李愛(ài)華

（云南省大理州云龍縣婦幼保健院 云南 云龍 672700）

目前在各方面因素的影響下，我國(guó)的剖腹產(chǎn)率逐漸上升，許多產(chǎn)婦即使選擇了順產(chǎn)，在分娩過(guò)程中也可能由于難產(chǎn)、胎兒頭位不正等而轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)，不僅限制了以后再孕問(wèn)題，也增加了醫(yī)療費(fèi)用和產(chǎn)婦的痛苦，因此應(yīng)科學(xué)選擇分娩方式［1］。作為臍纏繞的類型之一，臍帶繞頸可能導(dǎo)致孕婦在陰道分娩過(guò)程中臍帶受壓，威脅產(chǎn)婦與新生兒的生命安全。我院研究了40例順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)的臨床資料，總結(jié)了分娩方式的選擇方法，現(xiàn)進(jìn)行如下報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料：研究對(duì)象選擇2011年4月～2014年4月之間在我院分娩的40例產(chǎn)婦，均在產(chǎn)前B超檢查中發(fā)現(xiàn)臍帶繞頸，且繞頸周數(shù)均不低于2周。年齡22－36歲，平均（26.2±1.3）歲；孕周37～42周；經(jīng)產(chǎn)婦4例，初產(chǎn)婦36例。全部產(chǎn)婦均沒(méi)有頭盆不稱情況，沒(méi)有妊娠并發(fā)癥與合并癥，排除產(chǎn)力和軟產(chǎn)道異常者。產(chǎn)婦開(kāi)始選擇的分娩方式為順產(chǎn)，后因?yàn)楫a(chǎn)程異常，同時(shí)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，無(wú)法繼續(xù)分娩或繼續(xù)分娩存在較大風(fēng)險(xiǎn)而轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)。

1.2 方法：在孕婦分娩過(guò)程運(yùn)用胎心監(jiān)護(hù)儀密切觀察產(chǎn)程，在宮縮應(yīng)激試驗(yàn)中如果基線晚期減速，且變異差，或試驗(yàn)發(fā)生變異減速，測(cè)定舒張期與臍動(dòng)脈收縮期的血流速度。若后者與前者的比值（S/D）大于3，且羊水出現(xiàn)程度不同的污染，需要及時(shí)給予孕婦吸氧，將體位改變，選擇10mgVitK1＋1.0gVitC＋60ml 10%GS進(jìn)行靜推，發(fā)現(xiàn)產(chǎn)婦宮口仍然沒(méi)有開(kāi)全，而胎頭位于坐骨棘平面或以上，同時(shí)發(fā)生胎兒宮內(nèi)窘迫，需要及時(shí)采取傳統(tǒng)的剖腹產(chǎn)方式進(jìn)行分娩。將胎兒勉出后，在新生兒未發(fā)生啼哭時(shí)，抽取臍動(dòng)脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?，為新生兒進(jìn)行評(píng)分［2］。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

臍帶繞頸標(biāo)準(zhǔn)：分娩前產(chǎn)婦的B超檢查結(jié)果顯示有“U”形壓位于胎兒頸部，代表臍帶繞頸1周，若已經(jīng)繞頸2周則壓跡為“W”形，若已經(jīng)繞頸3周或超過(guò)3周則顯示為鋸齒形壓跡。

宮內(nèi)窘迫標(biāo)準(zhǔn)：①胎心率始終低于120次/min或超過(guò)160次/min，產(chǎn)婦保持側(cè)臥位后基線缺乏變異或胎心變異減速、晚期減速。②羊水出現(xiàn)胎糞污染，以醫(yī)生肉眼觀察結(jié)果為依據(jù)，羊水渾濁度大于Ⅱ度。

2 結(jié)果

本次研究中的40例產(chǎn)婦均順利完成生產(chǎn)，沒(méi)有發(fā)生新生兒窒息情況，新生兒阿氏評(píng)分超過(guò)8分。

3 討論

在時(shí)代進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的背景下，許多產(chǎn)婦也不再抵觸剖腹產(chǎn)，甚至?xí)鲃?dòng)選擇該方式分娩，導(dǎo)致該現(xiàn)象的因素包括有生活節(jié)奏加快、哺育觀念改變等。因?yàn)殛幍婪置滹L(fēng)險(xiǎn)較大，很可能因產(chǎn)力或產(chǎn)道異常、胎兒方位不正、臍帶繞頸等而導(dǎo)致新生兒窒息、胎兒宮內(nèi)窘迫，甚至導(dǎo)致胎兒死亡，許多醫(yī)院與臨床醫(yī)生為了降低風(fēng)險(xiǎn)，避免醫(yī)療糾紛，在給予產(chǎn)婦建議時(shí)會(huì)以剖腹產(chǎn)為主。臍帶繞頸作為產(chǎn)科常見(jiàn)的一種現(xiàn)象，在分娩總數(shù)中其發(fā)生率達(dá)到20%以上。

針對(duì)臍帶繞頸情況而言，產(chǎn)婦的分娩方式主要決定于產(chǎn)時(shí)宮內(nèi)胎兒的安危狀況和產(chǎn)前胎兒的血循環(huán)情況，因此產(chǎn)前監(jiān)測(cè)是非常重要的。胎盤(pán)隨著妊娠時(shí)間的增長(zhǎng)而不斷成熟，增多的絨毛血管會(huì)降低胎盤(pán)血管阻力，增加血流量和舒張末期臍動(dòng)脈的血流速度，降低S/D 的值，該值低于3時(shí)才表示胎兒正常。產(chǎn)前臍帶繞頸通常沒(méi)有臨床癥狀發(fā)生，以胎心改變出現(xiàn)于產(chǎn)程中晚期為主，通過(guò)超聲多普勒血流顯像儀測(cè)出S/D 的值，能夠盡早了解臍血流阻力情況，假如存在障礙，比值異常，應(yīng)進(jìn)行NST 試驗(yàn)，當(dāng)結(jié)果是無(wú)反應(yīng)型，需要及時(shí)剖腹產(chǎn)，從而有效避免發(fā)生新生兒窒息或?qū)m內(nèi)死亡現(xiàn)象。臍帶自身的特點(diǎn)決定了其補(bǔ)償性伸展能力，如果沒(méi)有受到一定程度的牽拉，就不會(huì)出現(xiàn)臨床癥狀，一般采取順產(chǎn)方式即可，不會(huì)嚴(yán)重危害產(chǎn)婦和胎兒的生命安全。然而如果繞頸過(guò)緊、周數(shù)過(guò)多，就可能導(dǎo)致臍帶長(zhǎng)度不足，容易發(fā)生胎兒宮內(nèi)缺氧、宮內(nèi)窘迫、死產(chǎn)，即使娩出也可能發(fā)生新生兒窒息甚至死亡。所以應(yīng)重視分娩方式的選擇和胎兒預(yù)后的判斷，可通過(guò)測(cè)定臍血流對(duì)胎盤(pán)循環(huán)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，若S/D≥3則為異常，需要及時(shí)進(jìn)行剖腹產(chǎn)。

監(jiān)護(hù)產(chǎn)程的無(wú)創(chuàng)傷性方式之一就是胎心監(jiān)護(hù)，可以盡可能早的了解胎動(dòng)或?qū)m縮和胎兒心率的關(guān)聯(lián)性，如果有變異減速出現(xiàn)于OCT或CST試驗(yàn)中，可能是臍帶牽拉或受壓導(dǎo)致胎兒宮內(nèi)窘迫，此時(shí)胎兒心率的加速和恢復(fù)都很快，呈現(xiàn)的波形主要是“w”或“U”或“V”形，若產(chǎn)婦宮口未全開(kāi)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)［3］。

綜上所述，在臍帶繞頸的情況下考慮是否將選擇順產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)方式的因素包括以下幾方面：①臍帶繞頸1周或動(dòng)態(tài)觀察S/D 值低于3，且沒(méi)有其他的妊娠并發(fā)癥或合并癥，應(yīng)將順產(chǎn)作為首選方式。②臍帶繞頸2周或超過(guò)兩周，為了降低新生兒窒息或胎兒宮內(nèi)窘迫的發(fā)生率應(yīng)選擇剖宮產(chǎn)。③順產(chǎn)分娩過(guò)程中密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦和胎兒狀態(tài)，假如動(dòng)態(tài)S/D 值≥3，胎心監(jiān)護(hù)中出現(xiàn)重度變異減速或輕度變異減速頻發(fā)，又或者有宮內(nèi)窘迫征兆出現(xiàn)，需要馬上轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)方式。在產(chǎn)程觀察過(guò)程中如果發(fā)現(xiàn)羊水發(fā)生羊水Ⅱ度及Ⅱ度以上污染、胎頭下降停滯、胎位異常（枕后位等），應(yīng)當(dāng)及時(shí)轉(zhuǎn)為剖腹產(chǎn)分娩。如果出現(xiàn)胎方位不正（持續(xù)性枕橫位和枕后位），在分娩過(guò)程中，胎頭以枕后位或枕橫位銜接，在下降過(guò)程中，胎頭枕部因產(chǎn)婦宮縮可以實(shí)現(xiàn)向前轉(zhuǎn)135°（或90°），轉(zhuǎn)成枕前位進(jìn)而完成順產(chǎn)。對(duì)于不能轉(zhuǎn)成枕前位的則由順產(chǎn)轉(zhuǎn)剖腹產(chǎn)。

總之，只有加強(qiáng)產(chǎn)前檢查與產(chǎn)程監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在風(fēng)險(xiǎn)并采取相應(yīng)措施處理，才能保障產(chǎn)婦與新生兒的生命安全。

［1］ 傅莉，崔滿華，陳軍.影響剖宮產(chǎn)率與剖宮產(chǎn)指征的因素分析［J］.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2013，19（7）：406

［2］ 周密，李維敏，劉淑芳.多普勒超聲測(cè)定胎兒臍血流及子宮血流速度的臨床應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，27（1）：51

［3］ 王愛(ài)華，劉家友，陳秀慧，等.B超診斷胎兒臍帶繞頸478例分析［J］.實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2012，8（5）：251