沈冬梅，黃萍

江西省九江市第一人民醫(yī)院藥劑科，江西 九江 332000

2011年4月18日，衛(wèi)生部決定自2011年～2013年，在全國范圍內(nèi)開展抗菌藥物臨床應用專項整治活動，活動范圍是：全國各級各類醫(yī)療機構(gòu)，重點是二級以上公立醫(yī)院。經(jīng)過三年的專項整治，二級以上醫(yī)療機構(gòu)取得了明顯成效，抗菌藥物臨床應用能力和管理水平得到了持續(xù)改進[1]，但國家衛(wèi)計委也在2014年4月《國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知》( 國衛(wèi)辦醫(yī)函[2014]300號)中提出：省級衛(wèi)生計生行政部門要在鞏固三級醫(yī)院抗菌藥物臨床應用專項整治成果的基礎上，著力加強二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民辦醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理工作。 各省級衛(wèi)生計生行政部門要在《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》基礎上，進一步細化、明確二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民辦醫(yī)療機構(gòu)的各項管理指標[1]。我市在二級以上公立醫(yī)院抗菌藥物管理、使用方面存在的問題已有大量的論文等數(shù)據(jù)，而在轄區(qū)內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物的管理、使用等相關情況未開展全面系統(tǒng)的調(diào)研分析評價。因此，本文對九江市轄區(qū)內(nèi)2013年期間鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院在抗菌藥物的管理、使用等方面進行評價分析，以便了解九江市區(qū)域內(nèi)鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等基礎醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物臨床應用管理現(xiàn)狀，并為制定合理使用抗菌藥物的干預措施，進一步加強臨床應用管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

菌藥物使用率、抗菌藥物合理使用率、治療藥物選擇、單次劑量、用藥療程、聯(lián)合用藥、三線藥物使用等。

1.3 評判依據(jù) 《新編藥物學》第17版[2]、《處方管理辦法》[3]、藥品說明書、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》[4]、《江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》[5]等。

1.4 數(shù)據(jù)處理 應用Excel軟件進行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物目錄構(gòu)成分析 11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗

表1 11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物目錄構(gòu)成分析Tab1 Contents analysis of antibacterial drugs in 11 Township Central Hospital

1.1 資料來源 本研究所有數(shù)據(jù)來自《九江市鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院合理使用抗菌藥物分析評估》課題組。確定出九江市轄區(qū)內(nèi)所有縣(市)(共11個縣)每個縣抽一個經(jīng)濟、人口重鎮(zhèn)(鄉(xiāng))進入調(diào)查范圍，分別是修水縣太陽升、武寧縣魯溪、都昌縣蔡嶺、彭澤縣馬當、湖口縣文橋、德安縣車橋、共青市江益、九江縣港口、瑞昌市碼頭、星子縣溫泉、永修虬津。

1.2 方法 抽取樣本醫(yī)院2011～2013年數(shù)據(jù)作為研究樣本。采購數(shù)據(jù)由九江市衛(wèi)生計生委醫(yī)政科提供。具體內(nèi)容包括：醫(yī)務人員對抗菌藥物相關知識與政策的了解；分析抗菌藥物構(gòu)成，包括金額占比，目錄組成情況，目錄中非基藥占比情況，抗菌藥物目錄遴選的規(guī)范性等；抗菌藥物合理使用：收集11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院門診處方和住院歸檔病歷，指標包括：門診抗菌藥物使用率(每100張?zhí)幏?、住院抗菌藥物目錄構(gòu)成分析見表1。

2011～2013年，11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物目錄品種平均數(shù)為19.45種，品規(guī)平均數(shù)為34.61個。基本藥物品種種與金額占比都在逐年明顯遞增，3年平均占比分別為84.14%和71.02%。超一品兩規(guī)現(xiàn)象較普遍，且呈逐年上升趨勢，平均占目錄品種數(shù)的12.45%?？咕幬锸褂媒痤~占比平均30.81%。

2.2 抗菌藥物合理使用統(tǒng)計分析 11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物合理使用分析評估見表2。

抽取11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院107份住院病人病歷，其中87份使用了抗菌藥物，20份未使用，抗菌藥物使用率為81.31%。 87份使用抗菌藥物病歷中，分別就“治療藥物選擇、單次劑量、用藥療程、聯(lián)合用藥、三線藥物使用、圍手術期用藥合理性等”進行分析、評估，用藥不合理占50.57%。

2.3 醫(yī)務人員對抗菌藥物相關知識與政策的了解見表3

表2 11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物合理使用分析評估表Tab2 Analysis and evaluation of antibiotics rational use in 11 Township Central Hospital

表3 11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院醫(yī)務人員對抗抗菌藥物相關知識與政策法規(guī)的了解Tab3 Know ledge and policy for antim icrobial agents of medical personnel in 11 Township Central Hospital

以現(xiàn)場問卷調(diào)查的方式，訪談醫(yī)生、藥師、護士等醫(yī)務人員，內(nèi)容包括如：非細菌感染的情況下，腹瀉、感冒、發(fā)熱等是否需要使用抗菌藥物；您是否熟悉《抗菌藥物臨床應用指導原則》；您所在的醫(yī)療機構(gòu)是否印發(fā)或培訓《抗菌藥物臨床應用指導原則》等抗菌藥物合理應用相關知識與政策法規(guī)的了解。結(jié)果顯示11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院熟悉的僅占9.33%，不熟悉和有了解的達90.67%。

3 結(jié)果分析

3.1 抗菌藥物目錄中基本藥物占比 2011～2013年調(diào)研結(jié)果顯示，基本藥物品種占比平均為84.14%，平均金額占比為71.02%，且每年都在快速遞增，這符合母課題“九江市鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院實施國家基本藥物制度的效果分析” 結(jié)論：基本藥物制度在九江市鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院得到全面實施，在促進基層醫(yī)療機構(gòu)服務水平的提高、合理用藥、信息化管理、獲得"三贏"方面取得了一些成效[6]?？咕幬锬夸浿谢舅幬锏钠占?，保障了群眾抗感染的基本用藥需求，減輕了患者經(jīng)濟負擔，促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院等基礎醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療體系的健康發(fā)展。

3.2 抗菌藥物使用金額占比 抗菌藥物使用金額從2011年的平均37.94%，下降到2013年的26.15%，下降了11.79%。結(jié)果表明抗菌藥物的管理和合理使用在逐漸得到認識。

3.3 存在的問題

3.3.1 衛(wèi)生院未貫徹執(zhí)行 《處方管理辦法》、2011年、2012年、2013年《全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》一品兩規(guī)政策。11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院除1家外，均存在一品多規(guī)現(xiàn)象，較混亂。例如，口服阿莫西林存在8個規(guī)格，阿奇霉素7個規(guī)格。超一品兩規(guī)的藥品主要是：阿莫西林、阿奇霉素、克林霉素、頭孢氨芐、左氧氟沙星等。

3.3.2 國家基本藥物 政策未得到全面執(zhí)行。依照國家基本藥物政策，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)必須全部配備使用基本藥物。但調(diào)研的11家鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物目錄均存在非基藥的使用，個別衛(wèi)生院在2013年非基藥使用金額占比依然在53.81%。

3.3.3 衛(wèi)生院 抗菌藥物普遍使用率高，合理使用率低，特別是抗菌藥物聯(lián)合用藥率高：門診處方抗菌藥物使用率64%(每百張?zhí)幏?，住院抗菌藥物使用率81.31%，其中抗菌藥物聯(lián)用占70.11%。

抽查的107份住院病人病歷，其中87份使用了抗菌藥物，抗菌藥物使用率為81.31%。 87份使用了抗菌藥物病歷中，分別就“治療藥物選擇、單次劑量、用藥療程、聯(lián)合用藥、三線藥物使用等”進行分析、評估，用藥不合理占50.57%。具體表現(xiàn)在：單次劑量不合理或每日給藥次數(shù)不規(guī)范占不合理使用的35.09%。如：頭孢曲松鈉3g ivgtt bid應為：0.5～1g ivgtt bid 或每1～2g/24h，每日最高劑量4g/d。阿莫西林舒巴坦4.5g qd 不合理， 應為每次0.75g～1.5g，每日3～4次。阿莫西林屬于時間依賴型，應該一天多次給藥；注射用頭孢呋辛鈉4.5g qd，應一天三次給藥；用藥療程過長占26.32%，如：剖宮產(chǎn)術后用抗菌藥物普遍大于5天以上；重復用藥占3.51%，氨芐青霉素聯(lián)合頭孢曲松針使用，屬于重復用藥；未使用通用名占7.02%，如：頭孢曲松使用了商品名菌必治；聯(lián)合用藥不合理占22.81%，如：診斷為闌尾周圍膿腫：苯唑西林鈉+替硝唑注射液+左氧氟沙星注射液+頭孢曲松鈉，重復用藥，無指征4藥聯(lián)用。

3.3.4 抗菌藥物目錄遴選不規(guī)范：調(diào)查范圍內(nèi)衛(wèi)生院存在6家使用《江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》外品種情況，且多為復方成分，例如：人工牛黃甲硝唑膠囊、慶大霉素普魯卡因維B12顆粒、甲硝唑維B6片等；目錄外單方抗菌藥物有：灰黃霉素、培氟沙星、頭孢噻吩、頭孢替唑等。

3.3.5 存在個別衛(wèi)生院使用《江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》中的特殊使用級抗菌藥物：氨曲南、洛美沙星。

3.3.6 調(diào)查問卷顯示醫(yī)務人員對抗菌藥物相關國家政策法規(guī)不熟悉，部分有一定了解；全國抗菌藥物臨床應用專項整治及一系列配套政策法規(guī)的出臺在鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院還未貫徹執(zhí)行。

3.3.7 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院藥學人員配置不合理，職責不清，隊伍亟待加強。建議盡快加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院藥學人才培養(yǎng)和隊伍建設。

4 結(jié)論

鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物的管理和合理使用在逐漸得到認識，抗菌藥物目錄基本合理，但也存在很多問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院抗菌藥物管理、使用、醫(yī)務人員抗菌藥物合理用藥意識等有待加強提高和規(guī)范。當前急需做的是衛(wèi)生計生行政部門要在《2013年全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動方案》基礎上，進一步細化、明確二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機構(gòu)和民辦醫(yī)療機構(gòu)的各項管理指標[2]。要加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員隊伍建設，特別是藥學人才培養(yǎng)，以便更好開展處方點評工作，提高自身監(jiān)管能力，增強醫(yī)務人員和患者合理用藥意識。

[1] 衛(wèi)生部. 《衛(wèi)生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》[2011]56號.2011.

[2] 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 國家衛(wèi)生計生委辦公廳關于做好2014年抗菌藥物臨床應用管理工作的通知[S]. 國衛(wèi)辦醫(yī)函[2014]300號

[3] 陳新謙, 金有豫, 湯光. 新編藥物學[M]. 2011年版. 北京： 中國醫(yī)藥科技出版社, 2011

[4] 處方管理辦法[S]. 衛(wèi)生部令53號. 2007.

[5] 江西省衛(wèi)生廳. 關于印發(fā)《江西省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄(試行)》的通知[Z]贛衛(wèi)醫(yī)政字[2012]129號, 2012.

[6] 萬朝雷, 楊澤云, 魏玲, 等. 九江市鄉(xiāng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院實施國家基本藥物制度的效果分析[J].《中國當代醫(yī)藥》, 2014, 21(29)： 134-137.