醫(yī)患關(guān)系的“病理解剖”

阮傳勝

近些年來(lái)，國(guó)內(nèi)很多地方接連發(fā)生暴力傷醫(yī)案：廣州醫(yī)科大學(xué)第二附院急診科醫(yī)生被打；浙江溫嶺市第一人民醫(yī)院耳鼻喉科醫(yī)生被捅死……據(jù)《北京青年報(bào)》2015年6月25日?qǐng)?bào)道，此前20天內(nèi)，全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)媒體公開(kāi)報(bào)道的暴力傷醫(yī)事件已有10余起。

針對(duì)傷醫(yī)事件頻繁，我國(guó)官方早已揮出重拳嚴(yán)懲暴力傷醫(yī)者。今年5月26日，最高人民法院通報(bào)，浙江溫嶺殺醫(yī)案兇手連恩青已于5月25日被執(zhí)行死刑。為遏制暴力傷醫(yī)事件，公安部、國(guó)家衛(wèi)計(jì)委等五部委，去年四月聯(lián)合公布了《關(guān)于依法懲處涉醫(yī)違法犯罪維護(hù)正常醫(yī)療秩序的意見(jiàn)》，明確將對(duì)醫(yī)院內(nèi)毆打或故意殺害、傷害醫(yī)務(wù)人員等六類涉醫(yī)違法犯罪行為進(jìn)行嚴(yán)懲。我國(guó)刑法也擬將“醫(yī)鬧”行為入刑。

為何層層安保之下，暴力傷醫(yī)事件仍難以遏制？我國(guó)當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系到底怎么了？當(dāng)下醫(yī)患關(guān)系緊張的癥結(jié)何在？針對(duì)我國(guó)當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系需要全面進(jìn)行“病理解剖”，才能“對(duì)癥下藥”。

病理解剖

據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)，2014年，全國(guó)發(fā)生醫(yī)患糾紛11.5萬(wàn)起。與此同時(shí)，最高人民法院的通報(bào)顯示，2014年，全國(guó)法院共審結(jié)暴力殺醫(yī)、傷醫(yī)等犯罪案件達(dá)155件。我國(guó)醫(yī)患糾紛如此之多，傷醫(yī)、殺醫(yī)事件頻繁上演，令人深思。應(yīng)該說(shuō)，暴力傷醫(yī)是醫(yī)患關(guān)系緊張的極端表現(xiàn)形式，重點(diǎn)仍應(yīng)“病理解剖”醫(yī)患關(guān)系的緊張問(wèn)題。

對(duì)此，首先需要放在社會(huì)轉(zhuǎn)型的背景下加以分析。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)院依靠國(guó)家財(cái)政支持，保持著福利性事業(yè)單位的性質(zhì)，承擔(dān)著區(qū)域性醫(yī)療保健任務(wù)，主要以社會(huì)效益為重，醫(yī)患之間利益沖突比較鮮見(jiàn)。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，國(guó)家將醫(yī)院推向市場(chǎng)，實(shí)行差額補(bǔ)貼、以藥養(yǎng)醫(yī)的機(jī)制，醫(yī)院必須依靠增加醫(yī)療收入來(lái)彌補(bǔ)國(guó)家財(cái)政對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)牟蛔?，醫(yī)藥的收入是醫(yī)院主要的收入來(lái)源。醫(yī)院有了經(jīng)營(yíng)性質(zhì)，在保證社會(huì)效益的同時(shí)，必須強(qiáng)調(diào)經(jīng)濟(jì)效益，這必然帶來(lái)醫(yī)患間的利益矛盾和沖突。

同時(shí)，我國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療資源，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)資源總量不足，在城鄉(xiāng)、區(qū)域、地區(qū)間分布不均，城市基層和農(nóng)村的醫(yī)療服務(wù)體系能力不足，使得社會(huì)上“看病難”的現(xiàn)象還廣泛存在，低收入者更是無(wú)法分享高端醫(yī)療資源。盡管這幾年我國(guó)公共衛(wèi)生財(cái)政投入加大，但“看病難、看病貴”這個(gè)問(wèn)題還是長(zhǎng)期存在。有研究表明，我國(guó)大部分家庭醫(yī)療費(fèi)用支出占總支出的比例在1/4以下，但有超過(guò)一成家庭醫(yī)療費(fèi)用占比超過(guò)60%?！翱床‰y、看病貴”是導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系緊張的核心原因。

除了現(xiàn)有醫(yī)療體制的深層次問(wèn)題之外，溝通不足也是一個(gè)重要原因。醫(yī)療是一個(gè)特殊行業(yè)，專業(yè)性很強(qiáng)，醫(yī)患之間的信息和知識(shí)不對(duì)稱。很多患者在患病時(shí)，心理都很敏感，渴求醫(yī)生的撫慰與幫助，希望醫(yī)生能耐心解釋。如今，醫(yī)患糾紛 “重災(zāi)區(qū)”的大醫(yī)院人滿為患，很多專家出診半天要看上百個(gè)病人，有時(shí)連午飯都顧不上吃，很少有時(shí)間和精力去耐心交流。而且，一些患者的觀念也有偏頗。實(shí)際上，醫(yī)學(xué)科學(xué)還有許多未知，并非所有疾病都能治好，疾病本身就是有風(fēng)險(xiǎn)的，醫(yī)生不是萬(wàn)能的，醫(yī)學(xué)也不是萬(wàn)能的。

值得一提的是，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)推行不普遍也是醫(yī)療糾紛容易激化的一個(gè)原因。據(jù)報(bào)道，從20世紀(jì)80年代我國(guó)開(kāi)始醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)試點(diǎn)。2007年，保監(jiān)會(huì)等多部門(mén)共同發(fā)布《關(guān)于推動(dòng)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》，為我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)提供了政策支持。

時(shí)至2014年，我國(guó)醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)的覆蓋面仍然比較低。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，僅有3萬(wàn)余家醫(yī)療機(jī)構(gòu)參加了醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，覆蓋率不足10%。世界各國(guó)的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)表明，醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)機(jī)制在化解醫(yī)療糾紛過(guò)程中具有不可或缺性。例如，醫(yī)療糾紛在美國(guó)也并不少見(jiàn)，但具體到索賠時(shí)，醫(yī)生和患者之間并無(wú)直接的利益關(guān)系，因?yàn)樨?fù)責(zé)賠付的是保險(xiǎn)公司。這樣既轉(zhuǎn)移了醫(yī)生的風(fēng)險(xiǎn)，也保證了患者利益受損時(shí)能通過(guò)有效途徑得到賠償。

對(duì)癥下藥

對(duì)于我國(guó)當(dāng)下的醫(yī)患關(guān)系緊張問(wèn)題，需要“對(duì)癥下藥”，其包括治本之策與治標(biāo)之策。

解決醫(yī)患關(guān)系的緊張問(wèn)題治本之策當(dāng)為公立醫(yī)院回歸公益性。2015年4月1日中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第11次會(huì)議通過(guò)《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)意見(jiàn)》），明確了我國(guó)醫(yī)療體制改革的方向?！吨笇?dǎo)意見(jiàn)》指出“公立醫(yī)院是我國(guó)醫(yī)療服務(wù)體系的主體。要把深化公立醫(yī)院改革作為保障和改善民生的重要舉措，著力解決好群眾看病就醫(yī)問(wèn)題。要堅(jiān)持公立醫(yī)院公益性的基本定位”。

應(yīng)該說(shuō)，《指導(dǎo)意見(jiàn)》把準(zhǔn)了化解醫(yī)患糾紛的“脈”。為了貫徹《指導(dǎo)意見(jiàn)》的要求， 國(guó)務(wù)院于5月8日頒發(fā)《關(guān)于全面推開(kāi)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革的實(shí)施意見(jiàn)》、《關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)的通知》和《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》三份文件，正式吹響了公立醫(yī)院改革的號(hào)角。

當(dāng)下，我國(guó)醫(yī)療體制改革已進(jìn)入深水區(qū)和攻堅(jiān)區(qū)，公立醫(yī)院改革作為此輪醫(yī)改的重點(diǎn)任務(wù)正穩(wěn)步推進(jìn)。應(yīng)當(dāng)說(shuō)，積極深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，讓基本醫(yī)療事業(yè)回歸公益性是化解醫(yī)患糾紛的治本之策。

需要指出的是，公立醫(yī)院回歸公益性的內(nèi)涵是豐富的，其包括，合理優(yōu)化醫(yī)療資源的結(jié)構(gòu)和布局，使得公立醫(yī)院的服務(wù)能夠向全體城鄉(xiāng)居民覆蓋；也包括增加財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的投入；還包括改變我國(guó)長(zhǎng)期形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”格局；也包括完善分級(jí)診療機(jī)制，等等。

與此同時(shí)，在當(dāng)下化解醫(yī)患糾紛還需要治標(biāo)之策。其包括維護(hù)公共醫(yī)療秩序、推行多元化醫(yī)療糾紛解決機(jī)制以及完善并廣泛推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)制度等等。

關(guān)于維護(hù)公共醫(yī)療秩序，首先，要區(qū)分正常的醫(yī)患糾紛與“醫(yī)鬧”行為；其次，對(duì)于“醫(yī)鬧”行為需要堅(jiān)決從嚴(yán)打擊。一個(gè)時(shí)期以來(lái)，“醫(yī)鬧”已經(jīng)成為一種日益高發(fā)的現(xiàn)象，甚至有著職業(yè)化、幫派化、產(chǎn)業(yè)化的危險(xiǎn)。一些人利用患者家屬失去親人的痛苦，打著維權(quán)的旗號(hào)，攻擊醫(yī)護(hù)人員，擾亂醫(yī)療機(jī)構(gòu)秩序，以達(dá)到從中漁利之目的。

“醫(yī)鬧”是一種利用醫(yī)患矛盾攫取經(jīng)濟(jì)利益的犯罪行為，嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)患雙方的利益。將“醫(yī)鬧”行為入刑，明確了法律底線，有助于消解“醫(yī)鬧”行為的負(fù)面示范效應(yīng)，防止“以鬧取利”等不良社會(huì)風(fēng)氣的滋長(zhǎng)，保障醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。也正是基于此，刑法修正案（九）草案擬將“醫(yī)鬧”行為入刑。筆者對(duì)“醫(yī)鬧”入刑持支持的觀點(diǎn)。

與此同時(shí)，打擊“醫(yī)鬧”，絕非壓制正常維權(quán)。對(duì)于正常的醫(yī)療糾紛，則需要通過(guò)建構(gòu)與完善多元化的糾紛解決機(jī)制來(lái)加以解決。這是由于訴訟渠道解決醫(yī)患糾紛一個(gè)很突出的特點(diǎn)在于周期很長(zhǎng)。醫(yī)療糾紛訴訟幾乎是所有案件類型中耗時(shí)最長(zhǎng)的，一個(gè)官司下來(lái)一兩年是常事。據(jù)了解，醫(yī)患官司在上海一般要一年半、甚至更長(zhǎng)。

通過(guò)調(diào)解等非訴訟渠道解決醫(yī)患糾紛在上海等地已有成熟與成功的經(jīng)驗(yàn)。據(jù)報(bào)道，自2011年9月醫(yī)患糾紛人民調(diào)解工作在上海市全面推行以來(lái)，截至2012年10月底，上海全市醫(yī)患糾紛人民調(diào)解組織共受理醫(yī)患糾紛3100多件，調(diào)解成功近2200件，調(diào)解成功率高達(dá)70%。經(jīng)過(guò)市、區(qū)（縣）醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會(huì)（下稱“醫(yī)調(diào)委”）調(diào)解，約10%的醫(yī)患糾紛實(shí)現(xiàn)零賠付。可以看出，人民調(diào)解的優(yōu)勢(shì)與社會(huì)效果在化解“醫(yī)患糾紛”中得以充分凸顯。

《中共中央關(guān)于全面推進(jìn)依法治國(guó)若干重大問(wèn)題的決定》明確要求：“健全社會(huì)矛盾糾紛預(yù)防化解機(jī)制，完善調(diào)解、仲裁、行政裁決、行政復(fù)議、訴訟等有機(jī)銜接、相互協(xié)調(diào)的多元化糾紛解決機(jī)制?！睆姆ɡ韺用娑裕鶕?jù)“自治—調(diào)解—裁判”的糾紛遞進(jìn)式解決糾紛的規(guī)律，訴訟本也只是糾紛解決的“最后辦法”。因此，建議對(duì)上海及其他一些地方的醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制的成熟與成功經(jīng)驗(yàn)加以總結(jié)并積極推廣到全國(guó)范圍內(nèi)。

此外，還應(yīng)當(dāng)完善醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)機(jī)制并加以法律、法規(guī)的形式對(duì)其加以強(qiáng)化推行。這也是一個(gè)解決醫(yī)療糾紛問(wèn)題不可或缺的路徑。當(dāng)醫(yī)生投保了醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)之后，將由保險(xiǎn)公司根據(jù)實(shí)際情況對(duì)醫(yī)療責(zé)任進(jìn)行判斷，依法對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)的賠償。醫(yī)生免去了面對(duì)醫(yī)療糾紛的壓力，可以更加專注于醫(yī)療?；挤揭膊槐嘏c醫(yī)院、醫(yī)生就醫(yī)療問(wèn)題爭(zhēng)執(zhí)，保險(xiǎn)公司會(huì)拿出相應(yīng)的補(bǔ)償方案。醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)在我國(guó)推行不廣泛的核心問(wèn)題是現(xiàn)有機(jī)制有待完善。例如，如何建立科學(xué)的醫(yī)療事故責(zé)任認(rèn)定機(jī)制就是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。因此，建議完善我國(guó)醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)機(jī)制。如此，保險(xiǎn)公司的積極性方能被充分激發(fā)出來(lái)。同時(shí)，通過(guò)頒布法律、行政法規(guī)的形式強(qiáng)化推行醫(yī)療責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)。

編輯：程新友 jcfycxy@sina.com