跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析

王健

[摘要] 目的 研究分析跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因，并針對(duì)其制定相應(yīng)的預(yù)防及治療措施。方法 選取2012年10月—2014年10月在該院確診收治的112例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象，將所有患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組56例。觀察組均給予切開復(fù)位外加“Y”型鋼板內(nèi)固定術(shù)進(jìn)行治療，對(duì)照組給予“L”形切口治療。對(duì)比觀察兩組患者的傷口并發(fā)癥發(fā)生率、手術(shù)時(shí)間再次手術(shù)發(fā)生率情況。結(jié)果 觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為10.71%（6/60），顯著低于對(duì)照組患者的23.21%（13/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組臨床治療優(yōu)良率為85.71%（48/56），71.13%（40/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥主要與跟骨受傷機(jī)制和跟骨解剖特點(diǎn)有密切關(guān)系，在最佳治療時(shí)期給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)過程中給予全厚皮瓣，術(shù)后采用石膏固定和圍術(shù)期抗生素能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者病情。

[關(guān)鍵詞] 跟骨；骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R68 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）02（b）-0074-02

Internal fixation of intra-articular calcaneal fractures surgical complications

WANG Jian

Daowai district of Harbin taiping people's hospital of orthopaedics，150050 China

[Abstract] Objective To study the analysis of the fixed surgery complications intra-articular calcaneal fractures， and for the formulate corresponding prevention and treatment measures. Methods Select from October 2012 to October 2014 in our hospital treated 112 cases diagnosed calcaneal fracture patients for the study， all the patients were divided into two groups and the control group， 56 cases in each group. Observation group were treated with open reduction and internal plus "Y" type plate fixation for treatment， control group received "L" shaped incision. Comparing the incidence of wound complications were observed in both groups of patients， the incidence of reoperation operative time situation. Results Observed adverse reactions in patients was 10.71% （6/60）， significantly lower than the 23.21% （13/56） of patients in the control group， the difference was statistically significant （P <0.05）. Excellent clinical observation group was 85.71% （48/56）， 71.13% （40/56）， the difference was statistically significant （P <0.05）. Conclusion Surgical complications mainly with internal fixation of intra-articular calcaneal fractures with bone injury mechanism and calcaneal anatomic characteristics have a close relationship， in the best period of treatment to give sufficient preoperative preparation， giving full thickness skin flap in the process of operation， postoperative with plaster fixation and perioperative antibiotics can significantly reduce the incidence of complications， and reduce patients.

[Key words] Heel bone； Fracture； Fracture fixation； Complications

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折在一種比較常見的復(fù)雜骨折，以目前的醫(yī)療技術(shù)手段，其對(duì)于此類骨折尚無一種非常理想的治療方法[1]。手術(shù)治療是目前比較常用的治療方法，但是手術(shù)會(huì)導(dǎo)致術(shù)后出現(xiàn)切口皮瓣壞死的癥狀，并且患者跟骨周圍會(huì)出現(xiàn)疼痛以及感染等并發(fā)癥[2]。為了進(jìn)一步探究跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折固定手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生原因。在該研究中選擇2012年10月—2014年10月該院收治的56例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者，通過對(duì)這些患者臨床資料的分析，探討跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生因素，并且提出有效的治療和與方法方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取在該院確診收治的112例跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者作為研究對(duì)象，其中男76例，女36例，患者年齡19～67歲，平均年齡為（43.6±3.5）歲?；颊咧虏≡蛉缦拢很嚨溨聜?4例，高處墜落傷78例。雙足均骨折患者10例，左足骨折患者44例，右足骨折患者56例。根據(jù)Sanders分型標(biāo)準(zhǔn)：II型患者38例，III型患者50例，IV型患者24例。所有患者骨折類型均為新鮮閉合跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折，未出現(xiàn)開放軟組織損傷。

1.2 方法

觀察組患者均采用外側(cè)Kocher 切口，在切開皮膚后從骨膜下剝離皮瓣，保護(hù)腓骨長(zhǎng)肌腱和短肌腱，暴露跟骨外側(cè)壁。在手術(shù)過程中需注意不能夠過度牽拉皮瓣，避免皮瓣反折。在暴露距下關(guān)節(jié)后清除跗骨竇內(nèi)的軟組織，以距下關(guān)節(jié)面作為參照物，采用骨膜剝離子將骨丘部撬起，然后使用兩枚克氏針將跟骨丘部和距骨固定在一起，之后再跟骨結(jié)節(jié)處軸向打入一枚斯氏針，向遠(yuǎn)側(cè)牽引并且旋轉(zhuǎn)，使得骨結(jié)節(jié)復(fù)位，在外側(cè)使用“Y”型跟骨鋼板固定，固定跟骨丘部的螺釘需要打入載距突。置橡皮引流條，加壓包扎、石膏托固定。對(duì)照組患者采取“L”形切口組，切口縱形部分自外踝尖水平，位于外踝與跟腱外側(cè)緣中線，橫形部分在足背皮膚與足底皮膚交接處，遠(yuǎn)端止于跟骰關(guān)節(jié)。全層切開皮膚及皮下組織，剝離全厚皮瓣，顯露跟骨外側(cè)壁，直視下復(fù)位跟距關(guān)節(jié)面，選用合適接骨板內(nèi)固定，逐層縫合傷口。

1.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)進(jìn)行療效判定，總分100分，共分為4個(gè)等級(jí)：（1）優(yōu)：90～100分；（2）良：75～89分；（3）可：50～74分；（4）差：0～50分。優(yōu)良=優(yōu)+良[3]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPPS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用采用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05表明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究結(jié)果顯示，觀察組患者不良反應(yīng)發(fā)生率為10.71%（6/60），顯著低于對(duì)照組患者的23.21%（13/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組臨床治療優(yōu)良率為85.71%（48/56），71.13%（40/56），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。觀察組患者出現(xiàn)皮膚邊緣壞死者3例，出現(xiàn)感染者2例，出現(xiàn)腓場(chǎng)神經(jīng)損傷1例，其不良反應(yīng)發(fā)生率為10.7%。

3 討論

目前，臨床通常給予切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)和保守治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。然而采用跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)會(huì)引發(fā)復(fù)位和固定不良、感染、皮膚壞死、腓腸神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，大量研究資料表明，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)的并發(fā)癥通常與跟骨骨折發(fā)生機(jī)制和跟骨局部解剖特點(diǎn)有顯著關(guān)系[4]。

3.1 復(fù)位及固定不良

對(duì)于大多數(shù)跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者來說，其選擇外側(cè)、內(nèi)側(cè)壁的復(fù)位以及距離下后關(guān)節(jié)骨折塊的復(fù)位較為困難，極易引發(fā)晚期距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生。臨床認(rèn)為其可能與只觀察了Gissane角與Bohler角恢復(fù)情況，沒有進(jìn)行Broden位透視觀察后關(guān)節(jié)面復(fù)位情況導(dǎo)致的。跟骨主要是由松質(zhì)骨組成，通常由垂直暴力引發(fā)骨折，骨折同時(shí)還伴隨骨塊壓縮，從而導(dǎo)致復(fù)位后骨缺損[5]。粉碎性骨折或者有關(guān)節(jié)面塌陷的骨折患者應(yīng)給予植骨治療，能夠有效填補(bǔ)骨缺損引發(fā)的空腔、避免形成血腫。

3.2 感染

由于跟骨外側(cè)皮下組織較薄，骨折后通常會(huì)出現(xiàn)軟組織損傷或腫脹等情況，極大程度的增加了切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)的感染概率。在圍手術(shù)期醫(yī)師應(yīng)給予患者常規(guī)抗生素防止感染，同時(shí)手術(shù)完成后應(yīng)放置引流管進(jìn)行引流以避免血腫引發(fā)感染，促進(jìn)血腫消退。此外，有效的覆蓋螺釘和鋼板是防止跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定術(shù)后感染的主要措施[6]。

3.3 皮膚壞死

大量研究資料顯示，切口皮膚壞死與數(shù)千皮瓣?duì)坷④浗M織條件、手術(shù)時(shí)間和皮瓣類型等具有密切的聯(lián)系[7]。對(duì)于開放性骨折患者應(yīng)在6 h內(nèi)給予及時(shí)的清創(chuàng)、復(fù)位和固定治療，而閉合性骨折患者在骨折后7～10 d皮膚出現(xiàn)褶皺、軟組織腫脹消退后進(jìn)行相關(guān)治療，使用全厚皮瓣進(jìn)行暴露和鈍性解剖，術(shù)中防止皮瓣過度牽拉和返折情況，促進(jìn)軟組織修復(fù)和消腫。

3.4 腓腸神經(jīng)損傷

跟骨部位外側(cè)“L”型延長(zhǎng)切口兩端有腓腸神經(jīng)，在進(jìn)行切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)時(shí)視野范圍包括腓骨長(zhǎng)和短肌腱等，若患者軟組織腫脹嚴(yán)重給予全厚層皮瓣，由于腓腸神經(jīng)較難辨認(rèn)、術(shù)中皮瓣受到牽拉，極易引發(fā)腓腸神經(jīng)受損[8]。腓骨長(zhǎng)和短肌腱通常會(huì)有螺釘、鋼板等突出擠壓，從而引發(fā)肌腱脫位、摩擦、嵌位，導(dǎo)致肌腱炎。臨床通常給予理療、封閉或者藥物等治療措施進(jìn)行治療。

綜上所述，跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥主要與跟骨受傷機(jī)制和跟骨解剖特點(diǎn)有密切關(guān)系，在最佳治療時(shí)期給予充分的術(shù)前準(zhǔn)備，手術(shù)過程中給予全厚皮瓣，術(shù)后采用石膏固定和圍術(shù)期抗生素能夠顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，緩解患者病情。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 柯西江，李純志，林志剛，等.跟骨骨折Sanders分型Ⅲ～Ⅳ型鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥分析[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2014，26（3）：336-338.

[2] 宋曉磊，王紅建，李灝，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析[J].河南外科學(xué)雜志，2013，19（5）：58-59.

[3] 湛川，姜荃月，馬承斌，等.外側(cè)切口改良入路治療跟骨骨折[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2012，35（17）：59-60.

[4] 唐詩添，王軍，石波，等.跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折內(nèi)固定手術(shù)并發(fā)癥分析[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（1）：83-85.

[5] 郭曉輝，溫建強(qiáng)，陳志維.小切口有限內(nèi)固定治療關(guān)節(jié)面移位跟骨骨折的療效評(píng)估[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2014，30（8）：1267-1269.

[6] 王冰，王德廣，周星娟，等.足踝內(nèi)側(cè)骨性三角的解剖測(cè)量及其臨床意義[J].中國矯形外科雜志，2014，22（2）：163-168，191.

[7] 張旭斌，王桂新.SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折應(yīng)用經(jīng)跗骨竇小切口復(fù)位聯(lián)合微型鎖定接骨板內(nèi)固定的療效分析[J].中國醫(yī)師進(jìn)修雜志，2014，37（23）：53-55.

[8] A Lamichhane，Mahara.Management of intra-articular fracture of calcaneus by combined percutaneous and minimal internal fixation[J].Journal of Nepal Health Research Council，2013，11（23）：70-5.

（收稿日期：2014-11-28）