梁宗敏，朱志云，梅海峰，孫文斌

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院 危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

探討早期液體復(fù)蘇對重癥急性胰腺炎預(yù)后的影響

梁宗敏，朱志云，梅海峰，孫文斌

（江蘇省泰州市人民醫(yī)院 危重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇 泰州 225300）

目的將早期液體復(fù)蘇應(yīng)用于重癥急性胰腺炎（SAP）的治療，探討其對重癥急性胰腺炎的預(yù)后及影響。方法選擇2011年3月-2014年3月于該院治療的78例SAP患者為研究對象，將患者分為觀察組和對照組，每組39例。對照組患者采用常規(guī)的綜合治療，而觀察組在綜合治療的基礎(chǔ)上給予早期體液復(fù)蘇。比較兩組患者治療后并發(fā)癥的發(fā)生率及死亡率。結(jié)果治療1周后，觀察組Ranson評分、APACHE II評分及CTSI評分分別為（3.2±1.2）分、（9.2±2.6）分及（4.3±1.5）分，顯著低于對照組（3.8±1.5）分、（10.4±2.1）分及（5.1± 1.7）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組死亡率為15.38%，顯著低于對照組的（35.90%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組患者中，治療3 d后死亡患者累計(jì)液體平衡仍持續(xù)增長，而好轉(zhuǎn)患者累計(jì)液體平衡增長趨勢減緩。結(jié)論早期液體復(fù)蘇可降低SAP患者的死亡率，能夠早期達(dá)到液體相對負(fù)平衡的患者預(yù)后較佳。

重癥急性胰腺炎；液體復(fù)蘇；死亡率

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）病情發(fā)展迅速，疾病早期由于大量細(xì)胞因子的釋放，炎癥反應(yīng)及其導(dǎo)致的血流動力學(xué)紊亂［1］，表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory re-sponse syndrome，SIRS），若未及時(shí)干預(yù)，短時(shí)間內(nèi)即可誘發(fā)多器官功能障礙（multiple organ dysfunction Syndrome，MODS），其死亡率可高達(dá)20%～30%［2-3］。SAP患者由于腹痛劇烈無法進(jìn)食及頻繁劇烈嘔吐造成患者體液量急劇下降，同時(shí)大量的炎癥介質(zhì)造成毛細(xì)血管通透性增加、微循環(huán)擴(kuò)張淤血，導(dǎo)致有效循環(huán)血容量銳減，造成患者發(fā)生休克甚至死亡［4］。早期采用非手術(shù)治療SAP的并發(fā)癥發(fā)生率及死亡率均低于手術(shù)組［5］。通過輸注血容量擴(kuò)充劑和或血管活性藥物使患者血流動力學(xué)恢復(fù)正常是早期治療SAP的基本手段和重要措施［6］。本研究分析2011年3 月-2014年3月于江蘇省泰州市人民醫(yī)院治療的78例SAP患者的臨床資料，探討早期體液復(fù)蘇對SAP患者生存狀況的影響。

1　資料與方法

1.1研究對象

選擇2011年3月-2014年3月于本院治療的78例SAP患者為研究對象，其中男41例，女37例，年齡18～70歲，平均（54.3±12.6）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中華醫(yī)學(xué)會外科分會胰腺外科學(xué)組指定的SAP診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］：在急性胰腺炎的基礎(chǔ)上滿足蘭森（Ranson）評分≥3分、急性生理和慢性健康評估（APACHE）評分≥8分、Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）≥4分或出現(xiàn)≥1個(gè)臟器功能障礙4項(xiàng)中的1項(xiàng)或1項(xiàng)以上。排除既往有慢性心衰、安裝心臟起搏器、慢性腎功能衰竭的患者，排除自行出院終止治療或轉(zhuǎn)院失訪的患者。

1.2治療方案

將78例SAP患者隨機(jī)分為對照組及觀察組，各39例，對照組患者采用的常規(guī)補(bǔ)液，在禁食、胃腸減壓、抑酶、抑酸、抗炎、腸內(nèi)腸外營養(yǎng)支持等綜合治療的基礎(chǔ)上給予常規(guī)補(bǔ)液，即根據(jù)患者的出入量計(jì)算相應(yīng)的補(bǔ)液量，約2 000～3 000 ml/d。觀察組患者采用了早期液體復(fù)蘇治療，在綜合治療的基礎(chǔ)上，于發(fā)病后24 h內(nèi)，在補(bǔ)充生理鹽水、乳酸格林液的基礎(chǔ)上，同時(shí)給予補(bǔ)充膠體液，主要包括羥乙基淀粉、低分子右旋糖酐及血漿、清蛋白等。主管醫(yī)生根據(jù)患者血流動力學(xué)特點(diǎn)及體檢結(jié)果確定復(fù)蘇液體的選擇和速度?；颊邼M足以下4項(xiàng)指標(biāo)中的2項(xiàng)或2項(xiàng)以上及認(rèn)為液體復(fù)蘇達(dá)標(biāo)：平均動脈壓達(dá)到65～85 mmHg、心率＜120次/min、尿量＞1 ml/h、血細(xì)胞比容≤35%。兩組患者在年齡、性別、病因、病情危重度評分及CTSI評分無明顯差異，具有可比性。

1.3觀察指標(biāo)

記錄觀察組患者24 h內(nèi)液體總出入量及液體平衡；治療1周后再次采用Ranson評分系統(tǒng)、APACHEⅡ評估及Balthazar CT嚴(yán)重指數(shù)（CTSI）評價(jià)患者的病情，記錄兩組患者住院治療期間并發(fā)癥發(fā)生率，主要包括：急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎損傷（AKI）及多臟器功能障礙（MODS）等，統(tǒng)計(jì)兩組患者的病死率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料用率%表示。兩組正態(tài)分布的計(jì)數(shù)資料比較用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（QL，QU）］表示，組間比較用兩樣本非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組患者一般臨床資料比較

兩組患者一般臨床資料比較見表1。

2.2兩組患者臨床評分比較

治療1周后，對兩組患者進(jìn)行臨床評分，觀察組患者Ranson、APACHEⅡ及CTSI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1　兩組患者一般臨床資料比較

2.3兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后的比較

對照組患者的機(jī)械通氣率、血液凈化率、MODS發(fā)生率、AKI發(fā)生率、ARDS發(fā)生率及死亡率均高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2　治療1周后兩組患者臨床評分比較 （x±s）

表3　兩組患者并發(fā)癥及預(yù)后的比較　　例（%）

表4　不同預(yù)后早期體液復(fù)蘇患者各時(shí)間點(diǎn)累計(jì)液體平衡情況比較?。跰（QL，QU）］

2.4早期液體復(fù)蘇患者液體平衡情況比較

根據(jù)患者疾病的轉(zhuǎn)歸情況，將早期體液復(fù)蘇的患者分為死亡組（6例）及好轉(zhuǎn)組（33例），死亡組在1、2、3及7 d累計(jì)液體平衡量均高于好轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），好轉(zhuǎn)組患者3 d后液體正平衡幾乎無新增，有逐漸趨于負(fù)平衡的趨勢，而死亡組患者液體正平衡仍繼續(xù)增長，見表4。

3　討論

SAP患者發(fā)病早期以SIRS及血流動力學(xué)不穩(wěn)定為主要表現(xiàn)，易誘發(fā)MODS，MODS是造成SAP的死亡重要危險(xiǎn)因素［8］，約50%的死亡發(fā)生在此時(shí)，在該期過度的全身炎癥反應(yīng)和毛細(xì)血管滲漏綜合征使積極而適當(dāng)?shù)囊后w治療成為早期SAP患者治療的核心［9］。關(guān)于對SAP患者液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī)選擇、復(fù)蘇液體種類、液體量及速度等是近年臨床醫(yī)生主要關(guān)注的問題［10］。在早期體液復(fù)蘇時(shí)，既要避免復(fù)蘇不足導(dǎo)致循環(huán)障礙不能糾正，又要特別注意避免因液體量負(fù)荷過大誘發(fā)心肺功能不全。

本研究將早期體液復(fù)蘇應(yīng)用于SAP患者中，結(jié)果發(fā)現(xiàn)治療1周后，對兩組患者進(jìn)行臨床評分，觀察組患者Ranson、APACHEⅡ及CTSI評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。而APACHEⅡ、Ranson及CTSI是評價(jià)重癥急性胰腺炎的嚴(yán)重程度的常用指標(biāo)［11-12］。該結(jié)果提示早期液體復(fù)蘇療法對SAP患者轉(zhuǎn)歸有利。在對兩組患者并發(fā)癥及死亡率的分析中發(fā)現(xiàn)，對照組患者的機(jī)械通氣率、血液凈化率、MODS發(fā)生率、AKI發(fā)生率、ARDS發(fā)生率及死亡率均高于觀察組（P＞0.05）。其原因可能是常規(guī)補(bǔ)液雖然迅速補(bǔ)充足夠液體可有效降低臟器衰竭和休克的發(fā)生幾率，但迅速輸入大量晶體液，毛細(xì)血管出現(xiàn)滲漏現(xiàn)象，反而加重全身水腫，導(dǎo)致腹腔壓力增加，肺泡氣體交換功能受到抑制，反而會導(dǎo)致呼吸功能不全和組織缺氧進(jìn)一步加劇。而早期體液復(fù)蘇組患者采用晶體與膠體混合液，可有效改善微循環(huán)障礙，減輕肺水腫。SAP有兩個(gè)死亡高峰期，第一個(gè)高峰為發(fā)病后第1周SIRS期，該期患者主要死于MODS，約占死亡率40%～60%；第二個(gè)死亡高峰為1周后主要死于各種并發(fā)癥。本研究結(jié)果提示，早期液體復(fù)蘇可有效降低SAP患者并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者的死亡率。

為了進(jìn)一步探討早期體液復(fù)蘇與SAP患者生存情況的關(guān)系，本研究根據(jù)患者疾病的轉(zhuǎn)歸情況，將早期體液復(fù)蘇組的39例患者分為死亡組（6例）及好轉(zhuǎn)組（33例），死亡組在1、2、3及7 d累計(jì)液體平衡量均高于好轉(zhuǎn)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），好轉(zhuǎn)組患者3 d后液體正平衡幾乎無新增，有逐漸趨于負(fù)平衡的趨勢，而死亡組患者液體正平衡仍繼續(xù)增加。該結(jié)果提示需要持續(xù)的液體正平衡維持循環(huán)者預(yù)后不佳，而最初3 d內(nèi)的液體平衡情況可以作為預(yù)后指標(biāo)。但由于本研究的樣本量較小，所得結(jié)果需進(jìn)一步多中心大樣本的研究進(jìn)行確認(rèn)。

不論是既往的研究還是本研究中值得大家注意的是早期體液復(fù)蘇不能簡單地理解為開放性、大量、快速地輸液，早期體液復(fù)蘇是一種液體復(fù)蘇理念，貫穿SAP患者治療始終［13-14］。針對患者的整體病情，結(jié)合患者對液體治療的敏感性和耐受性，適時(shí)調(diào)整治療方案，避免補(bǔ)而不足和矯枉過正，使SAP患者平穩(wěn)度過急性反應(yīng)期，降低患者的死亡率。

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（張西倩 編輯）

Impact of early fluid resuscitation on prognosis of patients with severe acute pancreatitis

Zong-min LIANG，Zhi-yun ZHU，Hai-feng MEI，Wen-bin SUN
（Intensive Care Unit，Taizhou People's Hospital，Taizhou，Jiangsu 225300，P.R.China）

【Objective】To explore the effect of early fluid resuscitation on the prognosis of patients with severe acute pancreatitis（SAP）.【Methods】The 78 SAP patients who

treatment in our hospital from Mar.2011 to Mar.2014 were selected for the study.They were divided into observation group and control group with 39 cases in each group.The patients in the control group were treated with routine comprehensive treatment and those in the observation group were given early fluid resuscitation on the basis of comprehensive treatment.The incidence of complications and mortality were compared between both groups after treatment.【Results】After one-week treatment，Ranson score，APACHE II score and CTSI score of the observation group were（3.2±1.2），（9.2±2.6）and（4.3±1.5）points respectively，and were significantly lower than those of the control group［（3.8±1.5），（10.4±2.1）and（5.1±1.7）points；P＜0.05］.Mortality rate of the observation group was 15.38%which was significantly lower than that of the control group（35.90%，P＜0.05）. In the observation group，the cumulative fluid balance continued to grow in the death group after three-day treatment，but it began to stop growing in the improved group.【Conclusions】Early fluid resuscitation can reduce mortality of patients with SAP.The SAP patients who show a negative fluid equilibrium in early stage have a better prognosis.

severe acute pancreatitis；fluid resuscitation；mortality

R657.1

B

1005-8982（2015）33-0091-04

2015-08-13

孫文斌，E-mail：swban@21cn.com；Tel：15252649699