項(xiàng)燕，明蕾，李春燕，龔夢(mèng)

（武漢大學(xué)人民醫(yī)院生殖中心，武漢 430060）

體外受精-胚胎移植（IVF-ET）技術(shù)的不斷提高，給許多不孕不育家庭帶來了希望。胚胎在著床時(shí)經(jīng)歷了定位、粘附、侵入等一系列復(fù)雜的步驟。妊娠成功兩大關(guān)鍵因素即是子宮內(nèi)膜容受性和胚胎質(zhì)量。為了提高輔助生殖的成功率研究者提出了許多提高胚胎質(zhì)量的辦法，如嘗試不同的刺激方案、優(yōu)化培養(yǎng)液、改善培養(yǎng)室環(huán)境等，而改善子宮內(nèi)膜容受性的研究相對(duì)較少。最早在動(dòng)物試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜損傷可以提高著床率，并提高妊娠率［1］，而后在臨床試驗(yàn)中也獲得類似的結(jié)果［2-4］。然而近年來有學(xué)者提出有爭(zhēng)議的看法，Karimzade 等［5］認(rèn)為在首次IVF患者中行內(nèi)膜機(jī)械性刺激不能提高妊娠結(jié)局反而降低了著床率、臨床妊娠率。Yeung等［6］在體外受精／卵胞漿內(nèi)單精子注射（IVF／ICSI）所有患者行子宮內(nèi)膜機(jī)械性刺激，對(duì)照組未行內(nèi)膜刺激，研究結(jié)果表明無選擇性的行內(nèi)膜機(jī)械性刺激并不能提高著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率。該作者對(duì)這部分IVF／ICSI患者按IVF失敗次數(shù)進(jìn)行分類，發(fā)現(xiàn)首次IVF移植的患者行內(nèi)膜機(jī)械損傷刺激并不能提高妊娠結(jié)局，而在有IVF失敗史的患者中行內(nèi)膜損傷刺激反而降低了繼續(xù)妊娠率、活產(chǎn)率。至今對(duì)于機(jī)械損傷刺激子宮內(nèi)膜是否有助于改善妊娠結(jié)局以及內(nèi)膜機(jī)械刺激是否適合所有IVF患者均存在爭(zhēng)議，所以有必要對(duì)此進(jìn)行薈萃分析以指導(dǎo)臨床治療。

資料與方法

一、納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有比較子宮內(nèi)膜機(jī)械損傷刺激與未刺激的IVF失敗史患者臨床試驗(yàn)，不論是否采用盲法，語種限于中文、英文；（2）常規(guī)控制性超排卵（COH）后行IVF／ICSI鮮胚或凍胚移植未孕次數(shù)≥1次；（3）年齡18～41歲；（4）身體無重大疾病。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）原始文獻(xiàn)不能提供原始數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析者；（2）前次促排反應(yīng)差［7］：①使用常規(guī)卵巢刺激方案，人絨毛膜促性腺激素（HCG）注射當(dāng)日陰道超聲下成熟卵泡數(shù)（直徑≥16mm）＜3～5個(gè)或采卵日獲得成熟卵數(shù)（處于第2次減數(shù)分裂中期的卵細(xì)胞）＜3～5個(gè)，伴排卵前血雌激素峰值＜1 101～1 835pmol／L。②每日平均卵泡刺激素（FSH）用量＞300U 或標(biāo)準(zhǔn)劑量的FSH 使用時(shí)程≥12d。③有標(biāo)準(zhǔn)的卵巢刺激方案失敗史或卵巢刺激周期取消史；（3）患有子宮畸形，輸卵管積水，子宮內(nèi)膜性疾病如子宮內(nèi)膜癌、子宮腺肌癥、內(nèi)膜息肉、內(nèi)膜結(jié)核等。

二、實(shí)驗(yàn)篩選

釆用中文關(guān)鍵詞：體外受精-胚胎移植、移植失敗、內(nèi)膜損傷、內(nèi)膜搔刮、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；英文關(guān)鍵詞：in vitro fertilization-embryo transfer、fail transfer、endometrial injury、endometrial scratch、randomized controlled trial。輸入關(guān)鍵詞，采用計(jì)算機(jī)檢索中國科技期刊數(shù)據(jù)庫（VIP）、中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、中國生物醫(yī)學(xué)期刊數(shù)據(jù)庫（CMCC）、中國醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議論文數(shù)據(jù)庫（CMAC）、中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫以及Cochrane Library、PUBMED、ProQuest Medical Library、Medline 等外文生物醫(yī)學(xué)期刊文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫。并手工檢索《中華婦產(chǎn)科雜志》《中國實(shí)用婦產(chǎn)科與產(chǎn)科雜志》《實(shí)用婦產(chǎn)科雜志》等相關(guān)雜志。檢索起止時(shí)間為2000年元月至2015年2月，查找比較子宮內(nèi)膜機(jī)械損傷刺激在IVF-ET 治療失敗患者中應(yīng)用的臨床試驗(yàn)。由2名評(píng)價(jià)員獨(dú)立選擇研究，若意見不一致則由雙方討論解決或交由第三方判斷，資料缺乏的盡量與作者聯(lián)系予以補(bǔ)充。

三、方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià)

根據(jù)Cochrane Reviewer’s Handbook 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)6篇入選的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià)并分級(jí)，主要評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：（1）是否隨機(jī)；（2）是否采用分配隱匿；（3）是否采用盲法；（4）失訪及退出；（5）基線是否相似；（6）是否是意向性分析（ITT）。按滿足的質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分為A 級(jí)、B級(jí)、C級(jí)。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

根據(jù)Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan 5.2 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行Meta分析。計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）作為分析效應(yīng)量，并計(jì)算其95% 可信區(qū)間（95%CI）（檢驗(yàn)水平α＝0.05），即P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。采用χ2檢驗(yàn)各研究間的異質(zhì)性，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＞0.05，I2≤50%），采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P≤0.05，I2＞50%），則采用隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)納入研究足夠數(shù)量時(shí)，分析漏斗圖對(duì)稱性觀察是否存在發(fā)表偏倚。

結(jié) 果

一、檢索結(jié)果及納入研究基本特征

初檢獲得764篇相關(guān)文獻(xiàn)，剔除重復(fù)發(fā)表和交叉的文獻(xiàn)、明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，最終獲得符合納入標(biāo)準(zhǔn)的中文文獻(xiàn)0篇，英文文獻(xiàn)6篇［2-4，8-10］。6篇文獻(xiàn)共計(jì)946例IVF失敗后再次行助孕治療的患者，其中451例接受過內(nèi)膜機(jī)械損傷刺激治療（試驗(yàn)組），495 例未接受過機(jī)械損傷刺激治療（對(duì)照組）。6篇納入文獻(xiàn)基本特征及內(nèi)膜機(jī)械損傷刺激情況如表1、表2。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

表2 內(nèi)膜損傷刺激情況

表3 納入研究的Cochrane質(zhì)量評(píng)價(jià)

二、Meta分析的結(jié)果

1.試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床妊娠率比較：6 個(gè)研究［2-4，8-10］報(bào)道了臨床妊娠率，各研究間有統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.009，I2＝67%），故采用隨機(jī)效應(yīng)模型合并效應(yīng)量，異質(zhì)性主要來源可能是內(nèi)膜機(jī)械刺激的時(shí)間、頻率、部位、力度不同。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝1.74，95%CI（1.16-2.60），P＝0.007］（圖1）。偏倚分析漏斗圖顯示不對(duì)稱，可能與納入樣本少，且存在發(fā)表偏倚有關(guān)（圖2）。

圖1 試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床妊娠率森林圖比較

圖2 試驗(yàn)組與對(duì)照組臨床妊娠率漏斗圖分析

2.試驗(yàn)組與對(duì)照組活產(chǎn)率比較：5個(gè)研究［2，4，8-10］報(bào)道了活產(chǎn)率，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.06，I2＝56%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［RR＝1.44，95%CI（1.19-1.75），P＝0.0002］（圖3）。偏倚分析漏斗圖不對(duì)稱，可能與納入文章質(zhì)量較差有關(guān)（圖4）。

3.試驗(yàn)組與對(duì)照組流產(chǎn)率比較：5 個(gè)研究［2，4，8-10］報(bào)道了流產(chǎn)率，各研究間無統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性（P＝0.49，I2＝0%），故采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。Meta分析結(jié)果顯示，試驗(yàn)組與對(duì)照組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué) 意 義［RR ＝0.82，95%CI（0.47-1.42），P ＝0.47］（圖5）。偏倚分析漏斗圖基本對(duì)稱，偏倚的可能性較?。▓D6）。

圖3 試驗(yàn)組與對(duì)照組活產(chǎn)率森林圖比較

4.敏感性統(tǒng)計(jì)：將納入的文獻(xiàn)逐個(gè)去除后再行Meta分析，并與未排除前對(duì)比，探討合并效應(yīng)量的影響程度及結(jié)果穩(wěn)健性。若將納入的文獻(xiàn)逐個(gè)去除后Meta分析結(jié)果未發(fā)生大的變化，說明敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健可信；若排除后Meta分析結(jié)果差別較大，說明敏感性較高，結(jié)果的穩(wěn)健性較低，提示存在與干預(yù)措施效果相關(guān)的、重要的潛在偏倚因素，需進(jìn)一步明確偏倚因素的來源。本研究中分別重新運(yùn)用固定或隨機(jī)效應(yīng)模型計(jì)算合并效應(yīng)量，所得分析結(jié)果無明顯改變，表明敏感性低，研究結(jié)果較為穩(wěn)健可信。

圖4 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組活產(chǎn)率漏斗圖分析

討 論

圖5 試驗(yàn)組與對(duì)照組流產(chǎn)率森林圖比較

圖6 試驗(yàn)組與對(duì)照組流產(chǎn)率漏斗圖分析

子宮內(nèi)膜容受性在胚胎著床及胚胎后續(xù)發(fā)育過程中起著關(guān)鍵的作用，COH 過程將對(duì)胚胎著床產(chǎn)生不利的影響，黃體早期升高的孕激素，子宮內(nèi)膜提前 進(jìn)入分泌期，移植窗的提前導(dǎo)致胚胎與內(nèi)膜發(fā)育不一致，都會(huì)影響最終的妊娠結(jié)局［11］。不良的內(nèi)膜形態(tài)可能存在功能或組織學(xué)異常，均可影響胚胎種植。胚胎移植失敗患者，尤其是反復(fù)IVF 失敗的患者可能存在這種內(nèi)膜微缺陷。機(jī)械損傷刺激子宮內(nèi)膜，可以人為清除部分不規(guī)則的子宮內(nèi)膜或局部病變的內(nèi)膜，促進(jìn)子宮內(nèi)膜螺旋動(dòng)脈生成和子宮內(nèi)膜血管生成從而提高內(nèi)膜容受性，有助于胚胎著床。同時(shí)局部的損傷刺激可以加速內(nèi)膜蛻膜化，使內(nèi)膜與胚胎發(fā)育保持一致，進(jìn)而改善妊娠結(jié)局［12］。子宮內(nèi)膜局部的損傷刺激導(dǎo)致一些與著床相關(guān)的生長(zhǎng)因子、細(xì)胞因子的分泌如白細(xì)胞介素11、肝素結(jié)合型表皮生長(zhǎng)因子樣生長(zhǎng)因子、腫瘤壞死因子等［13-14］，激活了子宮內(nèi)膜的修復(fù)功能，從而改善了妊娠結(jié)局。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜的機(jī)械刺激可以調(diào)控一些基因表達(dá)，如尿路斑塊蛋白（UP1b）、粘蛋白跨膜蛋白（MUC1）等［15］，而這些基因都參與調(diào)控胚胎的著床。馮云等［16］研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜搔刮刺激后63.64%轉(zhuǎn)為A 型內(nèi)膜，并且與內(nèi)膜形態(tài)好且未搔刮組具有相似的臨床妊娠率（51.35%），認(rèn)為助孕周期前行內(nèi)膜搔刮有利于改善內(nèi)膜形態(tài)并獲得良好妊娠結(jié)局。本研究結(jié)果也顯示，子宮內(nèi)膜機(jī)械刺激組與未刺激組臨床妊娠率及活產(chǎn)率有顯著性差異，內(nèi)膜機(jī)械刺激組臨床妊娠率及活產(chǎn)率高于未刺激組［臨床妊娠率：RR＝1.74，95%CI（1.16-2.60），P＝0.007；活 產(chǎn) 率：RR ＝1.44，95%CI（1.19-1.75），P＝0.0002］。李蓉等［17］在胚胎移植前1～2周機(jī)械刺激子宮內(nèi)膜，結(jié)果顯示可以顯著提高胚胎著床率、臨床妊娠率、活產(chǎn)率。本研究結(jié)果與其一致。Kara等［18］回顧性分析展示，對(duì)有IVF失敗史患者子宮內(nèi)膜行機(jī)械刺激可以提高著床率及妊娠率。本研究結(jié)果與其也一致。然而，Baum 等［8］研究結(jié)果顯示，內(nèi)膜機(jī)械刺激不僅沒有提高反復(fù)著床失敗患者的妊娠結(jié)局反而降低了著床率、臨床妊娠率。究其原因可能因納入的患者年齡較大及IVF失敗次數(shù)較多，導(dǎo)致低妊娠率，并推測(cè)機(jī)械刺激內(nèi)膜治療可能更適合年輕的、卵巢反應(yīng)好的不孕患者。內(nèi)膜機(jī)械刺激是否會(huì)增加流產(chǎn)率中文文獻(xiàn)介紹尚較少。Nastri等［19］研究顯示，內(nèi)膜搔刮與未搔刮組間流產(chǎn)率差異無顯著性。提示內(nèi)膜搔刮并不增加流產(chǎn)率，本研究結(jié)果也顯示內(nèi)膜機(jī)械刺激并不增加流產(chǎn)率［RR＝0.82，95%CI（0.47-1.42），P＝0.47］，可能因?yàn)樾袃?nèi)膜機(jī)械刺激時(shí)一般操作者動(dòng)作較輕柔，操作時(shí)間短，對(duì)內(nèi)膜只是輕微的創(chuàng)傷并沒有傷及基底層，故不會(huì)增加流產(chǎn)率。2012年關(guān)于內(nèi)膜損傷刺激是否可以提高IVF 妊娠結(jié)局的Meta分析有3 篇英文文獻(xiàn)［20-22］，但存在納入標(biāo)準(zhǔn)不一、樣本數(shù)少、納入了多篇非隨機(jī)對(duì)照，仍感缺憾。本研究補(bǔ)充了上述Meta分析的不足，并納入了2015 年最新的隨機(jī)對(duì)照研究，但因無著床率相關(guān)可利用數(shù)據(jù)，故不能對(duì)其進(jìn)行Meta分析。本研究仍存在納入樣本數(shù)較少的問題，且各文獻(xiàn)中內(nèi)膜刺激時(shí)間、頻率、部位、力度等不一致都可能影響最終的Meta分析結(jié)果。

本研究顯示，內(nèi)膜機(jī)械刺激可以改善有IVF失敗史患者的妊娠結(jié)局，并不增加流產(chǎn)率，為臨床上人為調(diào)控子宮內(nèi)膜容受性提供了理論依據(jù)。但內(nèi)膜機(jī)械刺激的時(shí)間、頻率、部位、力度等尚無統(tǒng)一的意見，內(nèi)膜刺激是否適合所有IVF患者也需要謹(jǐn)慎探索。

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