朱銀梅

【摘 要】 目的：通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)減少對逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損術(shù)后的疼痛及治療依從性。方法：對2011年2月至2015年1月進(jìn)入我院的78名患者的術(shù)后疼痛及治療依賴性進(jìn)行調(diào)查研究以及對該院50名護(hù)理工作者進(jìn)行質(zhì)量改進(jìn)。結(jié)果：實施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后的78名患者的疼痛及治療依從性，術(shù)后72h內(nèi)其疼痛均在5分一下，術(shù)后在24h內(nèi)，48h內(nèi)，72h內(nèi)的疼痛均在4.8、3.2、2.9分，患者對治療依從性增加。結(jié)論：持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對減少逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損術(shù)后疼痛及治療依從性有積極影響。

【關(guān)鍵詞】 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn) 逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣 疼痛 依從性

【Abstract】 Objective： use the Continuous quality improvement to induce the Postoperative pain and Treatment adherence of retrograde island fascia pedicle refers to the dorsal skin flap to repair defect. Methods： do the study and research of the 78 patients of postoperative pain and the treatment in our dependence， in February 2011 to January 2015.Results： After the implementation of continuous quality improvement of the 78 patients of pain and the treatment compliance， within 72 hours after the pain had in five points， postoperative within 24 hours， 48 hours， 72 hours of pain in 4.8， 3.2， 2.9 points， reduce patient adherence to treatment. Conclusion： have the active influence of Continuous quality improvement for the Postoperative pain and Treatment adherence of retrograde island fascia pedicle refers to the dorsal skin flap to repair defect.

【Key word】 Continuous quality improvement retrograde island fascia pedicle pain Treatment adherence

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)（CQI）是在全面質(zhì)量改進(jìn)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，是以系統(tǒng)的理論為其理論基礎(chǔ)的，其主要強(qiáng)調(diào)持續(xù)的、全程的質(zhì)量改進(jìn)，是在注重終末質(zhì)量的同時更加注重整個過程的管理以及過程控制的一種質(zhì)量管理理論。指端是手指做末端的一部分較有很強(qiáng)的靈敏度，而在日常生活中手指末節(jié)骨、軟組織損傷是十分常見的，而目前的主要治療方法有：V—Y推進(jìn)皮瓣、領(lǐng)指皮瓣、腹部皮瓣指提短縮指床擴(kuò)大等治療方法，各有優(yōu)缺點。但由于指端對疼痛十分敏感，而在一般護(hù)理過程中對于患者術(shù)后疼痛以及治療依從性的減緩是很不盡人意的，所以在臨床護(hù)理的實踐中，如何有效地處理逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損患者術(shù)后疼痛及治療依從性已經(jīng)成為護(hù)理工作的重要原因之一。所以討論持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對其影響是十分重要的。

1 一般資料與方法

1.1 研究對象

本次研究對象為我院與2011年2月至2015年1月收治的78名患者，共103指，其中男性患者有42名，女性患者有36名，他們的年齡階段在18到54歲，其中他們的平均年齡在35歲左右。損傷原因為車禍、擠壓傷、電鋸傷或者是機(jī)器絞傷還有其他原因造成的損傷。其中示指，36指，中指30指，環(huán)指29指，小指18指，部分病例有指末床缺損。

1.2 方法

1.2.1 臨床一般治療治療

清創(chuàng)處理過后，在近指則的背側(cè)節(jié)設(shè)計皮瓣，其中皮瓣的旋轉(zhuǎn)點位于指端的中節(jié)處，根據(jù)皮瓣旋轉(zhuǎn)的對利性，來覺得筋膜蒂位于指的繞城半或者是尺側(cè)半，蒂的寬度為8—15mm，其中它的背側(cè)面或是側(cè)面的交界處為皮瓣軸心線所在位置，在筋膜蒂深處留有長條形的皮膚，是筋膜皮瓣成為球拍的形狀，皮瓣的切取范圍為，兩側(cè)達(dá)到近側(cè)指中線，側(cè)、掌面交界線，遠(yuǎn)心端到近側(cè)指間關(guān)節(jié)的側(cè)紋邊緣，達(dá)掌指關(guān)節(jié)間隙。按照原來設(shè)計的線路切開皮瓣，保留長條形的皮膚和皮瓣，向兩側(cè)牽拉皮膚以線路皮膚組織下的筋膜蒂。使皮瓣在無張力的情況下轉(zhuǎn)移到受區(qū)，形成一個寬敞的明道。取上肢厚層皮片移植到受區(qū)，最后修復(fù)、包覆。少數(shù)缺損面積小的直接拉攏，術(shù)后兩周可以拆線。

1.2.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理

首先對這78名患者進(jìn)行說后疼痛和治療依從性進(jìn)行評估，術(shù)后兩天或者是三天沒8小時對患者進(jìn)行一次疼痛及治療依從性的評估，然后建立一個健全的團(tuán)隊由科主任、醫(yī)生、護(hù)士、患者及家屬的一個集體團(tuán)隊。其中加強(qiáng)護(hù)士管理護(hù)理知識的先關(guān)培訓(xùn)，疼痛及治療依從性管理的知識涵蓋范圍比較廣，包括護(hù)士及患者因素、藥物及非藥物治療、規(guī)范記錄、疼痛評估等多方面多角度的內(nèi)容，機(jī)具理論性和實踐性。對護(hù)士的培訓(xùn)包括理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、實踐模擬、小組的討論等形式，培訓(xùn)分為3次進(jìn)行，其中操作培訓(xùn)就包括如何使用評估工具的課程，然后是分別對于急診入院、常規(guī)入院術(shù)前術(shù)后的評估進(jìn)行模擬演練。最后選取典型的案例進(jìn)行小組評估和討論，總結(jié)經(jīng)驗等。

1.3 對患者的實施項目

對入院的78名患者實施系列的疼痛及治療依從性的管理。①進(jìn)行疼痛及治療依從性的教育工作，入院24h內(nèi)由護(hù)士向患者講述術(shù)后的疼痛及治療依從性，向患者及其家屬發(fā)放宣傳手冊。②對患者進(jìn)行評估，對入院24h內(nèi)對患者進(jìn)行評估，術(shù)前如果患者疼痛>3分，進(jìn)行再一個3次評估，在8：00，16：00，24：00再次進(jìn)行疼痛及治療依從性的研究。③疼痛干預(yù)。對于評分在（1—3分）的患者采取一般干預(yù)，進(jìn)行心理安慰以及保證患者處于正確的躺臥姿勢，以及進(jìn)行冰敷等常規(guī)護(hù)理干預(yù)。中等疼痛在4—6分的患者根據(jù)醫(yī)囑采用一些藥物干預(yù)，例如使用止痛藥等。重度疼痛7—10分的患者予以高度重視，采用阿片類藥物，肌內(nèi)注射0.5h內(nèi)進(jìn)行評估，口服藥物1h內(nèi)進(jìn)行評估。

1.4 注意事項

在整個過程中要注意以下幾個事項：1、手術(shù)階段要有常規(guī)的注意事項。2、在發(fā)放宣傳手冊的過程中，護(hù)理人員要注意其中的口吻和表述能力，盡力將所需表達(dá)清楚的事項表達(dá)清楚，使用標(biāo)準(zhǔn)的普通話，讓患者及病患了解疼痛和治療依從性的意義。3、在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的過程中要注意護(hù)理人員對病患隱私的維護(hù)。4、要盡量表現(xiàn)出護(hù)理的溫和性。

2 結(jié)果

2.1 質(zhì)量改進(jìn)后護(hù)士成績

將改進(jìn)前后護(hù)理人員安全知識的考試成績進(jìn)行電腦統(tǒng)計分析，兩組護(hù)理人員考試成績出現(xiàn)明顯差異，改進(jìn)前護(hù)理人員的成績的差異不大，但考試后護(hù)理成績出現(xiàn)差異有統(tǒng)計意義，其中P<0，05，很多護(hù)理人員在改進(jìn)后對自己的護(hù)理方式和系統(tǒng)模式發(fā)生了改變，說明質(zhì)量改進(jìn)對護(hù)理有一點積極影響。

從表中可以發(fā)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)讓護(hù)理人員的安全知識、護(hù)理知識、患者滿意度、專業(yè)評價明顯提高。表明持續(xù)改進(jìn)對護(hù)理人員有積極影響。

2.2 質(zhì)量改進(jìn)對疼痛的影響

質(zhì)量改進(jìn)后對患者的疼痛有明顯改進(jìn)，質(zhì)量改進(jìn)前，患者在術(shù)后72h內(nèi)的疼痛持續(xù)明顯，記錄的24h，48h患者的疼痛都處于中高度疼痛，而進(jìn)行質(zhì)量良改進(jìn)之后逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損術(shù)后疼痛有明顯減小在72h內(nèi)記錄中其中24h內(nèi)、48h內(nèi)患者的疼痛處于低度水平，在5分以下。具體如下表：

從表中可以看出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損術(shù)后疼痛的減輕有積極影響。

2.3 術(shù)后治療依從性的影響結(jié)果

通過術(shù)后對患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，通過持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損術(shù)后的治療依賴性主有明顯的增高，患者對醫(yī)生護(hù)理人員的信任程度增加，改進(jìn)之前，78名患者中超過60%的患者有治療依從性，在完全依從為60%，在4部分依從為65%，在完全不依從為10%，可見患者對治療依從性增加的速度是十分緩慢的，改進(jìn)后，幾乎在每個階段對治療依從性增加在20%左右，P<0.05，具有統(tǒng)計意義，說明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損術(shù)后的治療依從性有積極影響。

3 討論

3.1 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損術(shù)后疼痛及治療依從性的原則

經(jīng)過美國疼痛協(xié)會（APS）2005推出質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)從以下五個方面入手，一是，患者和家屬積極參與疼痛管理；及時處理和評估疼痛；多模式緩解疼痛；按需評估和調(diào)整方案；檢測疼痛管理流程和評價疼痛緩解結(jié)果。針對此五項方面，正對實際存在的原因和問題，構(gòu)建是和患者的術(shù)后疼痛緩解方案模型，根據(jù)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的步驟，制定持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的方法。

要根據(jù)評價反應(yīng)的結(jié)果，及時找出不足的原因及問題，將不足的原因和成功之處，作為下一環(huán)節(jié)執(zhí)行的動力和依據(jù)。

要及時做階段小結(jié)發(fā)現(xiàn)存在的問題，其中護(hù)士長應(yīng)將疼痛評估和護(hù)理干預(yù)情況作為查房的一個重要內(nèi)容之一。及時了解患者及其家屬對護(hù)理干預(yù)的滿意程度，進(jìn)而繼續(xù)進(jìn)行質(zhì)量管理制度。

3.2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損術(shù)后疼痛及治療依從性的科學(xué)性

依從性（Patient compliance，Treatment compliance）也叫做順從性和順應(yīng)性，主要是指病人或者家屬能夠按照醫(yī)生所規(guī)定的方案進(jìn)行治療與醫(yī)囑相一致的行為，同時也習(xí)慣性地稱為病人“合作”。但如果反過來就稱為非依從性。其中依從性可以分為完全依從和部分依從為超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數(shù)等顯現(xiàn)，還有就是完全不依從，這三種3種類型。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)從根本上解決了很多護(hù)理中的問題，在逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損這一對患者會產(chǎn)生極大的疼痛以及在治療過程中患者因為疼痛會對醫(yī)生以及護(hù)理人員產(chǎn)生極大的排斥性，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損的治療依從性有著很大的影響，從一定程度上，這是成正比的。所以持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損術(shù)后疼痛及治療依從性是科學(xué)的。

即使是最好的手術(shù)，最好的醫(yī)生，如果患者在治療之后產(chǎn)生劇烈的疼痛，還有患者對醫(yī)生和護(hù)理人員的不信任，那么患者也不會很好的康復(fù)。綜上所述，可以看出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)對逆行島狀筋膜蒂指背皮瓣修復(fù)同指指端缺損術(shù)后疼痛及治療依從性有著積極的影響。其中持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能有效地緩解患者的疼痛，還能很好地增加患者及其家屬的質(zhì)量依從性，在今后的工作，進(jìn)一步完善疼痛管理制度和對患者治療依從性的監(jiān)管，進(jìn)一步全面提高全院護(hù)士對持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的科學(xué)性完整性的認(rèn)識，借鑒國外的研究及其護(hù)理技巧，加強(qiáng)護(hù)理人員的素質(zhì)，能從根本上提高今后護(hù)理的內(nèi)涵及工作。

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