藺英楊梅楊舒曼劉玉紅李艷華

·護(hù)理天地·

老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后PICC置管化療的臨床觀察及護(hù)理

藺英1楊梅2楊舒曼1劉玉紅1李艷華3

目的 探討和觀察老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后使用PICC置管化療的臨床效果并總結(jié)其護(hù)理方法。方法選取我院全軍普通外科中心2012年3月～ 2014年3月收治的老年結(jié)直腸癌化療患者120例為研究對象，并隨機(jī)分為觀察組和對照組各60例，觀察組患者使用PICC置管化療，對照組采用淺表靜脈留置針法化療，化療期間對PICC置管患者進(jìn)行全面護(hù)理。比較兩組患者靜脈置管期間出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率以及感覺舒適度。結(jié)果 觀察組患者靜脈炎（X2=9.22，P＜0.01）、藥物外滲（X2=8.57，P＜0.05）以及感染（X2=6.98，P＜0.05）等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組，兩組患者舒適度對比，觀察組明顯高于對照組（X2=8.01，P＜0.05）。結(jié)論 對老年結(jié)直腸癌患者采用PICC置管化療可明顯降低靜脈炎、藥物外滲、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率并能提高患者舒適度，值得在臨床上推廣使用。

結(jié)直腸腫瘤； 抗腫瘤聯(lián)合化療方案； 護(hù)理工作

結(jié)直腸癌是消化系統(tǒng)較常見的惡性疾病之一，隨著我國人口老齡化的不斷加劇和生活方式的改變，老年結(jié)腸癌患者的發(fā)病率也在逐年上升［1］?；颊叱诉M(jìn)行根治性手術(shù)外，術(shù)后多周期、長時間的化療也是最常用的治療手段［2］。臨床上傳統(tǒng)的化療方法主要是經(jīng)過外周淺表靜脈注入相關(guān)化療藥物。結(jié)直腸癌老年患者，因腫瘤消耗、進(jìn)食差，常合并外周血循環(huán)相對不足、外周靜脈充盈差、血管硬化、管腔狹窄、化療中置管困難，容易發(fā)生化療藥物外滲、淺靜脈炎以及皮膚肌肉壞死等并發(fā)癥，同時，反復(fù)穿刺給患者帶來的巨大痛苦，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3-4］，甚至影響治療計劃的順利進(jìn)行。因此，建立一個長期有效的靜脈通道對老年腫瘤化療患者尤為重要。經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PeriPherally inserted central catheter，PICC）為腫瘤大劑量化療患者提供了一條無痛治療的途徑，為促進(jìn)化療計劃的順利進(jìn)行起到了積極作用。我科近幾年對老年結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者采用PICC法輸注并對其進(jìn)行全面護(hù)理，取得了滿意的臨床療效?，F(xiàn)報告如下。

資料和方法

一、一般資料

選取北京軍區(qū)總醫(yī)院全軍普通外科中心2012年3月～2014年3月收治的老年結(jié)直腸癌術(shù)后化療患者120例為研究對象，其中男性65例，女性55例，患者年齡在65～78歲之間，平均為（72.1±2.8）歲，所有患者化療前均經(jīng)術(shù)后病理診斷為結(jié)直腸癌，其中結(jié)腸癌患者58例，直腸癌62例，病理分型中高分化腺癌共有23例，中分化腺癌62例，低分化腺癌22例，粘液腺癌13例?；颊呷朐壕鶠榈谝淮位煟A(yù)計生存期在3個月以上，化療前經(jīng)檢查血細(xì)胞分析、生化常規(guī)等各項(xiàng)指標(biāo)正常。將120例患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組患者使用PICC法進(jìn)行化療，對照組采用外周淺表靜脈留置針法化療，化療方案均經(jīng)患者同意并簽化療知情同意書。

二、方法

觀察組化療方法采用PICC置管?；颊呷∑脚P位，選擇合適的穿刺靜脈（貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈均可），穿刺側(cè)手臂外展90度，測量定位，確定插管長度。在肘部選擇直徑1 cm以上和暴露良好的靜脈作為穿刺點(diǎn)［5］。對穿刺點(diǎn)常規(guī)消毒和鋪單，建立無菌區(qū)，打開PICC包，戴無菌手套，選用單腔三向瓣膜靜脈導(dǎo)管（巴德公司生產(chǎn)）。從穿刺點(diǎn)進(jìn)行靜脈穿刺，確認(rèn)導(dǎo)引套管處于血管內(nèi)，撤出針芯，均勻緩慢地將導(dǎo)管送入中心靜脈至測量長度，移去導(dǎo)引套管，確認(rèn)導(dǎo)管在靜脈內(nèi)，連接正壓接頭，用肝素鹽水正壓封管。對穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓包扎固定。X 線拍片確定導(dǎo)管尖端位置。穿刺成功后記錄。對照組采用淺表靜脈留置針方法化療，選擇粗直和彈性較好的外周淺表靜脈血管，消毒后，選用合適型號的留置針（上海錦澤夏本醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)）經(jīng)穿刺點(diǎn)進(jìn)行穿刺，穿刺成功后用敷貼固定。

三、靜脈炎和舒適度評定方法

（一）靜脈炎評定方法

根據(jù)美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會評定的靜脈炎評定標(biāo)準(zhǔn)將靜脈炎程度分為三個等級。I級：患者穿刺部位紅腫疼痛，但靜脈未出現(xiàn)條索狀改變，無硬結(jié)出現(xiàn)；II級：患者穿刺部位紅腫疼痛明顯，靜脈發(fā)生條索狀改變，但不能觸及硬結(jié)；III級：穿刺點(diǎn)出現(xiàn)明顯紅腫疼痛，靜脈出現(xiàn)條索狀改變，能觸及明顯硬結(jié)［6］。

（二）舒適度評定通過患者的主觀感覺和視覺模擬評分來評估患者的舒適度?；颊咴陟o脈置管期間穿刺部位無疼痛，睡眠質(zhì)量較好，情緒良好，不影響日常生活為舒適；患者穿刺部位疼痛評分在1～3分，睡眠質(zhì)量一般，日常生活受到輕微影響為一般舒適；穿刺部位疼痛在4分以上，睡眠質(zhì)量較差，情緒低落，日常生活受到明顯影響為不舒適［7-8］，患者感覺舒適度比例以舒適和一般舒適比例之和表示。

四、觀察指標(biāo)

（1）兩組患者置管期間出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。（2）化療期間兩組患者感覺舒適度變化情況。

五、統(tǒng)計學(xué)分析

將上述所得數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行處理，臨床資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，化療期間兩組并發(fā)癥和舒適度比較均采用X2檢驗(yàn)，結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、置管期間兩組并發(fā)癥比較

兩組患者在性別、年齡、疾病種類和分型以及生存期等方面無顯著差異，具有可比性（P＞0.05）。經(jīng)觀察統(tǒng)計，觀察組患者在置管期間出現(xiàn)靜脈炎、藥物外滲、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對照組置管期間的發(fā)生率，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01或P＜0.05）（表1）。對老年結(jié)直腸癌患者化療時使用PICC置管與淺表靜脈置管比較能明顯減少并發(fā)癥的發(fā)生。

二、置管期間兩組感覺舒適度比較

觀察組置管期間患者感覺舒適和一般舒適所占比例明顯多于高于對照組，經(jīng)比較兩組差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

三、護(hù)理

穿刺部位護(hù)理

表1　觀察組與對照組置管期間并發(fā)癥的比較表（例）

PICC置管成功后應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)是否出現(xiàn)滲血和紅腫，詢問患者穿刺部位疼痛情況，并經(jīng)常觸摸穿刺部位有無條索狀硬結(jié)［9］。PICC靜脈置管24小時后應(yīng)對穿刺部位進(jìn)行重新消毒并更換敷貼以減少感染發(fā)生，以后每周更換敷料一次，如有潮濕、貼膜松動應(yīng)及時更換。在靜脈置管期間，教育和囑咐患者始終保持穿刺部位的干燥、清潔，洗澡時對穿刺部位進(jìn)行有效保護(hù)，以減少穿刺點(diǎn)感染的發(fā)生率，若穿刺部位周圍皮膚出現(xiàn)異常應(yīng)及時做好相應(yīng)處理。

表2　置管期間觀察組與對照組舒適度比較表（例）

（二）導(dǎo)管護(hù)理

（1）保持導(dǎo)管通暢：患者輸液前應(yīng)使用注射器向?qū)Ч軆?nèi)注射10 ml左右生理鹽水或肝素稀釋液來沖洗導(dǎo)管以保證導(dǎo)管輸液暢通，每次輸液完畢先用生理鹽水10 ml經(jīng)正壓接頭進(jìn)行沖管，再用肝素鹽水（肝素75單位/mL）20 ml脈沖式?jīng)_管并封管，使沖洗液在管壁產(chǎn)生湍流清潔管壁降低堵管概率。如在輸液過程中發(fā)現(xiàn)輸液速度變慢或沖管有阻力常表明導(dǎo)管可能有堵塞，應(yīng)及時予肝素鈉通管處理。（2）防止導(dǎo)管脫落：PICC置管成功后，應(yīng)準(zhǔn)確記錄和標(biāo)記置入導(dǎo)管的長度，每次輸注藥物前后應(yīng)檢查導(dǎo)管標(biāo)記長度并做好交接班工作。在體外固定導(dǎo)管時，要求呈S型或C型固定，貼膜粘貼在連接器的翼型部分的1/2處。更換敷貼時必須由下至上揭除。指導(dǎo)患者日?；顒訒r不要做過多運(yùn)動，避免過度用力、提重物等。衣服袖口不要過緊避免長期壓迫導(dǎo)管。

（三）靜脈炎護(hù)理

靜脈炎是靜脈置管后較常見的并發(fā)癥，常發(fā)生于穿刺后2～3天，主要是由于導(dǎo)管機(jī)械性損傷和藥物刺激血管，以及患者精神緊張導(dǎo)致血管收縮或形成血栓所致。故在穿刺的時候，要結(jié)合患者的狀況，選取較粗直、易固定、彈性好的血管及合適型號的導(dǎo)管，控制插管的速度和力度，動作輕柔緩慢。置管后，患者置管側(cè)肢體相對制動，以減少導(dǎo)管對血管的刺激作用，同時應(yīng)密切觀察穿刺點(diǎn)周圍皮膚變化，出現(xiàn)靜脈炎癥狀時，應(yīng)盡量將患肢抬高，使用硫酸鎂濕敷，藥物刺激所致靜脈炎可進(jìn)行熱敷或遠(yuǎn)紅外線照射［10］，若血栓形成，應(yīng)使用肝素沖洗導(dǎo)管或溶栓處理。

（四）感染的預(yù)防

置管期間出現(xiàn)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、休克等癥狀且不能用其他疾病解釋時，要考慮為置管引起的敗血癥，應(yīng)立即拔管并做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實(shí)驗(yàn)。在PICC維護(hù)時，嚴(yán)格無菌操作并定時更換正壓接頭，同時做好穿刺點(diǎn)和導(dǎo)管外端的消毒，不能將脫出的導(dǎo)管再次送入血管，以防止感染的發(fā)生。導(dǎo)管滲漏、彎折或?qū)Ч苊摮龀^5 cm時，要考慮拔除導(dǎo)管。

（五）心理護(hù)理

PICC置管者，由于導(dǎo)管留在體內(nèi)時間較長，給日常生活帶來不便，很多老年患者及家屬在心理上存有擔(dān)憂甚至緊張、恐懼［9］，所以PICC置管后要做好患者的心理護(hù)理。及時評估患者心理狀況，積極實(shí)施針對性的心理干預(yù)并做好健康宣教，告知患者PICC置管的特點(diǎn)和優(yōu)越性，邀請治療成功的患者講解自身的經(jīng)歷和經(jīng)驗(yàn)，滿足患者情感交流，緩解負(fù)性情緒，盡量消除患者緊張和恐懼心理。與患者保持良好的溝通，在心理上給以有效的疏導(dǎo)，在日常導(dǎo)管維護(hù)上提供技術(shù)指導(dǎo)，幫助患者獲得有效的社會支持，調(diào)節(jié)影響心理的不良因素，使患者健康促進(jìn)行為處于較好的水平，增強(qiáng)其戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。

討 論

PICC導(dǎo)管使用的材料主要為高級硅膠，該物質(zhì)柔軟且富有彈性，減少了對靜脈血管的機(jī)械刺激作用。靜脈置管后導(dǎo)管在體內(nèi)滯留時間較長，可達(dá)1年甚至更久，可有效減輕反復(fù)穿刺給患者帶來的痛苦，全面提高護(hù)理工作效率，避免了因反復(fù)穿刺置管而引起的機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生［11］，有利于提升患者的舒適度和滿意度。靜脈置管后PICC的尖端在中心靜脈處，因該處血流量較大，化療藥物經(jīng)導(dǎo)管注入可迅速被血流稀釋，從而避免了由于化療藥物濃度高刺激血管而引起的靜脈炎和疼痛反應(yīng)，使患者長期輸注高滲性和高濃度藥物時而不會增加藥物外滲和組織壞死的危險，從而減少了患者在化療過程中由于靜脈炎和藥物外滲而出現(xiàn)的痛苦。

PICC靜脈置管時，穿刺點(diǎn)選用的靜脈直觀，操作簡單、安全，穿刺成功率較高，維護(hù)簡便，且留置時間較長，可廣泛應(yīng)用于多種臨床疾病的治療，在一定程度上有效保證了老年患者化療方案的順利實(shí)施，有效防止了化療藥物對外周血管造成的刺激，全方位保護(hù)了血管［12］。PICC導(dǎo)管在輸液前后應(yīng)用生理鹽水或肝素鹽水脈沖式?jīng)_管，可以有效預(yù)防和減少導(dǎo)管堵塞和血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生。

PICC靜脈置管，由于靜脈炎、脫管和感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較低，且體內(nèi)留置時間較長，穿刺次數(shù)較少，減輕了老年結(jié)直腸癌患者的身體承受力，患者睡眠、日?；顒拥任词艿矫黠@影響，所以患者在靜脈置管期間舒適度較高。本研究結(jié)果中患者的舒適度比例達(dá)91.7%，明顯高于外周淺表靜脈置管方法患者的舒適度比例，與相關(guān)文獻(xiàn)報道相符［13-14］。

綜上，對老年結(jié)直腸癌患者化療采用PICC置管方式，能明顯減少置管期間并發(fā)癥的發(fā)生和提高患者的舒適度，值得在臨床上重視及應(yīng)用。

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（本文編輯：楊明）

藺英， 楊梅， 楊舒曼， 等. 老年結(jié)直腸癌患者術(shù)后PICC置管化療的臨床觀察及護(hù)理［J/CD］. 中華結(jié)直腸疾病電子雜志，2015， 4（6）： 673-676.

The clinical observation and nursing care of elderly colorectal cancer patients who underwent chemotherapy after postoperative PICC catheter insertion

Lin Ying1， Yang Mei2， Yang Shuman1，Liu Yuhong1， Li Yanhua3.1Department of surgery， Jingdong Sino-Us Hospital， Hebei 065201，China；2Bayi Children's Hospital Affiliated of Beijing Military Region General Hospital， Beijing 100700，China；3Department of general surgery， Beijing Military Region General Hospital， Beijing 100700， China
Corresponding author： Yang Mei， Email： yangm1cdd@126.com

Objective To investigate the clinical outcome and to summarize the nursing exPerience of PostoPerative aPPlication of PeriPherally inserted central catheter in elder Patient with colorectal cancer during chemotheraPy. Methods From March 2012 to March 2014， 120 elder Patients with colorectal cancers in PLA center of general surgery were randomly divided into study grouP （60 cases，who received PICC） and control grouP （60 cases， who received indwelling stitch into suPerficial venous）. During chemotheraPy Period， Patients in study grouP received comPrehensive nursing of PICC. Clinical data were comPared between 2 grouPs， including the incidence of Phlebitis and drug exosmosis， infection and feel of comfortable. Results ComPared with control grouP， there were significant decrease of incidence of Phlebitis （X2=9.22， P＜0.01）， drug exosmosis （X2=8.57， P＜0.05） and infection （X2=6.98， P＜0.05）in study grouP， furthermore with better about feel of comfortable. Conclusions Incidence of Phlebitis， drug exosmosis and infection were decreased by using PICC during chemotheraPy Period in elder Patients with colorectal cancers， with feeling of comfortable. Therefore， PICC is worth of wide aPPlication.

Colorectal neoplasms； AntineoPlastic combined chemotherapy Protocols；Nursing services

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.24

國家自然科學(xué)青年基金（編號：81000189）

065201 河北，1京東中美醫(yī)院外科；100700 北京，2北京軍區(qū)總醫(yī)院附屬八一兒童醫(yī)院；100700 北京，3北京軍區(qū)總醫(yī)院普通外科

楊梅，Email：yangm1cdd@126.com

（2015-10-15）