朱琳玲

[摘要] 目的 探討內(nèi)鏡下切除中鼻甲手術(shù)治療難治性鼻息肉鼻竇炎的臨床療效。 方法 收集2013年1月—2014年12月，該院收治的難治性鼻息肉鼻竇炎患者76例，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各38例。觀察組行內(nèi)窺鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)并完全切除雙鼻中鼻甲，對(duì)照組行內(nèi)窺鏡下鼻竇開(kāi)放手術(shù)但不切除雙鼻中鼻甲，比較兩組的臨床療效及復(fù)發(fā)率。 結(jié)果 觀察組的治療總有效率為94.74%，顯著高于對(duì)照組的81.58%（P<0.05）；觀察組術(shù)后6、12個(gè)月復(fù)發(fā)率分別為5.26%、10.53%，均顯著低于對(duì)照組的18.42%、26.32%（P<0.05）；觀察組的反射性頭痛發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 內(nèi)鏡下切除中鼻甲手術(shù)治療難治性鼻息肉鼻竇炎療效顯著，術(shù)后近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率較低，但存在反射性頭痛等并發(fā)癥，需嚴(yán)格選擇病例和掌握手術(shù)技術(shù)。

[關(guān)鍵詞] 難治性鼻息肉鼻竇炎；內(nèi)鏡手術(shù)；中鼻甲切除術(shù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R765.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-0742（2015）04（c）-0069-02

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of endoscopic resection of middle turbinate surgery in treatment of refractory nasal polyps sinusitis. Methods 76 patients with refractory sinusitis and nasal polyps in our hospital from January 2013 to December 2014 were randomly divided into observation group and control group， each of 38 cases. The observation group underwent endoscopic sinus endoscopic operation open and completely removed the double nasal turbinate， the control group underwent endoscopic sinus endoscopic operation open but not double nasal turbinate resection， clinical effect and recurrence rate were compared between the two groups. Results The treatment the total effective rate of observation group was 94.74%， significantly higher than that in control group 81.58% （P<0.05）； observation group recurrence rates after 6 months， 12 months were 5.26%， 10.53%， significantly lower than the control group 18.42%， 26.32% （P<0.05）； the reflective headache rate of observation group significantly higher than the control group （P<0.05）. Conclusion Endoscopic resection of turbinate operation in the treatment of refractory nasal polyps sinusitis curative effect remarkable， postoperative recurrence rate is low， but the existence of reflex headache and other complications， need strict case selection and grasp the operation technology.

[Key words] Refractory sinusitis nasal polyps； Endoscopic operation； Middle turbinectomy

鼻息肉鼻竇炎是臨床鼻科常見(jiàn)病與多發(fā)病，患者主要表現(xiàn)為頭痛、鼻塞、面痛以及嗅覺(jué)減退等，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。對(duì)于早期患者，通暢采用藥物等綜合治療即可獲得良好療效，部分患者需要采用手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡微創(chuàng)外科技術(shù)的應(yīng)用為鼻腔鼻竇疾病的治療創(chuàng)造了良好條件，但由于局部性因素以及全身性因素的持續(xù)存在，導(dǎo)致鼻塞、面部腫脹疼痛或者嗅覺(jué)障礙等癥狀反復(fù)發(fā)作，呈現(xiàn)遷延不愈的慢性鼻竇炎鼻息肉病變，臨床稱(chēng)之為難治性鼻息肉鼻竇炎[1]。雖然開(kāi)放竇口鼻道復(fù)合體在鼻內(nèi)鏡手術(shù)中已經(jīng)獲得了廣泛應(yīng)用，但關(guān)于術(shù)中是否保留中鼻甲，目前尚存在較大的爭(zhēng)議。此外，難治性鼻息肉鼻竇炎患者多具有既往手術(shù)史，導(dǎo)致鼻部解剖標(biāo)志改變或缺如，且存在手術(shù)疤痕，手術(shù)難度增加，療效受到影響[2]。該研究選取2013年1月—2014年12月該院收治的76例患者為研究對(duì)象，對(duì)比研究了難治性鼻息肉鼻竇炎患者鼻內(nèi)鏡手術(shù)中是否切除中鼻甲的臨床療效、近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥發(fā)生情況，旨在為臨床合理選擇治療方案提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群收集2013年1月—2014年12月該院收治的難治性鼻息肉鼻竇炎患者76例，均具有鼻涕、頭痛及面部腫脹等癥狀，均經(jīng)CT冠狀位掃描證實(shí)為雙側(cè)全組鼻息肉和（或）鼻息肉，均經(jīng)3個(gè)月以上系統(tǒng)藥物治療（例如抗菌藥物、糖皮質(zhì)激素及鼻腔沖洗等）無(wú)效，均具有1次以上手術(shù)治療史，隨訪6個(gè)月以上臨床癥狀和體征遷延不愈?；颊唠S機(jī)分為觀察組與對(duì)照組，各38例。觀察組中，男25例，女13例，年齡25～72歲，平均（35.34±1.23）歲；病程3～25年，平均為（7.32±1.05）年；既往手術(shù)史：18例1次，12例2次，6例≥3次。對(duì)照組中，男24例，女12例，年齡24～76歲，平均（34.71±1.34）歲；病程5～21年，平均為（7.27±1.16）年；既往手術(shù)史：15例1次，14例2次，7例≥3次。兩組年齡、性別、病程及既往手術(shù)史等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

兩組均行鼻內(nèi)窺鏡全組鼻竇開(kāi)放術(shù)，觀察組加行雙中鼻甲完全或部分切除，方法如下：術(shù)前半個(gè)月囑患者戒煙酒，入院后1周內(nèi)開(kāi)始予以強(qiáng)的松片口服，30 mg/d，并予以布地奈德鼻噴劑進(jìn)行噴鼻，2噴/側(cè)，2次/d，同時(shí)予以口服止血藥物以及靜脈輸液抗炎等?；颊呔诰致橄率中g(shù)，取頭高腳低位，夾角15～30°，采用1%丁卡因加少量0.1%的腎上腺素生理鹽水棉片進(jìn)行鼻腔黏膜收縮處理3次，5～10 min/次，使用鹽酸利多卡因行雙側(cè)鉤突、鼻丘，蝶腭神經(jīng)等阻滯麻醉，對(duì)于容易出血的患者，予以腎上腺素生理鹽水經(jīng)術(shù)區(qū)局部黏膜下注射。手術(shù)開(kāi)始前，在內(nèi)窺鏡下仔細(xì)尋找和辨別解剖標(biāo)識(shí)，尤其是應(yīng)注意觀察鼻道穹窿、眶下嵴、上頜竇口等解剖結(jié)構(gòu)以及病變情況。然后采用鼻息肉圈套器將鼻腔息肉摘除，然后擴(kuò)大全鼻竇，徹底清除鼻竇病變。觀察組術(shù)中同時(shí)根據(jù)中鼻甲息肉情況確定部分或者卻不切除，并切除參與鉤突，在中鼻道的穹窿處采用45°的蝶竇咬骨鉗向上咬除鼻丘氣房前壁骨質(zhì)以及黏膜，直至患者額骨鼻突處，咬除高度約為10 mm。最后清除鼻丘氣房頂壁、后壁以及頜竇周?chē)鷼夥康戎敝翉氐组_(kāi)放額竇。術(shù)后均常規(guī)予以抗生素靜脈滴注、應(yīng)用強(qiáng)的松及黏液促排劑6 d。術(shù)后48h將鼻腔填塞物取出，并予以鼻腔沖洗以及布地奈德沖洗等。術(shù)后6～10 d進(jìn)行內(nèi)鏡下復(fù)查，并將術(shù)腔內(nèi)的結(jié)痂、囊泡以及肉芽組織等清除，并予以對(duì)癥藥物治療。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組治療前后臨床癥狀和體征改善情況，統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況，術(shù)后隨訪12個(gè)月，統(tǒng)計(jì)術(shù)后6個(gè)月及12個(gè)月時(shí)的復(fù)發(fā)率。

1.4 判定標(biāo)準(zhǔn)

治愈：臨床癥狀和體征完全消失，經(jīng)內(nèi)鏡檢查顯示竇口開(kāi)放良好，且竇腔黏膜已完全上皮化，未見(jiàn)膿性分泌物；好轉(zhuǎn)：臨床癥狀和體征顯著改善，竇腔黏膜僅存部分區(qū)域性水腫、肥厚或者肉芽組織形成等，僅有少量分泌物存在；無(wú)效：癥狀體征無(wú)改善，經(jīng)內(nèi)鏡檢查顯示竇口狹窄或者閉鎖，術(shù)腔粘連，形成息肉或者存在較多膿性分泌物。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)以SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析，以（x±s）表示計(jì)量資料，經(jīng)t檢驗(yàn)；以率（%）表示計(jì)數(shù)資料，經(jīng)χ2檢驗(yàn)，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組的治愈率和總有效率均顯著高與對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組復(fù)發(fā)率比較

術(shù)后隨訪6、12個(gè)月，觀察組的復(fù)發(fā)率均顯著低于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組眶周青紫、廣泛性鼻腔粘連及中隔鼻甲形成發(fā)生率無(wú)明顯差異（P<0.05），但觀察組的反射性頭痛發(fā)生率顯著高于對(duì)照組（P<0.05），見(jiàn)表3。

3 討論

難治性鼻息肉鼻竇炎是鼻科臨床中的治療難點(diǎn)，主要是指病程持續(xù)數(shù)月，且經(jīng)規(guī)范化藥物治療以及手術(shù)治療，仍有流濃涕、鼻塞、嗅覺(jué)障礙以及面部腫脹等癥狀反復(fù)發(fā)作，且術(shù)后可見(jiàn)鼻竇內(nèi)囊泡、鼻息肉、膿性分泌物或者黏膜水腫等一系列慢性病變[3]。其發(fā)病原因主要包括局部因素以及全身因素兩方面，其中，局部因素主要包括既往手術(shù)治療時(shí)術(shù)中處理不完全、術(shù)中過(guò)多損傷鼻竇黏膜、黏鼓膜或者鼻腔、鼻腔病變范圍廣泛以及細(xì)菌生物膜、超抗原以及骨炎等因素；全身因素主要是指原發(fā)病所致全身性病變或者全身炎癥反應(yīng)，影響鼻腔及鼻竇黏膜而出現(xiàn)的局部癥狀[4]。

目前，臨床對(duì)于難治性鼻息肉鼻竇炎的治療方法主要包括全身或局部用藥治療、局部理療以及手術(shù)治療等。保守治療雖然能夠在一定程度上減輕鼻腔粘膜充血以及降低局部炎癥、變態(tài)反應(yīng)等作用，可緩解鼻塞、流涕等癥狀。但由于保守治療無(wú)法根除病因，故仍無(wú)法獲得理想治療效果。再次手術(shù)治療面臨粘連疤痕、解剖結(jié)構(gòu)缺失以及骨質(zhì)增生硬化等風(fēng)險(xiǎn)。此外，單純鼻內(nèi)鏡下手術(shù)往往也無(wú)法實(shí)現(xiàn)根治效果，術(shù)后額竇口開(kāi)放后再閉鎖風(fēng)險(xiǎn)較大，術(shù)后如出現(xiàn)額隱窩氣房將直接影響患者的額竇引流，同時(shí)也是導(dǎo)致術(shù)中解剖難以識(shí)別以及手術(shù)失敗的主要原因[5]。中鼻甲是位于竇口鼻道復(fù)合體部前部的一種組織器官，同時(shí)也是保護(hù)鼻竇口以及鼻道的一種天然屏障，在維持鼻竇與鼻腔正常功能方面起著重要作用。此外，由于鼻甲中分布有豐富的腺體，可合成和釋放多種抗體，并具有分泌以及輸送功能。故關(guān)于鼻內(nèi)鏡手術(shù)中是否需要切除中鼻甲目前尚存在較多爭(zhēng)議。既往研究基于維護(hù)鼻腔的正常生理解剖功能，多主張保留中鼻甲，但近年來(lái)，臨床研究發(fā)現(xiàn)，在難治性鼻息肉鼻竇炎治療過(guò)程中，切除中鼻甲可提高臨床療效，且大部分患者術(shù)后未見(jiàn)后遺癥[6]。孫曉琴等[7]認(rèn)為，術(shù)中切除中鼻甲，有利于改善患者的中鼻道引流，預(yù)防形成鼻腔粘連，便于術(shù)腔觀察以及清理，并可徹底取出鼻甲感染病灶，減少術(shù)后并發(fā)癥。懷德等[8]認(rèn)為，將中鼻甲切除有利于增加鼻腔的寬度保證引流通暢，并可減少粘連，術(shù)后不會(huì)發(fā)生鼻腔干燥以及結(jié)痂等，且殘余中鼻甲仍可作為再次鼻內(nèi)鏡手術(shù)的標(biāo)志。本研究結(jié)果顯示，觀察組行鼻內(nèi)窺鏡全組鼻竇開(kāi)放術(shù)聯(lián)合雙中鼻甲完全或部分切除，治療總有效率達(dá)94.74%，較對(duì)照組保留中鼻甲的81.58%顯著提高。術(shù)后隨訪12個(gè)月顯示，觀察組的近期（6個(gè)月）、遠(yuǎn)期（12個(gè)月）復(fù)發(fā)率分別為5.26%、10.53%，相比于對(duì)照組的18.42%、26.32%顯著降低。證實(shí)鼻內(nèi)鏡手術(shù)中切除中鼻甲治療難治性鼻息肉鼻竇炎能夠顯著提高臨床治療效果，降低術(shù)后發(fā)病率。兩組術(shù)后眶周青紫、廣泛性鼻腔粘連及中隔鼻甲形成發(fā)生率無(wú)明顯差異，但觀察組的反射性頭痛發(fā)生率較對(duì)照組顯著提高，術(shù)中應(yīng)仔細(xì)辨別解剖結(jié)構(gòu)并精準(zhǔn)切除，避免因創(chuàng)傷過(guò)大或者導(dǎo)致鼻腔過(guò)度寬敞而增加反射性頭痛。

綜上所述，鼻內(nèi)鏡手術(shù)中結(jié)合患者的病情部分或全部切除中鼻甲治療難治性鼻息肉鼻竇炎能夠提高臨床療效，降低術(shù)后近遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率，并發(fā)癥較少，能夠改善患者的臨床預(yù)后，具有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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（收稿日期：2015-01-25）