性別女性21例，男性1例；年齡17～30歲。13例已婚，9例未婚，均按女性習慣生活；體檢發(fā)現(xiàn)身材健壯，體毛豐富，年齡稍大者見有胡須長出，大多伴隨有青春期發(fā)育，5例無月經(jīng)；其中21例患者雙側(cè)乳房發(fā)育，但乳腺組織少，1例無發(fā)育，如正常男性乳房，陰蒂較同齡同性別人群增大增粗，似小陰莖，受刺激后可勃起；不同患者大小陰唇不同程度發(fā)育異常，有1例患者伴陰唇融合；1例患者尿道與陰道融合。實驗室檢查：染色體核型檢查示，22例患者染色體核型均為46，XX；影像學檢查B超示：患者均有卵巢及幼稚子宮，體積大小不一，但均較同年齡段正常女性??；激素水平檢測提示：所有患者雄激素(T：40～1000 ng/L)水平較正常同齡女性明顯偏高，最高者5128 ng/L，最低者975 ng/L, 平均約(3918.36±1145.27) ng/L；雌激素(E2：25～300 ng/L)水平多較正常同齡女性低，最高者66 ng/L，最低者14 ng/L, 平均約(25.93±10.89) ng/L。結(jié)合患者病史、體征及各項輔助檢查，可確診為女性假兩性畸形。與患者及家屬商議后，22例患者均要求診療后的性別為女性，并要求行隆乳手術治療。同時采用腋窩切口胸大肌下間隙假體置入術,均選用英國娜高(Nagor)絨毛面硅凝膠假體。

2 手術方法

2.1 假體選擇與切口設計 經(jīng)嚴格的術前準備和完善的相關檢查后，根據(jù)患者身高、體質(zhì)量、乳腺組織發(fā)育程度以及患者胸壁肌肉厚度，選擇大小合適的硅凝膠假體。術前患者取站立位，雙上臂自然下垂于兩側(cè)，以乳頭為中心根據(jù)所選擇的假體大小，在皮膚表面標記好假體置入腔隙的組織剝離范圍，向上至第2肋，向下至第6肋，向內(nèi)至胸骨旁線，向外至腋前線，腔隙直徑通常大于所選擇假體直徑2～3 cm。雙上臂稍外展，于腋窩頂部皺襞處沿皮紋方向設計好切口線，長3～5 cm。

2.2 手術操作 術中患者呈仰臥位，雙上肢外展90°，常規(guī)消毒鋪巾后用亞甲藍標記好腋窩切口線。手術采用全身麻醉。局部注射腫脹液，沿設計的剝離線注射含適量腎上腺素的生理鹽水腫脹液，然后沿腋窩切口線切開皮膚及皮下組織，鈍性分離皮下組織，逐步顯露胸大肌外側(cè)緣,術者首先以示指和中指剝離胸大肌下組織，可借助乳房剝離子進入胸大肌下間隙分離腔隙遠側(cè)組織，鈍性剝離腔隙邊緣直至皮膚表面的標記線處，待胸大肌下間隙剝離好后，嚴格止血，確保無活動性滲血；用抗生素生理鹽水沖洗腔隙，將假體置于抗生素生理鹽水中浸泡，1～2 min取出，從切口處將假體置入所分離間隙中；動作要輕柔，觸摸假體保證基底盤向下，調(diào)整好假體位置，確保兩側(cè)乳房假體高度一致，乳房形態(tài)盡量相似；放置負壓引流管，分層縫合切口，彈力繃帶加壓包扎固定假體。術后常規(guī)抗生素及止血治療3～5 d，視引流管液體性質(zhì)及引流量，于48～72 h拔除引流管。

3 結(jié)果

術后1周，患者對其手術效果滿意；術后12個月，經(jīng)電話隨訪后患者入院復診，效果十分滿意。所有患者隨訪4～12個月，均取得了滿意的效果，乳房形態(tài)及手感良好(圖1)，雙側(cè)乳房基本對稱。其中2例先天乳房組織特別少的患者，假體略有觸及感，但患者本人對手術效果滿意；絕大多數(shù)患者假體的邊緣不明顯。手術切口隱蔽，瘢痕不明顯。 1例患者因術后乳房上方約束帶固定不牢且時間過短，導致雙側(cè)乳房假體均有不同程度的向上移位，于術后6個月再次來我科行二次手術，調(diào)整假體位置，經(jīng)假體腔隙重新分離、假體上方約束帶充分固定后，亦恢復良好。

4 討論

兩性畸形是指染色體核型、主性腺、外生殖器官以及第二性征之間出現(xiàn)矛盾[3-5]。兩性畸形主要根據(jù)體內(nèi)的主性腺分為真兩性畸形和假兩性畸形[4-5]。真兩性畸形是指體內(nèi)包含有兩種性腺(睪丸和卵巢)[4-7]；假兩性畸形是指人體內(nèi)只有一種性腺，染色體核型與主性腺相符，但外生殖器官和第二性征等表現(xiàn)為與主性腺不同[4-5]，表現(xiàn)程度大小不一，其社會性別常與主性腺相反。女性假兩性畸形是指染色體核型為46XX，性腺為卵巢，內(nèi)生殖器包括發(fā)育不全的子宮、宮頸和陰道，有的無陰道或者尿道與陰道融合，而外生殖器卻呈現(xiàn)不同程度的男性化表現(xiàn)[5]。

女性假兩性畸形患者由于性激素水平嚴重偏離正常，尤其雄激素呈高水平，雌激素水平低，胸大肌發(fā)育強壯，乳腺發(fā)育差，皮下脂肪欠豐滿，大多數(shù)患者有體毛增多、四肢肌肉肥厚發(fā)達、健壯、皮膚油膩粗糙、喉結(jié)突出明顯等男性化特征。由于兩性畸形患者存在與正常人不相符的各種生理缺陷，再加上社會多數(shù)人陳舊的世俗觀念，當兩性畸形患者發(fā)現(xiàn)自身的這些差異時，絕大多數(shù)不愿意接觸外界事物[7]，他們擔心身體的秘密被人發(fā)現(xiàn),各種因素使得他們性格自卑，在日常生活中情緒低落，對外界事物缺少相應的反應，久而久之便形成了強烈的抑郁心理[4,7]。但他們迫切希望通過手術來彌補自身生理上的種種缺陷，從而至少在形體上獲得和同齡人一樣的特征。作為醫(yī)務人員，我們應該幫助他們建立自信，消除她們與周圍人格格不入的孤獨感，使她們能夠更加積極地面對生活。

圖1 經(jīng)腋窩切口胸大肌下間隙隆乳手術前后對比 a. 術前正位 b. 術前左側(cè)位 c. 術后6個月正位 d. 術后6個月左側(cè)位

Fig 1 Comparison between the preview and the postview of the breast augmentation through axillary incision in the subpectoral interspace.a. frontal preview. b. left lateral preview. c. frontal postview at 6 months. d. left lateral postview at 6 months.

對假體大小的選擇，應該慎重，應充分考慮患者的身體特點、乳房發(fā)育情況、職業(yè)需求以及個人意愿[8]，盡量選擇較小規(guī)格的假體。假體置入隆乳術多選腋窩切口3～5 cm,切口方向與皮膚皺襞一致，且腋窩切口位置隱蔽，術后瘢痕不明顯[9-10]；該手術操作安全，術后效果好，并發(fā)癥較少，對于乳腺組織本就不多的假兩性畸形患者而言[11],腋窩切口隆乳術無疑是個不錯的選擇。胸大肌下間隙置入假體已成為經(jīng)典術式[12]。首先手術采用局部注射腎上腺素生理鹽水腫脹液，輔助剝離胸大肌下間隙，這樣使得經(jīng)腋窩切口剝離胸大肌下間隙更容易操作[13]，出血也明顯減輕，手術操作時間短[10,14-15],對于術者來說，將假體置入胸大肌下平面也更為簡單；其次在此層次下置入假體，減少了乳房軟組織的分離，術中出血少，術后形成血腫、血清腫及包膜攣縮等并發(fā)癥的概率也較少[10,12]。胸大肌下間隙置入假體有胸大肌和自身乳腺組織的覆蓋，假體的邊緣不易被觸及[16]，同時肉眼也難以發(fā)現(xiàn)假體邊緣[13]，乳房上極的輪廓顯得更加自然，這不僅可以有效地緩沖假體與外界碰撞所產(chǎn)生的擠壓力，從而減少假體破裂的可能性，而且術后乳房體積明顯增大，女性第二性征更加凸顯，乳房更富有彈性，整體形態(tài)顯得自然。

女性假兩性畸形患者肌肉發(fā)達，血管較粗，術者在行胸大肌下間隙剝離時應注意手法輕柔，熟悉胸大肌周圍血管解剖結(jié)構(gòu)。術中一旦出現(xiàn)較大血管損傷，出血必然嚴重，不僅給止血造成困難，而且若止血不徹底勢必會導致術后血清腫的發(fā)生概率明顯增大。假體置入腔隙的分離及固定在一定程度上會影響到術后假體是否發(fā)生移動，同時因患者肌肉發(fā)達肥厚，當肢體活動時，肌肉收縮力量大，這也是容易引起假體向上方移位的原因之一[10]。故乳腺上方固定要長，在借助乳房剝離子進行乳腺下極及周圍組織分離時[17]，分離必須徹底，這樣假體才能輕松抵達下極的最低點，防止假體在肢體活動時向上移位。

應充分了解兩性畸形患者各方面特點，包括患者特殊的心理反應及身體發(fā)育特點。在臨床實踐中，術者應根據(jù)患者的個人要求和自身特點選擇合適的手術方式，同時在手術中應注意各項操作必須合理規(guī)范，在此基礎上，實施胸大肌下間隙假體隆乳術，手術的成功率以及患者的滿意度必然會大大增加，遠期效果良好，值得在臨床上推廣使用。

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Exploration of the breast augmentation surgery for hermaphroditism patients

LIQian-qian,WANGSong-shan,ZHOUHai-xiao,etal.

(DepartmentofPlasticSurgery,RenminHospitalofWuhanUniversity,Wuhan430060,China)

Objective To explore the psychological status of patients and the characteristics of the surgical procedure when female pseudohermaphroditism patients undergo breast augmentation. Methods Through the axillary incision (3-5 cm), all patients were performed breast augmentation by implanting the silicone prosthesis in the subpectoral interspace under general anesthesia. All patients were given anti-infection and hemostatic therapies after operation with fixation and appropriate compression dressing to the chests. Results Of all the 22 patients, 21 female pseudohermaphroditism patients were satisfied with the operation outcomes except for one patient with bilateral implants moving upwards at different degrees which was satisfied by re-fixing prosthesis. Conclusion Based on the special psychological characteristics of hermaphroditism patients and their various physiological characteristics, It is better for the patients to take the breast augmentation through axillary incision by implant silicone prosthesis in the subpectoral interspace, because of concealed incision, relatively safe operation and few postoperative complications, it is worth spreading in clinic.

Hermaphroditism； Axillary incision； Subpectoral interspace； Breast augmentation

430060 湖北 武漢,武漢大學人民醫(yī)院 整形外科 第一作者：李倩倩(1989-)，女，湖北仙桃人，碩士研究生. 通信作者：王松山，430060，武漢大學人民醫(yī)院 整形外科，電子信箱：2678235910@qq.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.008

R655.8

A

1673-7040(2015)12-0724-03

2015-08-13)