方春霞，王麗萍，蔡文偉，劉霞，付偉平，張紅霞

（浙江嘉興市婦幼保健院生殖中心，嘉興 314000）

多囊卵巢綜合征（PCOS）是一種常見的內(nèi)分泌紊亂疾病，生育年齡婦女發(fā)病率6%～10%［1］。其特征是排卵障礙、雄激素分泌過多、促性腺激素比例失調(diào)、卵巢多囊改變、肥胖、胰島素抵抗、血脂異常，其中最重要的內(nèi)分泌特征是高雄激素血癥，卵巢局部和循環(huán)雄激素水平升高?？姑缋展芗に兀ˋMH）屬于轉(zhuǎn)化生長因子β超家族成員，主要由竇前卵泡和直徑≤4mm 的小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，PCOS患者血清AMH 水平顯著升高，可能與PCOS患者竇卵泡數(shù)量增多以及顆粒細(xì)胞過度分泌AMH 有關(guān)［2］，有學(xué)者建議將血清AMH 水平作為PCOS的診斷指標(biāo)［3］。研究顯示PCOS患者AMH 與雄激素呈正相關(guān)［4］。本研究通過比較不同的AMH 水平與PCOS內(nèi)分泌代謝異常關(guān)系，及高雄激素型和非高雄激素型患者AMH 及其它指標(biāo)的不同，以期進一步探討PCOS的發(fā)病機制，為PCOS治療提供依據(jù)。

資料與方法

一、研究對象

選取2014年1月至2015年2月于我院就診的PCOS不孕患者210例，年齡36 歲以下，既往無盆腔手術(shù)史，近3月未接受任何藥物治療。PCOS 診斷參照2003年鹿特丹的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除PCOS外其它引起排卵障礙的內(nèi)分泌疾病，如先天性腎上腺增生、庫欣氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤、高催乳素血癥、甲狀腺疾病等。

二、研究方法

所有患者均于清晨空腹測量身高、體重；于月經(jīng)周期第2～3天或黃體酮撤退后出血第2～3天清晨空腹抽取靜脈血。

血清AMH 測定采用酶聯(lián)免疫吸附試驗，嚴(yán)格按試劑盒（廣州康潤生物）及儀器說明書操作；采用化學(xué)發(fā)光法測定卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇、泌乳素、睪酮（T）、胰島素；己糖激酶法測定血糖。

計算體重指數(shù)（BMI）；計算穩(wěn)態(tài)模型胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR），換算公式為空腹血糖（mmol／L）×空腹胰島素（mU／L）／22.5。

根據(jù)AMH 水平分組：高AMH 組（AMH≥10ng／ml），86例；低AMH 組（AMH＜10ng／ml），124例。根據(jù)患者是否有高雄激素臨床表現(xiàn)（改良FG 評分＞6分，嚴(yán)重多毛或痤瘡）或高雄激素血癥（按本院參考值，血清總睪酮≥1.98nmol／L）分為：高雄組，58例；非高雄組，152例。比較分析各檢測指標(biāo)的組間差異。

三、統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，均數(shù)比較采用t檢驗，比較高AMH 組和低AMH 組、高雄激素組和非高雄激素組內(nèi)分泌代謝指標(biāo)差異，采用多重線性回歸法分析AMH 水平與內(nèi)分泌代謝指標(biāo)間的關(guān)系。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、高AMH 組與低AMH 組內(nèi)分泌代謝指標(biāo)比較

210 例 PCOS 患 者 AMH 值 為3.17 ～27.19ng／ml，平均為（10.22±5.25）ng／ml。根據(jù)AMH 水平分組：高AMH 組，AMH≥10ng／ml，86例；低AMH 組，AMH＜10ng／ml，124 例。高AMH 組 平 均AMH 為（15.17±4.59）ng／ml，低AMH 組平均AMH 為（6.78±1.84）ng／ml。

兩組患者年齡無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。高AMH 組BMI、空腹胰島素、HOMA-IR 均顯著低于低AMH 組（P＜0.05）；高AMH 組LH、總睪酮高于低AMH 組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表1）。

二、高雄組與非高雄組AMH、內(nèi)分泌代謝指標(biāo)比較

根據(jù)患者是否有高雄激素臨床表現(xiàn)（改良FG評分＞6分，嚴(yán)重多毛或痤瘡）或高雄激素血癥（按本院參考值，血清總睪酮≥1.98nmol／L）分為高雄組（58例）和非高雄組（152例）。

兩組患者年齡無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。高雄組AMH 為（11.71±5.86）ng／ml，非 高 雄 組 為（9.64±4.91）ng／ml，高雄組顯著高于非高雄組（P＜0.05）；高雄組LH／FSH、膽固醇、低密度脂蛋白顯著高于非高雄組（P＜0.05）；高雄組胰島素水平、HOMA-IR 雖高于非高雄組，但無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）（表2）。

三、影響AMH 的因素的多元線性回歸分析

以AMH 為因變量，上述內(nèi)分泌代謝指標(biāo)為自變量進行逐步多元線性回歸分析，結(jié)果只有睪酮和BMI進入方程，表明睪酮和BMI是AMH 的影響因素，AMH 與睪酮正相關(guān)（β＝0.281，P＜0.05），與BMI負(fù)相關(guān)（β＝-0.264，P＜0.05）（表3）。

表1 不同AMH 水平組內(nèi)分泌代謝比較（±s）

表1 不同AMH 水平組內(nèi)分泌代謝比較（±s）

注：與低AMH 組比較，＊P＜0.05

組別 例數(shù) 年齡（歲）AMH（ng／ml）BMI（kg／m2） （U／L） LH／FSH T（nmol／L）LH高AMH 組 86 26.20±2.89 15.17±4.59＊ 23.08±4.34＊8.01±4.05 1.74±0.79 1.72±0.58低AMH 組 124 25.85±3.03 6.78±1.84 24.73±5.02 7.15±4.42 1.60±0.90 1.64±0.59組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol／L）空腹胰島素（pmol／L） HOMA-IR 膽固醇（mmol／L）甘油三脂（mmol／L）低密度脂蛋白（mmol／L）高AMH 組 86 5.18±0.47 73.81±42.62＊ 2.51±1.64＊4.64±1.33 1.44±0.90 2.82±1.05低AMH 組 124 5.26±0.61 93.26±57.64 3.23±2.20 4.45±0.81 1.54±1.02 2.70±0.76

表2 高雄組與非高雄組AMH 水平及內(nèi)分泌代謝比較（±s）

表2 高雄組與非高雄組AMH 水平及內(nèi)分泌代謝比較（±s）

注：與非高雄組比較，＊P＜0.05

組別 例數(shù) 年齡（歲）AMH（ng／ml）BMI（kg／m2） （U／L） LH／FSH T（nmol／L）LH高雄組 58 25.53±2.07 11.71±5.86＊ 24.39±5.09 8.27±4.18 1.94±0.93＊ 2.41±0.45＊非高雄組 152 26.17±3.24 9.64±4.91 23.93±4.72 7.21±4.29 1.54±0.80 1.39±0.33組別 例數(shù) 空腹血糖（mmol／L）空腹胰島素（pmol／L） HORM-IR 膽固醇（mmol／L）甘油三脂（mmol／L）低密度脂蛋白（mmol／L）高雄組 58 5.34±0.54 93.48±59.11 3.32±2.27 4.94±1.38＊ 1.65±0.98 3.06±1.22＊非高雄組 152 5.19±0.56 83.52±51.00 2.85±1.94 4.36±0.83 1.45±0.98 2.63±0.68

表3 AMH 影響因素的多重線性回歸分析

討 論

PCOS患者AMH 顯著升高，一方面因其小竇卵泡（2～5 mm）數(shù)目增加，此階段的卵泡中AMH的表達(dá)最高，另一方面無排卵的PCOS顆粒細(xì)胞產(chǎn)生AMH 高于正常對照組的75倍［2］，提示PCOS顆粒細(xì)胞合成分泌AMH 的能力增強。AMH 是評判卵巢功能的可靠指標(biāo)，文獻報道AMH 可反映PCOS嚴(yán) 重 程 度［5］，預(yù) 測ART 周 期 的OHSS 發(fā)生［6］，并 可 評 估PCOS 患 者 相 關(guān) 治 療 的 有 效 性［7］。至于PCOS患者增高的AMH 與哪些內(nèi)分泌代謝因素相關(guān)、AMH 水平能否預(yù)測PCOS表型，近期很多學(xué)者作了相關(guān)研究，結(jié)果不盡相同。

據(jù)報道30%～70%PCOS患者肥胖［8］，肥胖是否與AMH 相關(guān)，目前觀點不一。Chen等［9］的研究表明PCOS患者AMH 與BMI負(fù)相關(guān)，分析其原因為肥胖和胰島素抵抗（IR）對卵巢顆粒細(xì)胞功能有負(fù)面影響。此外肥胖與卵巢功能紊亂有關(guān)［10］，使卵巢儲備降低，且肥胖影響AMH 代謝。正常體重PCOS患者比超重和肥胖患者AMH 及LH 顯著升高，血糖、HOMA-IR 顯著低于肥胖患者［5］。而超重和肥胖PCOS患者減肥藥物治療，控制飲食及鍛煉24周后體重減輕，并改善高雄表現(xiàn)和胰島素敏感性，使AMH 增加［10］，進一步證實AMH 與BMI負(fù)相 關(guān)關(guān) 系。Hwang 等［11］以AMH 水 平 分3 組，低AMH 的1組BMI高于高AMH 的2組及3組，肥胖組AMH 水平低。而有學(xué)者的研究顯示PCOS患者AMH 與BMI不 相 關(guān)［12-13］，Li等［14］研 究131例PCOS患者，顯示非高雄PCOS者AMH 與BMI正相關(guān)，該組BMI高于高雄組。本研究中，高AMH組的BMI顯著低于低AMH 組，且多元線性回歸分析顯示BMI進入方程，AMH 與BMI呈負(fù)相關(guān)，與Hwang等［11］的報道一致，肥胖使PCOS患者AMH降低。與Li等［14］的研究不同的是本研究顯示非高雄組BMI低于高雄組，盡管差異未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義，采用多元回歸分析控制其它因素的影響后，研究對象為全部PCOS患者，AMH 與BMI負(fù)相關(guān)。

PCOS患者代謝紊亂包括胰島素抵抗和高胰島素血癥，文獻報道三分之一的PCOS患者有胰島素抵抗［15］。Chen 等［9］研 究PCOS 患 者，顯 示AMH與HOMA-IR 負(fù)相關(guān)。目前AMH 和IR 相關(guān)的作用機制仍不清楚。體外研究顯示，向無排卵的PCOS患者黃素化的顆粒細(xì)胞加入胰島素，可刺激類固醇產(chǎn)生但使葡萄糖攝入和代謝受損［16］，這可解釋IR 雖促使雄激素升高，AMH 與雄激素正相關(guān)，但卻與IR 負(fù)相關(guān)［17］。亦有學(xué)者認(rèn)為顆粒細(xì)胞氧化損傷和血管可能損傷導(dǎo)致顆粒細(xì)胞功能低下，可能是IR 患 者AMH 降 低 的 原 因［18］。Caglar等［17］研究瘦型PCOS 患者，盡管差異未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義，AMH 與HOMA-IR 呈某種程度的負(fù)相關(guān)。本研究中，高AMH 組空腹胰島素和HOMA-IR 顯著低于低AMH 組，表明胰島素抵抗使AMH 降低，與上述研究一致。

雄激素過度分泌是PCOS典型特征之一，研究表明AMH 與雄激素呈正相關(guān)［4，12-13，19］，高雄激素血癥的PCOS 患者AMH 水平高于雄激素正常者［5，20］。雄激素促進卵泡募集，導(dǎo)致竇狀卵泡數(shù)目的增多，但抑制優(yōu)勢卵泡的形成，使小竇狀卵泡發(fā)育停滯，優(yōu)勢卵泡選擇障礙，導(dǎo)致卵巢呈多囊樣改變［21］，由此產(chǎn)生過多的AMH；另一方面PCOS患者過多的AMH 抑制了FSH 誘導(dǎo)的芳香化酶活性，致使雄激素向雌激素轉(zhuǎn)化受阻，造成底物堆積，從而導(dǎo)致卵泡局部高雄激素環(huán)境，形成惡性循環(huán)，但高雄激素與AMH 升高的因果關(guān)系并不明確。據(jù)研究，高雄或排卵障礙的患者AMH 水平可預(yù)測PCOS 診斷，有學(xué)者提議AMH 可作為PCOS患者診斷標(biāo)準(zhǔn)之 一［3，22］。本 研 究 高 雄 組AMH 顯 著 高 于 非 高 雄組，分別為（11.71±5.86）ng／ml和（9.64±4.91）ng／ml，且多元線性回歸分析顯示睪酮是影響AMH的因素，AMH 與睪酮正相關(guān)。此結(jié)果與前述報道一致，雄激素升高促進AMH 的過度分泌。有學(xué)者對PCOS患者采用達(dá)英-35治療3個月后，患者血清AMH 水平明顯降低，達(dá)英-35 抑制雄激素從而使AMH 降低［23］。值得注意的是，本研究以AMH 水平分組時，兩組睪酮水平分別為1.72±0.58nmol／L和1.64±0.59nmol／L，組間無統(tǒng)計學(xué)差異；而按高雄分組時，兩組睪酮水平差異大（2.41±0.45nmol／L vs.1.39±0.33nmol／L），且AMH 水平有統(tǒng)計學(xué)差異。分析可能的原因為兩種分組的病例數(shù)不同，本研究高雄組病例僅58例，非高雄組152例，以至比較睪酮水平時出現(xiàn)不同的結(jié)果。

高雄組PCOS 患者除睪酮水平升高外，LH 顯著升 高［20］，PCOS 患 者 卵 泡 液 中LH 和LH／FSH比值的異常升高促進卵泡膜細(xì)胞以及間質(zhì)細(xì)胞合成過多的雄激素［24］，因而PCOS 患者LH／FSH 比值與睪酮正相關(guān)［25］。高雄激素進一步導(dǎo)致顆粒細(xì)胞產(chǎn)生過多AMH，因此LH 可能對雄激素刺激顆粒細(xì)胞產(chǎn)生AMH 發(fā)揮協(xié)同作用。高胰島素血癥是造成高雄激素的另一因素。高胰島素血癥和胰島素抵抗可放大LH 對卵巢的刺激作用使卵泡膜細(xì)胞產(chǎn)生更多的雄激素產(chǎn)物［26］，另一方面抑制性激素結(jié)合球蛋白的生成，導(dǎo)致其水平降低、雄激素升高。據(jù)研究雄激素與空腹胰島素、HOMA-IR、LH 正相關(guān)［27］。有IR 的PCOS患者經(jīng)6個月二甲雙胍治療后，胰島素下降的同時睪酮水平亦顯著下降［28］。本研究結(jié)果顯示與非高雄組相比，高雄組LH、空腹胰島素、HOMA-IR 升高，盡管未達(dá)統(tǒng)計學(xué)意義，但LH／FSH 顯著高于非高雄組（P＜0.05）。與前述研究相同，PCOS患者過高的LH 和胰島素致使雄激素分泌過多，雄激素水平增高。以上表明PCOS患者高雄激素增加胰島素抵抗的風(fēng)險。

本研究中高雄組總膽固醇和低密度脂蛋白均顯著高于非高雄組，提示PCOS患者脂代謝紊亂與雄激素過度分泌有關(guān)［29］。研究表明總膽固醇及低密度脂蛋白與游離睪酮等呈正相關(guān)［13］，高雄激素型PCOS患者低密度脂蛋白高，而非高雄患者總膽固醇、低密度脂蛋白及HOMA-IR 低，雄激素過高是胰島素抵抗和其它代謝異常的關(guān)鍵因素［30］。同樣，Tehrani等［31］的研究也顯示高雄激素PCOS患者脂質(zhì)代謝和糖代謝異常的可能性大于雄激素正常者。

綜上所述，PCOS 患者BMI、空腹胰島素和HOMA-IR 升高導(dǎo)致AMH 水平降低，而高雄激素型患者AMH 及LH／FSH 顯著升高，并增加脂質(zhì)代謝異常的風(fēng)險。PCOS患者AMH 與雄激素的因果關(guān)系不明確，能否通過藥物治療降低雄激素，以期降低患者過高的AMH，改善代謝紊亂，促進卵泡正常發(fā)育，需要進一步研究。

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