王永麗，遲　蕾，趙國(guó)梁，王昕輝

持續(xù)泵注右美托咪定對(duì)瑞芬太尼麻醉術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的影響

王永麗，遲蕾，趙國(guó)梁，王昕輝＊

［關(guān)鍵詞］右美托咪定；瑞芬太尼；痛覺(jué)過(guò)敏

瑞芬太尼是一種新型的阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，具有起效快，作用時(shí)間短，可控性好且代謝不依賴(lài)于肝腎等優(yōu)點(diǎn)，目前廣泛的應(yīng)用于臨床。但是近年來(lái)有報(bào)道指出，瑞芬太尼在停藥后有急性痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象發(fā)生。右美托咪定是α2-腎上腺素受體激動(dòng)藥，可以對(duì)抗傷害性刺激［1，2］，能減少?lài)g(shù)期阿片類(lèi)藥物的使用［3，4］，但是否可以預(yù)防瑞芬太尼麻醉術(shù)后的痛覺(jué)過(guò)敏現(xiàn)象罕見(jiàn)報(bào)道。本研究擬通過(guò)術(shù)中持續(xù)泵注右美托咪定，觀察對(duì)瑞芬太尼在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后引起的急性痛覺(jué)過(guò)敏的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料2012年12月—2013年12月在筆者所在醫(yī)院行擇期全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者60例，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡40～60歲，體重50～70 kg，術(shù)前各項(xiàng)檢查正常。運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表將其分為2組：右美托咪定組（A組）和對(duì)照組（B組），每組30例。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重心、腦血管疾病，肝腎功能不全者；②術(shù)前24 h內(nèi)或平時(shí)經(jīng)常應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥者；③有精神病史，吸毒、酗酒者；④有阿片類(lèi)藥物使用禁忌者。

1.2麻醉方法患者入室后，開(kāi)放靜脈，連接心電監(jiān)護(hù)。麻醉誘導(dǎo)：丙泊酚2 mg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨0.15 mg/kg，舒芬太尼0.5 μg/kg后行氣管插管；全麻維持：兩組均采用全靜脈麻醉，瑞芬太尼以0.2～0.4 μg/kg·min恒速泵注致術(shù)畢，丙泊酚4～6 mg/kg·h恒速輸注致術(shù)畢前5 min，間斷靜脈注射順苯磺酸阿曲庫(kù)銨10 mg/次，維持肌松，A組加用右美托咪定，以1 μg/kg·min恒速輸注自插管后至術(shù)畢前30 min。術(shù)中根據(jù)血壓、心率等指標(biāo)調(diào)整藥物劑量。

1.3觀察指標(biāo)記錄患者的拔管時(shí)間 （術(shù)后清醒拔管時(shí)間），拔管后Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分（1分：焦慮、煩躁、躁動(dòng)不配合；2分：合作、安靜、有定向力；3分：對(duì)指令可做出相應(yīng)的反應(yīng)動(dòng)作；4分：入睡、且對(duì)刺激反應(yīng)敏捷；5分：入睡、喚之睜眼，對(duì)刺激反應(yīng)緩慢；6分：入睡、喚之不醒）。記錄拔管后0.5、1、4、8、12、24 h的疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS：無(wú)痛為0分；輕度疼痛為0～3分；中度疼痛為3～6分；重度疼痛為＞6分；劇痛為10分），當(dāng)VAS評(píng)分≥6分時(shí)，靜注舒芬太尼0.1μg/ kg，必要時(shí)重復(fù)給藥并記錄瑞芬太尼停用后第一次應(yīng)用舒芬太尼的時(shí)間及總量；記錄拔管后不良反應(yīng)（惡心、嘔吐、呼吸抑制、頭暈頭痛、寒戰(zhàn)等）發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用SPSS 12.0進(jìn)行分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)　果

2.1兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較A組患者拔管時(shí)間和Ramsay評(píng)分都大于B組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；A組無(wú)寒戰(zhàn)發(fā)生，但有1例發(fā)生惡心、嘔吐，B組有3例發(fā)生寒戰(zhàn)，2例發(fā)生惡心、嘔吐，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；A組患者首次應(yīng)用舒芬太尼的時(shí)間比B組晚，且藥物總量也比B組少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表1。

2.2拔管后兩組患者VAS評(píng)分比較A組拔管后的0.5、1、4、8 h各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分均比B組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），但12、24 h各時(shí)點(diǎn)的VAS評(píng)分兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

表1　兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較

表2　拔管后兩組患者VAS評(píng)分比較（±s）

表2　拔管后兩組患者VAS評(píng)分比較（±s）

注：與B組比較，▲P＜0.05

時(shí)間　　拔管后0.5 h　　拔管后1 h　　拔管后4 h　　拔管后8 h　　拔管后12 h　　拔管后24 h A組　3.77±0.56▲　2.14±1.03▲　3.15±1.19▲　1.50±0.96▲　1.73±1.34　0.45±0.51 B組　6.38±0.85　4.85±1.01　6.10±0.93　3.20±1.23　2.40±1.50　1.35±0.50 t值　1.83　1.91　1.88　1.85　1.23　1.31

3　討　論

使用阿片類(lèi)藥物后可導(dǎo)致患者對(duì)傷害性刺激的敏感性增加，術(shù)后疼痛劇烈，需用更多鎮(zhèn)痛藥，這種現(xiàn)象被稱(chēng)為阿片誘導(dǎo)的痛覺(jué)過(guò)敏。瑞芬太尼誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏的可能原因：①瑞芬太尼是超短效阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥，直接激活μ阿片受體，它的效應(yīng)敏感半衰期僅3～5 min，終末半衰期為10～20 min，它的快速代謝使得在停止輸注瑞芬太尼后鎮(zhèn)痛作用消退很快，容易產(chǎn)生急性耐受；②手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)，尤其在瑞芬太尼用量大者發(fā)生率更高［5］；③NMDA受體在脊髓水平傷害性信息傳遞及痛覺(jué)過(guò)敏的產(chǎn)生和維持在高濃度阿片類(lèi)誘發(fā)痛覺(jué)過(guò)敏中發(fā)揮十分重要的作用。Dirks等［6］認(rèn)為，瑞芬太尼的術(shù)后超敏與脊髓背角神經(jīng)元的敏感化有關(guān)，從細(xì)胞水平上解釋?zhuān)@些神經(jīng)元都含μ受體，而瑞芬太尼正是μ受體激動(dòng)藥，當(dāng)其停藥后，這些含μ受體的神經(jīng)元便通過(guò)上調(diào)cAMP通路，激活大量的NMDA受體［7］。研究顯示［8］，NMDA受體可介導(dǎo)白介素-1表達(dá)上調(diào)，從而增加脊髓中iNOSmRNA的表達(dá)，以催化左旋精氨酸生成NO，而NO又促進(jìn)了NMDA受體的活性，進(jìn)而形成正反饋，從而使神經(jīng)元的興奮性升高，使疼痛敏感化。

右美托咪定是一種新型的ɑ2腎上腺受體激動(dòng)藥，具有鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛、抑交感作用，且無(wú)呼吸抑制作用，另外還具有穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少麻醉藥物使用量的作用。Belgrade等［9］指出，右美托咪定可抑制NMDA受體介導(dǎo)的突觸后電位的產(chǎn)生，進(jìn)而抑制A和C初級(jí)傳入神經(jīng)纖維介導(dǎo)的突觸傳遞，起到抗傷害作用。另外，右美托咪定通過(guò)興奮ɑ2腎上腺受體抑制腺苷酸環(huán)化酶，以降低細(xì)胞內(nèi)cAMP水平，進(jìn)而抑制NMDA受體活化。崔松勤等［10］研究顯示，右美托咪定可以通過(guò)抑制脊髓背角中NMDA受體磷酸化來(lái)降低瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺(jué)過(guò)敏。這些可能都與右美托咪定降低瑞芬太尼麻醉術(shù)后痛覺(jué)過(guò)敏的機(jī)制有關(guān)。

總之，右美托咪定可有效地抑制瑞芬太尼麻醉術(shù)后的痛覺(jué)敏化，且不影響拔管時(shí)間和Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分，并不增加不良反應(yīng)。

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［2015-05-24收稿，2015-06-22修回］［本文編輯：王茜］

［中圖分類(lèi)號(hào)］R614.2+4

［文獻(xiàn)標(biāo)志碼］B

［作者單位］261021山東濰坊，解放軍89醫(yī)院麻醉科（王永麗，趙國(guó)梁，王昕輝）；濰坊醫(yī)學(xué)院麻醉學(xué)系（遲蕾）

［通訊作者］王昕輝，Email：anesthesiawang@sohu.com