亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病的護(hù)理體會(huì)與分析

李建玲 姚愛敏 司志梅 姚 亮 楊紅靜 王葉青

1.保定市婦幼保健院新生兒科，河北保定 071000；2.曲陽(yáng)縣人民醫(yī)院兒科，河北保定 073100

新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)是一種腦損傷疾病，由圍產(chǎn)期窒息而導(dǎo)致，在新生兒中，該病的致死率、致殘率較高[1]。近年來(lái)亞低溫對(duì)窒息后的腦損傷有保護(hù)作用在動(dòng)物模型中已得到證實(shí)[2]。隨著亞低溫療法的深入研究，促進(jìn)了亞低溫治療在新生兒HIE的應(yīng)用[3]。在亞低溫治療過程中，對(duì)新生兒的監(jiān)護(hù)非常重要，且護(hù)理要貫穿于全程治療中。選取2013年10月—2014年6月收治的重度窒息致HIE 足月生兒50例作為研究對(duì)象，分析亞低溫治療新生兒HIE的方法和護(hù)理，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取保定市婦幼保健院新生兒重癥監(jiān)護(hù)中心自收治的重度窒息致HIE 足月新生兒50例，均經(jīng)CT 或MRI 檢查確診的缺血缺氧性腦病。按選擇治療方式隨機(jī)將入選患兒分成兩組，亞低溫組和對(duì)照組，各25例。亞低溫組男性患兒15例，女性患10例；出生體重 2400～3850 g，平均體重（3100±253） g；身長(zhǎng) 45.7～59.5 cm，平均身長(zhǎng)（55.5±12.5）cm。對(duì)照組男性患兒13例，女性患12例；出生體重 2450～3860 g，平均體重（3125±238） g；身長(zhǎng) 45.4～57.5 cm，平均身長(zhǎng)（56.3±12.8） cm。

1.2 治療方法

亞低溫組接受亞低溫治療，對(duì)照組接受常規(guī)治療。亞低溫組患兒出生6h內(nèi)，CT 檢查無(wú)顱內(nèi)大量出血，給予選擇性頭部亞低溫治療，應(yīng)用半導(dǎo)體循環(huán)水降溫儀將降溫帽包裹于患兒頭部，水溫控制在6～12℃，將皮膚溫度探頭固定在前額正中，以直腸溫度為溫控標(biāo)準(zhǔn)，使體表皮膚溫度維持在(33.5±0.5)℃，肛溫(34.0±0.5)℃，持續(xù)治療72 h，并監(jiān)測(cè)心率及呼吸，觀察是否有硬腫發(fā)生。待降溫持續(xù)滿72h即停止降溫，隨后等待自然復(fù)溫，如有必要，可借助遠(yuǎn)紅外線輻射床或新生兒暖箱進(jìn)行復(fù)溫。通過24h復(fù)溫，使患兒達(dá)到36.5℃左右。除不予局部亞低溫治療外，對(duì)照組其余治療與亞低溫治療組相同。亞低溫治療組患兒家屬在被告知患兒病情的前提下，在知情同意書上簽字后實(shí)施亞低溫治療。

2 護(hù)理方法

2.1 監(jiān)測(cè)體溫

降溫前，將降溫儀溫度調(diào)整為34.5℃，并將溫度感受器插入直腸5 cm，在大腿內(nèi)側(cè)處將其固定下來(lái)，持續(xù)監(jiān)測(cè)直腸溫度。病人直腸溫度在30～120 min 內(nèi)降至34.5℃，之后維持此溫度72 h，及時(shí)觀察并記錄直腸溫度。亞低溫治療72h后，撤除降溫帽或降溫毯，仍持續(xù)監(jiān)測(cè)直腸溫度，調(diào)節(jié)箱溫至室溫，每小時(shí)上調(diào)0.5℃，以每小時(shí)0.2～0.4℃的速度給予復(fù)溫，以避免因復(fù)溫過快而出現(xiàn)如凝血功能障礙、反跳性高血鉀和低血容量休克等并發(fā)癥，從而影響治療效果。24h復(fù)溫至36-36.5℃，以后維持這一溫度72 h，入選的25例患兒中24例（1例出現(xiàn)呼吸困難需呼吸機(jī)治療而被排除外）治療過程順利，成功復(fù)溫，未發(fā)生上述并發(fā)癥。

2.2 硬腫癥的預(yù)防及護(hù)理

患兒處于低體溫狀態(tài)下時(shí)，皮膚血管會(huì)收縮，同時(shí)血液的粘稠度會(huì)相應(yīng)提高，血流速度也會(huì)減緩。此時(shí)，患兒最易發(fā)生硬腫和水腫現(xiàn)象。目前亞低溫治療新生兒HIE 僅適用于足月兒，小于36周的早產(chǎn)兒為治療禁忌癥。在該科住院治療期間密切觀察患兒四肢末梢循環(huán)狀態(tài)，皮膚血運(yùn)情況，定時(shí)翻身，進(jìn)行皮膚按摩、拍背，通過這些方法，維持體溫穩(wěn)定，避免過低。同時(shí)，為保證熱量供給，預(yù)防硬腫癥發(fā)生，還需嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作以防止繼發(fā)感染。除3例水腫外，入選患兒中無(wú)一例發(fā)生新生兒硬腫癥，且水腫患兒經(jīng)控制液體入量、改善循環(huán)、利尿脫水等治療后很快恢復(fù)。

表1 兩組患兒治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心率、呼吸、SPO2、MAP 比較（±s）

表1 兩組患兒治療前后不同時(shí)間點(diǎn)心率、呼吸、SPO2、MAP 比較（±s）

注：*與對(duì)照組相比有顯著性差異（P＜0.05）。

觀察指標(biāo) 亞低溫組（n=25）治療前 24h72 h對(duì)照組（n=25）治療前 24h72 h心率(次/min)呼吸(次/min)SPO2(%)MAP(mmHg)127±12.60 48±4.23 94.8±2.6 42.0±6.7 103±7.12 45±2.14 95.2±3.1 38.0±6.9 101±8.30 44±2.45 96.1±3.6 36.7±7.2 132.4±11.6 50±8.42 95.2±3.6 42.6±7.2 135±9.60 50.2±4.61 95.7±2.72 41.0±6.2 137±9.26 48.4±5.21 95.6±2.9 39.4±6.4

2.3 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

要對(duì)患兒的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征進(jìn)行嚴(yán)密觀察，因?yàn)檫@兩者是新生兒HIE 病情發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的重要指標(biāo)，觀察內(nèi)容包括患兒意識(shí)、瞳孔改變、反應(yīng)、自主活動(dòng)、四肢肌張力情況及有無(wú)驚厥發(fā)作。期間要做好記錄并進(jìn)行對(duì)癥處理。動(dòng)態(tài)持續(xù)監(jiān)測(cè)腦功能幫助判斷預(yù)后。

2.4 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

新生兒會(huì)由于低溫而出現(xiàn)心率減慢、血壓降低的情況。甚至當(dāng)溫度降低過多時(shí)，還會(huì)出現(xiàn)心血管功能紊亂、心律失常，更甚者會(huì)因室顫而死亡。在治療中心電監(jiān)測(cè)儀心率維持在95～110次/min，自動(dòng)測(cè)血壓1次/h，平均動(dòng)脈壓維持在 35 mmHg 以上，如心率小于90次/min，平均動(dòng)脈壓小于35 mmHg，給予多巴胺5 μg/(kg ·min)靜脈輸注改善循環(huán)，使平均動(dòng)脈壓維持在35 mmHg以上，心率維持在100次/min 左右，如循環(huán)仍不能改善，要及時(shí)退出治療。此外，患兒需保持安靜，減少搬動(dòng)。該次入選患兒未見心律不齊，血壓降低發(fā)生。

2.5 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

低溫容易導(dǎo)致患兒呼吸減慢以及咳嗽反射、吞咽反射減弱，因而，要密切監(jiān)測(cè)其呼吸頻率和節(jié)律，多翻身、拍背，由于患兒存在意識(shí)障礙、吞咽功能差等特點(diǎn)，常出現(xiàn)呼吸道分泌物黏稠排出困難的情況，結(jié)果會(huì)導(dǎo)致患者呼吸困難，這種情況要一定設(shè)法避免。如出現(xiàn)呼吸衰竭，SPO2小于90%，及時(shí)給予NCPAP 或呼吸機(jī)呼吸支持，維持SPO2在90%以上。入選病例中3例發(fā)生不同程度的呼吸困難，其中2例在護(hù)士及時(shí)清理呼吸道并經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧后，癥狀得到改善，患兒繼續(xù)進(jìn)行亞低溫治療；另外1例經(jīng)上述處理后病情仍無(wú)好轉(zhuǎn)，患兒停止亞低溫治療，復(fù)溫后給予呼吸機(jī)機(jī)械通氣。

2.6 消化系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

患兒窒息缺氧后，會(huì)出現(xiàn)體內(nèi)血流二次分布的情況，進(jìn)而引起消化道缺血缺氧。因而亞低溫治療時(shí)，應(yīng)對(duì)患兒延遲哺乳，并以24h均勻輸入的方式給予靜脈營(yíng)養(yǎng)。觀察腹部體征和消化道癥狀變化，及時(shí)觀察有無(wú)嘔吐，腹脹，消化道出血，必要時(shí)給予胃腸減壓，認(rèn)真觀察和記錄引流物的顏色、性質(zhì)、量。當(dāng)患者在體溫處于較低狀態(tài)時(shí)，各器官功能和胃腸蠕動(dòng)功能均會(huì)減弱，故此時(shí)應(yīng)注意觀察患兒排便情況，如有胃潴留，要及時(shí)給予按摩排便。低溫治療結(jié)束后視腹部情況給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，喂奶先從小量開始，逐漸增加至正常喂養(yǎng)，以預(yù)防壞死性小腸結(jié)腸炎的發(fā)生。

2.7 泌尿系統(tǒng)監(jiān)護(hù)

新生兒窒息后腎臟功能存在一定損害，常出現(xiàn)少尿，皮膚水腫等，可遵醫(yī)囑給予利尿劑改善癥狀。發(fā)現(xiàn)少尿時(shí)，患兒可能出現(xiàn)尿潴留，護(hù)士要認(rèn)真觀察，采取膀胱按摩或留置尿管給予解決，該科都是采取膀胱按摩協(xié)助排尿的，一般低溫治療結(jié)束后自主排尿會(huì)恢復(fù)。

2.8 觀察指標(biāo)

在治療前、治療后24h和72h監(jiān)測(cè)患兒心率、呼吸、血氧飽和度（SPO2）和平均動(dòng)脈壓（MAP）。出院時(shí)由專業(yè)人員對(duì)患兒進(jìn)行NBNA 評(píng)分。

2.9 統(tǒng)計(jì)方法

所有資料采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，并進(jìn)行t檢驗(yàn)。

3 結(jié)果

3.1 兩組心率、呼吸、SPO2、MAP 比較

治療前、治療24h和 72h后，兩組患兒心率、呼吸、SPO2、MAP 對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

3.2 兩組NBNA 評(píng)分及平均住院日的比較

亞低溫組出院時(shí)NBNA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，平均住院日均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見表2。

表2 出院時(shí)兩組新生兒NBNA 評(píng)分及平均住院日的比較（±s）

表2 出院時(shí)兩組新生兒NBNA 評(píng)分及平均住院日的比較（±s）

分組 出院時(shí)NBNA 評(píng)分(分) 平均住院日對(duì)照組（n=25）亞低溫組（n=25）tP 30.4±2.6 33.4±2.3 3.285<0.05 19.2±3.4 15.4±2.7 4.302<0.05

4 討論

新生兒長(zhǎng)時(shí)間處于窒息會(huì)導(dǎo)致腦部缺氧缺血，引發(fā)腦細(xì)胞衰竭和死亡。目前，因藥物穿越血腦屏障尚有難度，故神經(jīng)保護(hù)類藥物的療效不甚顯著。研究發(fā)現(xiàn)，動(dòng)物體溫每降低1℃，腦部耗氧率就可減少5%～7%[4]。作為治療新生兒HIE的一種新方法，亞低溫治療中將直腸溫度維持在34.5℃左右，達(dá)到腦保護(hù)的作用，臨床醫(yī)護(hù)人員把握最佳治療時(shí)機(jī)在生后6h以內(nèi)開始治療[5,6]。

該研究中25例實(shí)施亞低溫治療的患兒中，僅1例因呼吸嚴(yán)重困難，在上呼吸機(jī)中途停止亞低溫治療，其余患兒均完成治療。治療前、治療24h和72h后，兩組患兒心率、呼吸、SPO2、MAP 均無(wú)顯著性差異，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），其余患兒均經(jīng)亞低溫治療72h后，亞低溫組出院時(shí)NBNA 評(píng)分顯著高于對(duì)照組，平均住院日均顯著低于對(duì)照組，表明亞低溫對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)有明顯的保護(hù)作用，兩組病例中血壓、心率、平均動(dòng)脈壓、SPO2比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，未見加重患兒心、肝、腎及代謝等功能損害?？梢?，將亞低溫用于窒息新生兒的治療是安全可行的。羅玲云[7]報(bào)道稱亞低溫治療新生兒缺氧缺血性腦病是安全可行的，有效率89.2%，能夠取得較好的臨床治療效果。何國(guó)慶[8]等發(fā)現(xiàn)新生兒缺血缺氧性腦病采用頭部亞低溫治療后NBNA 評(píng)分顯著高于常規(guī)治療的患兒，采用亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病可對(duì)患兒的神經(jīng)功能起到保護(hù)的作用，安全可靠，遠(yuǎn)期治療效果理想。

在亞低溫治療過程中護(hù)理工作至關(guān)重要，護(hù)士應(yīng)熟悉亞低溫治療儀的結(jié)構(gòu)和使用方法，熟練掌握治療中各種急救技術(shù)，備齊急救藥品和物品，了解國(guó)內(nèi)外先進(jìn)的護(hù)理手段，提高護(hù)理水平，增強(qiáng)觀察病情能力，除了對(duì)體溫要進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)外，患兒的各項(xiàng)指標(biāo)也要密切觀察，尤其是在初期降溫和后期復(fù)溫的過程中，更要做好護(hù)理，以保證患兒不出現(xiàn)或者少出現(xiàn)并發(fā)癥。研究發(fā)現(xiàn)綜合護(hù)理可以起到諸多好處：有助于促進(jìn)智力發(fā)育及動(dòng)作協(xié)調(diào)能力的發(fā)展；提高免疫力，促進(jìn)食物的消化吸收；增強(qiáng)患兒呼吸及循環(huán)功能；有效促進(jìn)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育，且對(duì)受損的大腦神經(jīng)細(xì)胞的修復(fù)有積極的促進(jìn)作用[9-10]。

綜上所述，采用亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病可對(duì)患兒的神經(jīng)功能起到保護(hù)的作用，輔以全面的綜合護(hù)理，可顯著改善患兒預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]姜春明，于暢，米延.亞低溫對(duì)新生鼠缺氧缺血性腦損傷自由基影響的研究[J].小兒急救醫(yī)學(xué)，2001，8(4):217-218.

[2]高妙.振幅整合腦電圖對(duì)新生兒缺血缺氧性腦病早期診斷價(jià)值[J].中外醫(yī)療，2014（25）：189-190.

[3]王長(zhǎng)芹.亞低溫聯(lián)合高壓氧治療新生兒缺血缺氧性腦病的臨床研究[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2010,37（15）：6-9.

[4]于新生.新生兒缺血缺氧性腦病82例血糖動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及臨床分析[J].中外醫(yī)療，2011,30（18）18:53.

[5]趙麗萍.頭部亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病的觀察[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2008,35（19）：57-58.

[6]劉立曄.單唾液四已糖神經(jīng)節(jié)苷脂聯(lián)合頭部亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病臨床療效觀察[J].世界最新醫(yī)學(xué)信息文摘，2013，13（24）：42-43.

[7]羅玲云.亞低溫治療新生兒缺血缺氧性腦病的臨床療效及可行性分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2014，9（4）：109-110.

[8]何國(guó)慶，陳輝.選擇性頭部亞低溫治療HIF的可行性及安全性分析[J].中國(guó)婦幼保健，2013,28（13）：2083-2085.

[9]殷淑鳳.護(hù)理綜合干預(yù)對(duì)高壓氧輔助治療新生兒缺血缺氧性腦病的效果[J].中外醫(yī)療，2013，32（21）：164-165.

[10]安毅，郝樹磊，侯秀玲.康復(fù)護(hù)理干預(yù)聯(lián)合高壓氧治療對(duì)新生兒缺氧缺血性腦病的療效觀察[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2010,31（7）：792-795.