鄧忠

【摘 要】 目的 探討結(jié)石性膽囊炎并糖尿病老年病人的圍手術(shù)期處理方法。 方法 回顧性分析四川省監(jiān)獄管理局中心醫(yī)院普通外科1998年1月至2010年12月收治的34例結(jié)石性膽囊炎并糖尿病老年病人的臨床資料。 結(jié)果 全組無手術(shù)死亡病例，術(shù)后2—3天腸道功能恢復(fù)，無酮癥酸中毒發(fā)生，均全愈。 結(jié)論 對結(jié)石性膽囊炎并糖尿病的老年病人圍手術(shù)期應(yīng)該用胰島素控制血糖，同時避免低血糖癥發(fā)生，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后管理，則會達(dá)到理想的治療效果。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)石性膽囊炎 老年人 圍手術(shù)期 糖尿病

【Abstract】 Objective To investigate the treatment of the elderly calulous cholecystitis and cliabetes patients in their perioperation . Methods The clinical clata of 34 elderly caliulous cholecystitis and cliabetes from January 1998 to December 2010 in the general surgery of the center hospital in Sichuan provincial prison administration were analyzed retrospectively . Results on the group without mortality cases ， their intestinal function recoveried after operation 2—3 days ， there is no ketoacidosis ， they were recovered all . Conclusions The elderly calculous cholecystitis and diabetes should use insulin to control blood glucose ， at the same time ， avoid hypoglycemia ， make full preparation before surgery and take a good postoperative manadement ， then ， youll achieve the desired results .

【Key Word】 calculous cholecystitis ， elderly patients ， perioperation ， diabetes

老年結(jié)石性膽囊炎并糖尿病病人往往發(fā)病急，病情發(fā)展迅速，并發(fā)癥多，手術(shù)耐受性差，手術(shù)風(fēng)險高，治療難度較大，因此，做好圍手術(shù)期處理十分重要。本文分析1998年1月—2010年12月期間在我院收治的該類患者的治療經(jīng)驗(yàn)。

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組34例，男16例，女18例，年齡60—80歲，平均68歲，1型糖尿病3例，2型糖尿病31例，均于發(fā)病48小時內(nèi)就醫(yī)，合并有高血壓16例，冠心病5例，慢支炎4例。

1.2 臨床表現(xiàn)：主訴為右上腹疼痛，發(fā)熱，惡心； 查體：右上腹壓痛34例（100%），肌緊張26例（76%）；彩超提示膽囊結(jié)石34例（100%），膽囊壁增厚、膽囊增大25例（74%），膽總管結(jié)石10例（29%）；靜脈血糖10.8—20.3mmol/L之間。

1.3 治療方法：入院后首先采用非手術(shù)治療，包括禁食、補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂，選用廣譜、高效的三、四代頭孢類加喹諾酮類抗生素抗感染治療，血糖較高者靜脈滴注胰島素降血糖至8mmol/L左右；同時治療其它基礎(chǔ)疾病至達(dá)到平穩(wěn)，然后均在全麻下施行了膽囊切除術(shù)，膽總管內(nèi)有結(jié)石者同時施行膽總管切開取石并T管引流術(shù)；術(shù)后病檢壞疽性膽囊炎20例，單純性或化膿性膽囊炎14例。

1.4 結(jié)果：本組均治愈。術(shù)后2—3天腸道功能恢復(fù)，切口感染3例，余皆一期愈合。

2 討論

老年病員生理機(jī)能下降，基礎(chǔ)疾病較多，對炎癥的應(yīng)急反應(yīng)遲鈍，和并有糖尿病時其體液和細(xì)胞免疫功能均下降，且多數(shù)伴有小血管病變，周圍組織血供減少，利于細(xì)菌繁殖，由于膽囊動脈多為一終末支，炎癥時，易痙攣、栓塞，因此膽囊結(jié)石和并糖尿病的老年病人極易發(fā)生急性炎癥反應(yīng)，出現(xiàn)急性膽囊炎的表現(xiàn)；本組病人中膽囊壞疽者20例，均為膽囊壁散在的局灶性壞死，說明炎性反應(yīng)嚴(yán)重，不易控制，稍遲手術(shù)則會發(fā)生膽囊穿孔，致全腹膜炎，反過來又會促使糖尿病加重，誘發(fā)酮癥酸中毒，重者導(dǎo)致病人死亡可能。因此，在該類病人的圍手術(shù)處理中，細(xì)致的術(shù)前準(zhǔn)備、控制血糖、治療基礎(chǔ)疾病、手術(shù)切除膽囊、嚴(yán)格的術(shù)后管理是治療成敗的關(guān)鍵。

2.1 術(shù)前評估

結(jié)石性膽囊炎并糖尿病的老年病人術(shù)前須進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問及體格檢查，常規(guī)進(jìn)行心電圖、心臟彩超、胸部X光片、肝腎功及電解質(zhì)檢查，有高血壓者應(yīng)將血壓控制在160/90mmHg以下，且降壓藥物的應(yīng)用應(yīng)持續(xù)整個圍手術(shù)期，心肺疾病患者通過治療應(yīng)使心肺功能達(dá)到能耐受手術(shù)水平。

2.2 血糖控制

口服降糖藥治療效果不佳者（10mmol/L以上），術(shù)前3天均常規(guī)予以胰島素3餐餐前皮下注射，再配合飲食控制，按每日每公斤體重給予熱量105—125.5kJ（25—30kcal）計算[1]，每日給碳水化合物250—400g，禁食者每日提供100—150g葡萄糖，將胰島素按1u比5g糖的比例配制靜滴，以供給基本能量需求，減少脂肪和蛋白質(zhì)分解，預(yù)防酮癥酸中毒的發(fā)生；當(dāng)空腹血糖>13mmol/L時，必須接受胰島素治療；以前已使用胰島素者，應(yīng)繼續(xù)使用。每日至少3次監(jiān)測血糖，使血糖控制并穩(wěn)定在7—8mmol/L之間的輕度高血糖狀態(tài)；要注意不要出現(xiàn)低血糖反應(yīng)，低血糖比輕度高血糖危害更大，因?yàn)榈脱菚黾有摹⒛X血管事件的發(fā)生率[2]。

2.3 手術(shù)日處理

手術(shù)一般安排在上午進(jìn)行，避免長時間空腹，以穩(wěn)定代謝。術(shù)晨測血糖一次，正常者不給予胰島素，術(shù)中補(bǔ)液只能用復(fù)方氯化鈉注射液。此類病人在手術(shù)時，由于神經(jīng)內(nèi)分泌的應(yīng)激反應(yīng)，拮抗胰島素的激素釋放增加，組織的葡萄糖攝取減少，肝糖生成增加，脂肪和蛋白分解增多，酮癥酸中毒的危險增大，因此，該類病人的手術(shù)操作應(yīng)由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行，在確保安全的條件下盡量縮短手術(shù)時間，避免術(shù)中出現(xiàn)意外；如果手術(shù)時間較長，可持續(xù)靜脈滴注極化液，提供機(jī)體的能量需要，減少體內(nèi)脂肪和蛋白質(zhì)的分解，控制酮癥酸中毒的發(fā)生，同時每小時監(jiān)測一次血糖，使血糖控制在7—8mmol＼L范圍內(nèi)，讓病人順利渡過手術(shù)期；術(shù)后立即查血糖一次，并用5g糖比1u胰島素的比例靜脈補(bǔ)充能量，每2小時測定一次血糖，使血糖控制在8mmol/L左右。

2.4 術(shù)后處理

該類病人合并癥多，術(shù)后病情變化較快，故術(shù)后要密切觀察，多巡視，注意生命體征和腹部體征。有呼吸系統(tǒng)疾病的病人，術(shù)前就要指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸及咳嗽訓(xùn)練，吸煙者應(yīng)戒煙，應(yīng)用抗生素、擴(kuò)張支氣管的藥物和止咳化痰類藥物治療以改善呼吸功能；老年人呼吸功能減退，術(shù)后容易發(fā)生肺部并發(fā)癥[3]，要密切觀察肺部情況，因術(shù)中全麻插管、術(shù)后切口疼痛不敢咳嗽等原因，造成呼吸道分泌物增多且不易排出，易發(fā)生肺不張、肺部感染等肺部病變，故術(shù)后要鼓勵并指導(dǎo)患者深呼吸，協(xié)助翻身、拍背，必要時超聲霧化吸入，以利排痰，并持續(xù)術(shù)前的相關(guān)治療，防止呼衰的出現(xiàn)。合并有心血管疾病的病人，術(shù)前應(yīng)積極糾正各項(xiàng)不利于心功能的因素，如高熱、貧血、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂、低氧血癥、高碳酸血癥、低血容量和高血壓，并用藥物改善心功能和控制高血壓，選用對心血管系統(tǒng)影響較小的全身麻醉，術(shù)中加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，術(shù)后控制輸液速度和輸液量，防止心衰發(fā)生，適時鎮(zhèn)痛，及時處理高血壓，使血壓控制在術(shù)前水平。及時復(fù)查血糖、電解質(zhì)、腎功、血常規(guī)，發(fā)現(xiàn)問題，隨時處理，需要時，請內(nèi)科醫(yī)師會診協(xié)助診治；糖尿病患者由于高血糖抑制傷口的炎性反應(yīng)和新血管生成，也抑制多形核白細(xì)胞的功能，故其切口感染的機(jī)率增大，術(shù)后亦用廣譜高效的抗生素控制切口感染，本組有3例發(fā)生切口感染，經(jīng)較長時間治療才愈合，這和其術(shù)后只使用了氨芐青霉素控制感染不力有關(guān)，后經(jīng)改進(jìn)，術(shù)后采用三、四代頭孢類加喹諾酮類抗生素聯(lián)合用藥抗感染，就再未發(fā)生過切口感染；開始進(jìn)食后，可逐步改用口服降糖藥控制血糖。

本組病例術(shù)后腸功能恢復(fù)較慢，與糖尿病患者胃腸道功能紊亂有關(guān)，一是糖尿病人均有周圍血管病變，消化道器官供血供氧不足導(dǎo)致功能降低，同時尚有神經(jīng)損害，許多老年糖尿病病人患有糖尿病性胃輕癱；二是該類患者腹腔感染重，對胃腸道功能的抑制也更加明顯，這些都是胃腸道功能恢復(fù)較慢的原因。一般不需特殊處理，只需延后進(jìn)食時間即可。

總之，結(jié)石性膽囊炎并糖尿病的老年病人圍手術(shù)期處理首先應(yīng)用胰島素控制好血糖，但要避免低血糖癥的發(fā)生，積極治療并存疾病，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)后嚴(yán)格的呼吸道管理、傷口的合理保護(hù)、維持水電解質(zhì)平衡、選擇廣譜高效的抗生素控制感染、早期離床活動，盡量控制并發(fā)癥的發(fā)生，均是治療成敗的關(guān)鍵。

參考文獻(xiàn)

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