趙保成杜洪濤邵國慶郭永團(tuán)徐元順田慶忠李德春

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結(jié)腸造瘺術(shù)后狹窄伴結(jié)腸梗阻的原因分析

趙保成1杜洪濤1邵國慶1郭永團(tuán)1徐元順1田慶忠2李德春1

目的 探討結(jié)腸造瘺術(shù)后伴結(jié)腸梗阻的原因及預(yù)防措施。方法 回顧性分析27例結(jié)腸造瘺術(shù)后狹窄伴結(jié)腸梗阻的患者的臨床病史及經(jīng)造瘺口造影的影像資料，分析結(jié)腸造瘺術(shù)后伴結(jié)腸梗阻的發(fā)生原因。結(jié)果 27例患者中，瘺口出口狹窄16例，瘺口內(nèi)腔狹窄11例，其中術(shù)后瘺口感染21例、瘺口出血4例、瘺口回縮1例、瘺口脫垂1例。結(jié)論 結(jié)腸造瘺術(shù)后狹窄伴結(jié)腸梗阻主要由于術(shù)后出現(xiàn)局部并發(fā)癥造成，術(shù)后應(yīng)及時觀察，預(yù)防是關(guān)鍵。

結(jié)腸； 腸梗阻； 縮窄，病理性

由于結(jié)腸壁薄，愈合能力較差，容易發(fā)生各種術(shù)后并發(fā)癥，術(shù)后吻合口瘺是結(jié)直腸手術(shù)嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能導(dǎo)致患者再次手術(shù)甚至死亡。預(yù)防性腸造口是治療結(jié)腸梗阻被認(rèn)為最為有效的手段，有利于降低術(shù)后吻合口瘺發(fā)生的風(fēng)險［1-3］。造口狹窄造成結(jié)腸梗阻為臨床常見的并發(fā)癥，往往需要原位切除，重新再造。我們通過對27例結(jié)腸造瘺術(shù)后伴結(jié)腸梗阻的原因分析，以期為臨床實踐提供借鑒。

資料與方法

一、一般資料

本組27例，男15例，女12例。年齡最小37歲，最大66歲，平均（45.7±1.6）歲。造瘺術(shù)后開始并發(fā)結(jié)腸梗阻時間最短22天，最長67天，平均（29±3）天。27例中直腸癌16例，乙狀結(jié)腸癌7例，急性結(jié)腸梗阻4例。

二、造瘺部位及方式

乙狀結(jié)腸造瘺13例，橫結(jié)腸造瘺14例。單腔造瘺25例（92.3%）；雙腔造瘺2例（7.0%）。造瘺術(shù)后收集整理造瘺口周圍病理反應(yīng)及處理情況。

三、經(jīng)造瘺口造影操作步驟

首先用注射器經(jīng)造瘺口直接注入碘海醇對比劑，觀察造瘺口狹窄程度及沿瘺口向內(nèi)腸腔狹窄長度（圖1）。若對比劑無法進(jìn)入狹窄口，選用導(dǎo)絲（為泥鰍導(dǎo)絲，其中軟導(dǎo)絲直徑0.89 mm、長度2.6 m）及導(dǎo)管（選用美國COOK公司生產(chǎn)的多功能導(dǎo)管，直徑5F，內(nèi)徑可通過0.96 mm導(dǎo)絲，端孔，長度100 cm）。在胃腸造影劑X線監(jiān)視下，將導(dǎo)絲、導(dǎo)管放入瘺口處，不斷旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管遠(yuǎn)端同時插抽導(dǎo)絲，使用軟導(dǎo)絲鉆擠、頂擴、探查狹窄口，使之通過狹窄段（圖2），然后跟進(jìn)導(dǎo)管，插入導(dǎo)絲，不斷前行，導(dǎo)管完全通過狹窄段10 cm以上，拔出軟導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注入對比劑，確定導(dǎo)管位于結(jié)腸內(nèi)（圖3），一邊回拉導(dǎo)管一邊經(jīng)導(dǎo)管注入對比劑，直至導(dǎo)管抽出瘺口。觀察瘺口狹窄程度及狹窄長度（圖4）。

圖1　造瘺口注入碘海醇對比劑；圖2 X線監(jiān)視下，置入導(dǎo)絲；圖3 X線監(jiān)視下，置入導(dǎo)管；圖4 回收導(dǎo)管

結(jié) 果

結(jié)腸造瘺術(shù)后狹窄主要相關(guān)病史主要為瘺口感染21例、瘺口出血4例、瘺口回縮1例、瘺口脫垂1例；結(jié)腸造瘺術(shù)前均有結(jié)腸梗阻征象；瘺口造影X線征象：直接經(jīng)瘺口造影成功7例，運用導(dǎo)絲導(dǎo)管聯(lián)合造影成功20例，單純造瘺口狹窄16例，瘺口內(nèi)見結(jié)腸狹窄11例。

討 論

腸造瘺術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥有造口脫垂、出血和狹窄［1］。造瘺口狹窄的一般處理方法是原位切除，重新再造。但這種處理方法不但創(chuàng)傷大，而且容易引起再狹窄或造瘺口旁疝［4］。因此術(shù)前造瘺口造影觀察狹窄程度及部位至關(guān)重要，同時詳細(xì)的詢問手術(shù)前及術(shù)后病史對狹窄可能的病因診斷提出建議，為臨床治療方案的選擇提供依據(jù)。

本組27例患者中，術(shù)后瘺口感染21例（77.8%）瘺口出血4例（14.8%）、瘺口回縮1例（3.7%）、瘺口脫垂1例（3.7%）。由于手術(shù)方式日趨規(guī)范化，充分術(shù)前準(zhǔn)備及抗生素應(yīng)用，造瘺口周圍感染的發(fā)病率大大下降，本組術(shù)后瘺口感染占77.8%，可見瘺口感染目前仍居狹窄病因之首。因此對于結(jié)腸造瘺的患者，應(yīng)注意：（1）術(shù)前應(yīng)加強營養(yǎng)［5］，增加身體抵抗力；（2）術(shù)中徹底止血，造口縫合時造口腸段全層與皮膚采用縫合一期縫合技術(shù)，能有效降低造口狹窄的發(fā)生率；同時應(yīng)以非吸收性縫線縫閉造口旁間隙，縫合固定結(jié)腸系膜與腹膜的側(cè)、后緣，預(yù)防腸管發(fā)生脫垂，造口腸段不宜過長，腹壁造口孔直徑不宜過大；使腸管與腹壁之間的切口腔隙消除；（3）術(shù)后細(xì)心觀察造瘺口周圍感染情況，及時清除黏膜下及皮下的小膿腫或積液，制造環(huán)境利于分離面愈合，并有效地預(yù)防造口處的皮膚與黏膜連接處分離。

27例患者中，為明確狹窄部位及程度，進(jìn)行了瘺口造影檢查。其中直接經(jīng)瘺口造影成功7例，運用導(dǎo)絲導(dǎo)管聯(lián)合造影成功20例。單純造瘺口狹窄16例，瘺口內(nèi)見結(jié)腸狹窄11例。由此可見，依靠傳統(tǒng)的經(jīng)瘺口直接造影全面評價造口狹窄情況成功率低（25.9%）。為了提高瘺口造影的成果率，對瘺口造影技術(shù)要點總結(jié)如下：1.仔細(xì)探尋瘺口，由于瘺口狹窄，周圍組織結(jié)構(gòu)不清，囑患者腹式呼吸鼓肚，觀察有無氣體或稀水樣糞便流出；2.透視下單彎導(dǎo)管在瘺口周圍不斷旋轉(zhuǎn)并利用泥鰍導(dǎo)絲探尋瘺口，透視監(jiān)視下若發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲陷入肉體約10 mm，立刻推送單彎導(dǎo)管并經(jīng)單彎導(dǎo)管造影，已確認(rèn)單彎導(dǎo)管前端位于腸腔內(nèi)，防止穿出腸腔之外；3.觀察瘺口內(nèi)腸腔走形，將單彎導(dǎo)管送入擴張的結(jié)腸內(nèi)，經(jīng)單彎導(dǎo)管快速注入對比劑，利用瞬間大壓力將對比劑經(jīng)狹窄的結(jié)腸段壓入擴張的結(jié)腸內(nèi)，然后在導(dǎo)絲及單彎導(dǎo)管的相互配合下，將單彎導(dǎo)管放入擴張的結(jié)腸內(nèi)；4.判斷瘺口內(nèi)腸腔狹窄程度與長度，將單彎導(dǎo)管從擴張的結(jié)腸內(nèi)一邊注入對比劑一邊外拉，直至單彎導(dǎo)管拉出體外，評估狹窄狀況。

總之，對狹窄發(fā)生的原因的分析，狹窄程度的放射學(xué)詳細(xì)的評估，為結(jié)腸造瘺口術(shù)后狹窄下一步臨床治療提供放射學(xué)的依據(jù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

［ 1 ］ 孫軼， 楊紅杰， 盧永剛， 等. 結(jié)腸襻式和回腸襻式造口并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的Meta分析. 中華消化外科雜志， 2011， 10（6）： 439-443.

［ 2 ］ Ulrich AB， Seiler C， Rahbari N， et al. Diverting stoma after low anterior resection： more arguments in favor. Dis Colon Rectum，2009， 52（3）： 412-418.

［ 3 ］ 陸海南.結(jié)腸造瘺術(shù)常見并發(fā)癥原因分析及防治.中國基層醫(yī)藥，2011， 18（19）： 2674-2675.

［ 4 ］ 高炳豪， 趙景， 平張懿， 等. 放射狀切開治療結(jié)腸造瘺口狹窄14例體會.中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2009， 32（2）： 64.

［ 5 ］ 程玉慧， 任波. 結(jié)腸癌術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用價值. 中國基層醫(yī)藥， 2010， 17（21）： 2949-2951.

（本文編輯：楊明）

趙保成， 杜洪濤， 邵國慶， 等. 結(jié)腸造瘺術(shù)后狹窄伴結(jié)腸梗阻的原因分析［J/CD］.中華結(jié)直腸疾病電子雜志， 2015， 4（6）：661-663.

Causes analysis of stenosis and intestinal obstruction after colostomy operation

Zhao Baocheng1， Du Hongtao1， Shao Guoqing1， Guo Yongtuan1， Xu Yuanshun1， Tian Qingzhong2， Li Dechun1.1Department of radiology，2Department of surgery oncology， Xuzhou Affliated Hospital， Southeast University， Xuzhou 221009， China
Corresponding author： Li Dechun， Email： lidechun7878@sina.com

Objective To explore the causes of intestinal obstruction and preventive measures after colostomy operation. Methods To retrospective analysis of 27 patient's clinical history and the fistula angiography image data， who had postoperative stenosis and intestinal obstruction， and to analysis the causes of postoperative stenosis and intestinal obstruction. Results Of the 27 patients， 16 cases with narrow fistula exports， 11 cases with fistula lumen stenosis； Among them， 21 cases with postoperative fistula infection， 4 cases with hemorrhage， 1 case with fistula retraction， 1 case with prolapse. Conclusions Stenosis and intestinal obstruction after colostomy is mainly caused by postoperative local complications， timely observation and prevention is the key.

Colon； Intestinal obstruction； Constriction， pathologic

10.3877/cma.j.issn.2095-3224.2015.06.20

江蘇省徐州市科技局課題資金資助項目（XZZD1353）

221009，1東南大學(xué)附屬徐州醫(yī)院放射科；2東南大學(xué)附屬徐州醫(yī)院腫瘤外科

李德春，Email：lidechun7878@sina.com

（2015-11-12）