金石峰， 郭 澍， 曹 政， 趙崇如

?

鼻唇部整形

唇裂術(shù)后鼻畸形患者的綜合鼻整形

金石峰， 郭 澍， 曹 政， 趙崇如

目的 探討自體肋軟骨聯(lián)合耳甲腔軟骨移植在唇裂術(shù)后鼻畸形患者綜合鼻整形中的應(yīng)用。方法 以2014年1月至2015年6月在我科行唇裂術(shù)后唇畸形修復(fù)同期綜合鼻整形的6例患者為研究對象，其中女性4例，男性2例。手術(shù)選擇開放式鼻整形入路，根據(jù)不同的鼻畸形程度解剖復(fù)位畸形的鼻翼軟骨、鼻中隔軟骨及肌肉異常附麗，微創(chuàng)切取自體肋軟骨聯(lián)合耳甲腔軟骨制作支架復(fù)合體，同期行綜合鼻整形。結(jié)果 6例患者術(shù)后均得到明顯改善，隨訪1～15個月，唇畸形的修復(fù)及綜合鼻整形均取得滿意效果。結(jié)論 應(yīng)用自體肋軟骨聯(lián)合耳甲腔軟骨移植，在唇裂術(shù)后鼻畸形患者同期綜合鼻整形中可以取得滿意的效果。

唇裂術(shù)后鼻畸形； 鼻整形； 肋軟骨； 耳甲腔軟骨

唇裂鼻畸形是與先天性唇裂伴發(fā)先天固有的鼻部骨、軟骨、軟組織畸形。隨著醫(yī)療水平的不斷提高，盡管Ⅰ期唇裂修復(fù)同期矯正鼻畸形逐漸得到普及，但仍有很多患者因Ⅰ期無法得到合理的修復(fù)而繼發(fā)嚴重的畸形。并且，即便Ⅰ期得到了合理的修復(fù)，往往局限在軟骨和軟組織，而骨性畸形的存在使鼻畸形在生長發(fā)育過程中在所難免。因此，多數(shù)患者在青春期后，要求進行Ⅱ期的鼻畸形修復(fù)手術(shù)，其中不乏有要求綜合鼻整形的患者。自2014年1月至2015年6月，我科收治了6例唇裂術(shù)后鼻唇畸形患者，在修復(fù)唇畸形的同時進行了綜合鼻整形，效果滿意?，F(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組患者共6例。女性4例，男性2例；年齡15～28歲。其中單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形5例，雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形1例。鼻畸形Ⅰ期同期修復(fù)且畸形不明顯1例，Ⅰ期得到同期修復(fù)但畸形仍較嚴重者2例，Ⅰ期未同期修復(fù)者3例。所有患者均要求唇畸形修復(fù)同期綜合鼻整形，并選擇了自體肋軟骨支架支撐聯(lián)合耳甲腔軟骨填充鼻尖的術(shù)式。其中選擇膨體人工假體做鼻背填充物4例，自體肋軟骨做鼻背填充物2例。

2 方法

全身麻醉平穩(wěn)后，先修復(fù)唇畸形，再修復(fù)鼻畸形。手術(shù)過程：⑴肋軟骨切取。選擇1.5 cm微創(chuàng)切口，男性取第5肋，女性取第6肋。通常切取長2.2 cm肋軟骨，制成厚約0.3 cm的3小份備用。如要求自體肋軟骨做鼻背填充物，則切取長5.5 cm，制成一端較薄的5.5 cm和2.2 cm兩份，其中5.5 cm雕刻成船形鼻背填充物，2.2 cm如上法制成3小份備用。創(chuàng)口分層縫合，加壓包扎。⑵耳甲腔軟骨切取。選擇1.0 cm耳后弧形切口，切取耳甲腔軟骨，根據(jù)需要制成2份或3份，形成疊瓦狀或盾牌狀鼻尖填充物備用。創(chuàng)口分層縫合，加壓包扎。⑶單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形的修復(fù)。選擇V字“飛鳥”形切口，分離鼻背填充物隧道，充分松解雙側(cè)鼻翼軟骨及異常肌肉附麗，截斷并復(fù)位偏曲的鼻中隔軟骨，通過鼻尖成形縫合法重組鼻翼軟骨，根據(jù)需要利用3小份肋軟骨形成鼻小柱支撐、鼻中隔支撐、鼻翼軟骨支撐的支架結(jié)構(gòu)，植入膨體人工假體或自體肋軟骨鼻背填充物，利用疊瓦狀或盾牌狀耳甲腔軟骨填充鼻尖，關(guān)閉創(chuàng)口時V-Y成形，以延長鼻小柱，加壓包扎。⑷雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形修復(fù)。基本步驟同單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形，不同點是首先切口選擇一字飛鳥形切口，保留雙側(cè)上白唇蒂在上的瘢痕皮瓣，關(guān)閉創(chuàng)口時，將兩皮瓣旋轉(zhuǎn)覆蓋一字切開后的創(chuàng)口，以延長鼻小柱；其次雙側(cè)唇裂術(shù)后，鼻畸形無需鼻中隔支撐，3小份肋軟骨主要形成雙側(cè)鼻翼軟骨支撐和鼻小柱支撐的支架結(jié)構(gòu)。

3 結(jié)果

所有患者均獲得滿意的鼻畸形修復(fù)，隨訪1～15個月未發(fā)生感染、遲發(fā)性血腫、假體排斥或穿出、肋軟骨鼻背填充物的彎曲、移植軟骨明顯吸收、軟骨支架塌陷、形態(tài)不滿意等并發(fā)癥。效果滿意。

圖1 微創(chuàng)切取肋軟骨制作支架移植示意 a～b. 微創(chuàng)切取肋軟骨 c. 切取2.2 cm長肋軟骨制作0.3 cm厚3小份 d. 自體肋軟骨鼻背填充時，切取5.5 cm長肋軟骨，制作船形鼻背填充物3小份 e. 單側(cè)唇裂鼻畸形中，3小份肋軟骨形成支架復(fù)合體(鼻中隔支撐、鼻小柱支撐、鼻翼軟骨支撐) f. 雙側(cè)唇裂鼻畸形中，3小份肋軟骨形成支架復(fù)合體(鼻小柱支撐、雙側(cè)鼻翼軟骨支撐)

圖2 單側(cè)唇裂鼻畸形手術(shù)前后對比 a. 術(shù)前 b. 術(shù)后1年 圖3 雙側(cè)唇裂鼻畸形手術(shù)前后對比 a,b. 術(shù)前 c,d. 術(shù)后1周

Fig 1 Mini-invasive harvest of rib to form and the support complex. a,b. mini-invasive harvest of rib. c. prepare of 3 ribs in 2.2 cm length and 0.3 cm thickness from the harvested rib d. harvest of 5.5 cm rib to form the filler of boat-shaped filler (columella support, bilateral ala support) and the 3 ribs while filling the nasal dorsum. e. formation of support complex (septum support, columella support, ala support) from the 3 ribs in unilateral cleft. f. formation of support complex (columella support, bilateral ala support) from the 3 ribs in bilateral cleft. Fig 2 Comparison between the preview and the postview of nasal unilateral cleft lip deformity. a. preview. b. postview at 1 year. Fig 3 Comparison between the preview and the postview of nasal bilateral cleft lip deformity. a,b. preview. c,d. po-stview at 1 week.

4 討論

唇裂畸形的修復(fù)有著1600年的歷史，而真正從設(shè)計理念到技術(shù)上得到突飛猛進的發(fā)展和創(chuàng)新，則僅僅完成于近百年。最早唇裂畸形的Ⅰ期修復(fù)，往往更側(cè)重于重建上唇形態(tài)，在認識到僅僅通過提高對唇部的修復(fù)效果并不能獲得良好的鼻部形態(tài)后，一度夭折的同期鼻畸形修復(fù)設(shè)計理念，才再度被越來越多的醫(yī)師認可并開展。但由于地區(qū)醫(yī)療水平的參差不齊，仍有很多患者無法得到同期鼻畸形的修復(fù)，或未得到合理的修復(fù)，導(dǎo)致繼發(fā)嚴重的畸形。而即便得到了合理的鼻畸形修復(fù)，隨著患兒的生長發(fā)育，新的鼻畸形也在所難免[1-3]。隨著人們對美的要求不斷提高，唇裂患者也不再僅僅滿足于對畸形的修復(fù)，越來越多的患者開始追求隆鼻手術(shù)。因此，唇裂術(shù)后鼻畸形的綜合鼻整形，已成為整形外科醫(yī)師的一項極具挑戰(zhàn)的課題。

單側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形主要有：⑴患側(cè)鼻翼軟骨的發(fā)育不良及附著異常，主要表現(xiàn)在鼻翼扁平、內(nèi)彎、外側(cè)腳向外延伸變長，鼻孔低平、移位，鼻翼溝消失；⑵鼻尖向健側(cè)移位、突出度不足；⑶鼻小柱向健側(cè)偏曲、發(fā)育不良；⑷鼻底軟組織斷裂，表現(xiàn)在鼻底缺如、增寬[4]。雙側(cè)唇裂術(shù)后鼻畸形主要有：⑴鼻翼平坦、基底增寬，鼻孔水平且大；⑵鼻尖低平；③鼻小柱發(fā)育不足甚至缺如[5]。 在切口選擇上，由于唇裂術(shù)后鼻畸形普遍存在鼻小柱發(fā)育不足的特點，因此應(yīng)單側(cè)選擇V字飛鳥形切口，進行開放式綜合鼻整形手術(shù)，關(guān)閉創(chuàng)口時，V-Y成形以延長鼻小柱，減輕張力[6-7]。而雙側(cè)則因為鼻小柱的嚴重發(fā)育不足，單純V-Y成形無法得到有效的延長，故常需利用原上唇或鼻底瘢痕皮瓣的旋轉(zhuǎn)[8]。

在松解鼻翼軟骨與異常肌肉附麗方面，應(yīng)遵循唇裂術(shù)后鼻畸形修復(fù)的基本技術(shù)，注意鼻尖懸韌帶、側(cè)鼻-鼻翼纖維連接、鼻翼外側(cè)腳復(fù)合體、鼻中隔尾彈性纖維、降鼻肌等的充分松解[9]。鑒于唇裂患者鼻中隔發(fā)育不全，不嘗試保留L形的鼻中隔切取，僅截斷鼻中隔與前鼻棘、梨骨的連接，縫合固定于正中位。同樣因為鼻中隔的發(fā)育不全，必要時需附加軟骨支撐[10]?；蔚谋且碥浌强梢酝ㄟ^鼻尖成形縫合法重組，出于對鼻翼軟骨發(fā)育不全的考慮，必要時也需附加軟骨支撐[11]。

在正常人的綜合鼻整形中，通常我們可以選擇鼻中隔軟骨或耳甲腔軟骨作為延長鼻小柱的支撐，而對于唇裂術(shù)后鼻畸形的患者，其發(fā)育不良的鼻中隔軟骨、韌性遠遠不夠的耳甲腔軟骨顯然無法實現(xiàn)穩(wěn)定的鼻小柱支撐，甚至鼻中隔及鼻翼軟骨更是需要額外的支撐，因此我們選擇肋軟骨。多數(shù)患者往往出于對創(chuàng)傷大的顧慮，很少接受切取肋軟骨移植的手術(shù)，但隨著微創(chuàng)切取肋軟骨的概念出現(xiàn)，讓醫(yī)師和患者開始更容易接受采用強度更高的肋軟骨制作支架[12]。肋軟骨切取選擇1.5 cm微創(chuàng)切口，男性取第5肋，女性取第6肋。主要用于鼻小柱支撐，根據(jù)情況還可用于鼻中隔支撐、鼻翼軟骨支撐，以及要求自體肋軟骨隆鼻患者的鼻背填充物。

解決了肋軟骨供區(qū)創(chuàng)傷大的問題，接下來就要考慮軟骨吸收、軟骨彎曲變形的問題。在軟骨吸收方面，通過盡量減少肋軟骨的離體時間，防止移植區(qū)術(shù)中、術(shù)后感染的方法，往往能得到很好地解決。而在軟骨彎曲變形方面，我們嘗試采用同心雕刻法和交叉橫切法，隨訪至今，已取得滿意的效果[13-14]。雖然啟動肋軟骨切取，軟骨量充足，但鑒于鼻尖圓鈍自然的形態(tài)要求，我們?nèi)赃x擇天然弧形的耳甲腔軟骨行鼻尖部填充，可以根據(jù)情況，選擇“疊瓦”狀或“盾牌”狀填充，達到曲線平滑微微上翹的鼻尖形態(tài)。

整形外科的概念包含修復(fù)重建與美容兩方面，唇裂術(shù)后鼻畸形患者的綜合鼻整形，正是結(jié)合了兩方面的一項極具挑戰(zhàn)的課題。針對各個解剖異常行解剖關(guān)系的復(fù)位及組織缺損的修復(fù)，是唇裂術(shù)后鼻畸形治療的基礎(chǔ)，從微觀、亞單位水平應(yīng)用綜合鼻整形的技術(shù)并結(jié)合現(xiàn)代美學(xué)的設(shè)計理念，可起到為唇裂術(shù)后鼻畸形的治療畫龍點睛的作用。

[1] Millard DR Jr, Morovic GC. Primary unilateral cleft nose correction:a 10-year follow-up[J] . Plast Recontsr Surg, 1998,102(5):1331-1338.

[2] Salyer KE, Genecov ER, Genecov DG. Unilateral cleft lip-nose repair: a 33-year experience[J] . J Craniofac Surg, 2003,14(4):549.

[3] Coo-Chai K. Primary repair of the unilateral cleft lip nose in the oriental: a20-year follow-up[J]. Plast Reconstr Surg, 2006,80(2):185.

[4] Li AQ, Sun YG, Wang GH, et al. Anatomy of the nasall cartilages of the uniIateral complete cleft lip nose[J]. Plast Reconstr surg, 2002,109(6):1835-1838.

[5] Yuzuriha S,Mulliken JB. Minor-form, microform, and minimicroform cleft lip anatomical features, operative techniques, and revisions[J]. Plast Reconstr Surg, 2008,122(5):1485-1493.

[6] Cronin ED, Rafols FJ, Shayani P, etal. Primary cleft nasal repair: the composite V-Y flap with extended mucosal tab [J]. Ann Plast Surg, 2004,53(2):102-108.

[7] Cho BC, Baik BS. Correction of cleft lip nasal deformity in orientals using refined reveme-U incision and V-Y plasty[J]. Br J Hast Surg, 2001,54(7):588-596.

[8] Carlino F. Modified forked flap for controlling columella length in cleft lip open rhinoplasty [J]. Craniomaxillofac Surg, 2008,36(3):131.

[9] Modolin M, Baracat GZ, Kamakura L, et al. Histological comparison of the alar nasal cartilages in unilateral cleft lip[J]. Rev Hosp Clin Fac Med Sao Paulo, 2002,57(4):143-146.

[10] Burget GC. Preliminary review of pediatric nasal reconstruction with detailed report of one case[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(3):907.

[11] Pensler JM.The role of the upper lateral cartilages in aesthetic rhinoplasty[J]. Aesthet Surg J, 2009,29(4):290-294.

[12] Unlu RE, Altun S, Inozu E, et al. Diced cartilage grafts in rhinoplasty surgery: current techniques and applications[J]. Plast Reconstr Surg, 2009,124(2):666.

[13] 李 江, 王克華, 趙東紅, 等. 微小切口斷層肋軟骨切取與雕刻藝術(shù)[J]. 中國美容醫(yī)學(xué), 2014,23(16):1315-1318.

[14] 王銳鋒, 王先成. 防止豬肋軟骨彎曲變形方法的研究及肋軟骨在綜合鼻整形中的臨床應(yīng)用[R]. 中南大學(xué), 2014.

Comprehensive rhinoplasty of nasal deformity after cleft lip operation

JINShi-feng,GUOShu,CAOZheng,etal.

(DepartmentofPlasticandAestheticSurgery,TheFirstAffiliatedHospital,ChinaMedicalUniversity,Shenyang110001,China)

Objective To discuss the application of autogenous rib and auricular concha cartilage grafting in rhinoplasty of nasal deformity after cleft lip operation. Methods From Jan. 2014 to June 2015, 6 cases (male 2, female 4) with nasal deformity after cleft lip operation were performed the comprehensive rhinoplasty by autogenous rib and auricular concha cartilage grafting. Under open rhinoplasty approach, the deformed nasal alar cartilage, nasal septal cartilage and abnormally attached muscles were replaced anatomically, the autogenous rib and auricular concha cartilage were harvested to foem the support complex and then the rhinoplasty was carried out simultaneously. Results Following up was performed for 1 to 15 months, all were satisfied with the anatomically corrected nasal deformity and the comprehensive rhinoplasty. Conclusion Application of autogenous rib and auricular concha cartilage grafting can receive satisfactory result in rhinoplasty of the nasal deformity after cleft lip operation.

Nasal deformity after defe lip operation; Rhinoplasty; Costal cartilages; Auricular concha cartilage

110001 遼寧 沈陽，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科 第一作者：金石峰(1982-)，男(朝鮮族)，遼寧沈陽人，主治醫(yī)師，碩士. 通信作者：郭 澍，110001，中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：guoshu67@sohu.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2015.12.002

R622

A

1673-7040(2015)12-0708-04

2015-07-05)