武保華　尚永寧

[摘要] 目的 探索微創(chuàng)定向穿刺治療高血壓腦出血的臨床效果。 方法 整群選取2008年1月—2010年6月在該院行微創(chuàng)定向穿刺治療高血壓腦出血的患者37例，根據(jù)37例高血壓腦出血病人的CT片資料數(shù)據(jù)，在頭顱表面標(biāo)出血腫投影部位，錐顱、軟管穿刺置入血腫腔，抽吸血腫，術(shù)后給予尿激酶2萬～5萬單位液化引流。結(jié)果 血腫腔置管準(zhǔn)確率為100%，血腫清除為30%～60%共有26例，30%以下共有11例?；救灿?5例，顯著進步共有17例，進步共有3例，死亡共有2例，死亡率為5.8%。出院后6個月～1年隨訪，病人日常生活能力I級共有11例，II級共有13例，III級共有8例，IV級共有3例，V級共有2例。結(jié)論 微創(chuàng)定向軟通道穿刺治療高血壓腦出血的療效確切，值得推廣。

[關(guān)鍵詞] 微創(chuàng)定向；高血壓腦出血；臨床效果

[中圖分類號] R651.1 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0073-03

[Abstract] Objective To explore the clinical effect of minimally invasive stereotactic puncture hypertension cerebral hemorrhage. Methods 37 patients with hypertensive cerebral hemorrhage from January 2008 to June 2008 in our hospital using minimally invasive stereotactic puncture， on the basis of CT slice data of 37 cases of hypertensive cerebral hemorrhage patient data， mark the hematoma in the skull surface projection area， cone cranial， hose placing hematoma cavity puncture， suction hematoma， postoperative giving urokinase 20000-50000 unit liquefaction drainage. Results Hematoma cavity catheter accuracy is 100%， hematoma removal is 30%-60% of the total of 26 cases， less than 30% of the total of 11 cases. Basic heal a total of 15 cases， remarkable progress in 17 cases， progress in 3 cases， there were 2 cases of death， the mortality rate of 5.8%. 6 months to 1 year follow-up after discharge， a total of 11 cases patients daily life ability is level I， a total of 13 cases is level II， a total of 8 cases is level III and level IV in 3 cases， there were 2 cases V level. Conclusion Minimally invasive puncture has a good effect for hypertensive cerebral hemorrhage and is worth promoting.

[Key words] Minimally invasive orientation； Hypertensive cerebral hemorrhage； Clinical effect

在神經(jīng)外科中，高血壓腦出血是一類常見病，中老年人為主要的患病人群，隨著我國人口趨于老齡化，其發(fā)病率顯著升高。該院自2008年1月—2010年6月期間應(yīng)用微創(chuàng)定向穿刺手術(shù)治療37例高血壓腦出血病人，取得良好療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院于2008年1月—2010年6月共有37例患者通過微創(chuàng)定向穿刺術(shù)治療高血壓腦出血，均符合以下納入條件：血腫位于基底節(jié)區(qū)或皮層下；血腫量在30～80 mL；發(fā)病時間在72 h內(nèi)。其中男性：女性=24：13，年齡在37～82歲，平均年齡為（56.4±4.1）歲；存在高血壓病史共有29例。

1.2 術(shù)前意識狀態(tài)分級

I級為病人意識處于嗜睡狀態(tài)或者處于清醒狀態(tài)，肢體功能正常，不存在相關(guān)性障礙或者只有輕微偏癱失語，I級共有6例；II級：病人處于嗜睡或者神志朦朧狀態(tài)，伴有偏癱或者失語，II級共有16例；III級：病人處于偏癱、淺昏迷、瞳孔等大狀態(tài)下，III級共有11例；IV級：病人處于偏癱、昏迷、瞳孔不等大或者等大狀態(tài)，IV級共有3例；V級：病人處于深昏迷狀態(tài)下，四肢癱瘓、雙側(cè)或單側(cè)瞳孔散大，一共1例V級[1]。

1.3 影像學(xué)檢驗

在22例基底節(jié)區(qū)出血病人中一共有7例基底節(jié)區(qū)出血合并破入腦室，8例處于腦葉出血；24例血腫量在30～60 mL間，6例在61～80 mL間，其中有3例患者出血是破入腦室并第三、第四腦室鑄型。

1.4 方法

1.4.1 定位 依據(jù)患者頭顱CT斷層解剖的具體表現(xiàn)，借助CT平面導(dǎo)向進行定位。根據(jù)血腫的形態(tài)選擇合適的穿刺點和穿刺方向，即若基底節(jié)區(qū)血腫呈現(xiàn)腎形或者紡錘形病人，應(yīng)該沿血腫中最大面的最大中心長軸，從前額處進行入路；若病人的血腫形態(tài)在基底節(jié)區(qū)呈球形，那么入路途經(jīng)是通過最大血腫中心層面的圓心處，經(jīng)過顳入路。通過CT測量將相關(guān)距離和穿刺點位置確定，然后投影到頭顱表面，這時候最大長軸線相交于同側(cè)頭皮的交點，就是穿刺點；穿刺方向即為長軸線射線。

1.4.2 錐顱穿刺 應(yīng)用顱錐（5 mm）小心地鉆透病人顱骨，將硬腦膜刺破，通過血腫定位層面及穿刺方向，將硅膠引流管（3 mm）緩慢地置入至于病人血腫腔的中心處，采取注射器（5～10 mL）接引流管并盡量抽吸血腫。依據(jù)抽吸的實際情況來調(diào)整引流管的具體位置，細致地固定引流管，并外接通三通閥連接外引流器進行引流。在手術(shù)過程中，如果出現(xiàn)活動性出血時，應(yīng)注入立止血冰鹽水或者0.5%去甲腎上腺素至病人血腫腔內(nèi)，達到?jīng)_洗止血目的。手術(shù)后將2萬～5萬U尿激酶由三通閥注入，達到液化血凝塊目的，關(guān)閉3～6 h后再進行引流，2～3次/d，注意控制引流瓶位置，保持其低于病人穿刺平面，但若與腦室相通病人，則可提高其高度，略高與穿刺平面大約15～20 cm。復(fù)查CT，對病人的血腫量進運用態(tài)觀察方式細致觀察，通過血腫量來調(diào)整尿激酶應(yīng)用總量、留置總時間和引流管深度，引流管保持留置約3～5 d，若血腫（>80%）基本清除之后則可拔除。

1.5 療效評定

高血壓腦出血的治療療效共分為5個等級[2]，其中基本治愈為接受手術(shù)治療后，病人的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）減分率在91%～100%間，其病殘等級為0級；顯著進步為接受手術(shù)治療后，病人的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）減分率在46%到90%間，其病殘等級為1～3級；進步為接受手術(shù)治療后，病人的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）減分率在18%～45%間；無變化為接受手術(shù)治療后，病人的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）減分率低于18%；惡化為接受手術(shù)治療后，病人的神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）升高18%以上，或者死亡。

日常生活能力的評定[3]：依據(jù)日常生活的獨立程序?qū)θ粘Ｉ钅芰Ψ譃槲寮墸渲蠭級為病人能夠獨立活動，不需要進行額外幫助或者指導(dǎo)，II級為病人能夠活動，但是需要接受一定的指導(dǎo)，III級為病人需要接受具體幫助才能完成相應(yīng)的活動，IV級為病人沒有活動能力，必須依賴他人抬動或者操持代勞，V級為活動不適合病人。

1.6 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析和處理，計量資料和計數(shù)資料分別采用（x±s）、百分率表示。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況

37例高血壓腦出血病人，發(fā)病到手術(shù)時間在3～6 h共有14例，6～12 h共有5例，超過24 h患者共有18例。全部37例都順利地將引流管置入血腫腔內(nèi)，血腫首次清除低于30%共有8例，在30%～60%間共有29例。

2.2 出院時情況

根據(jù)高血壓腦出血的治療評定標(biāo)準(zhǔn)，基本痊愈一共有15例，顯著進步一共有17例，進步一共有3例，死亡一共有2例（5.8%）。

2.3 隨訪6個月～1年

完全恢復(fù)日常生活的I級患者共有12例（32%），部分恢復(fù)或可獨立生活的II級患者共有16例（48.6%），需人幫助扶拐可走的III級患者共有4例（10.8%），臥床、有意識的IV級患者共有2例（5.4%），死亡或植物生存的V級患者共有1例（2.7%）。

3 討論

有效地清除病人血腫是高血壓腦出血手術(shù)的主要目的，其次是將血腫塊對腦組織壓迫影響接觸， 從而將繼發(fā)性腦損害的發(fā)生可能性降低。直接引發(fā)顱內(nèi)壓升高的原因為腦出血占位效應(yīng)是、繼發(fā)性腦損害及腦疝形成，同時也是造成病人死亡的一個重要因素[4]。因此，將血腫的清除速度盡可能加快，消除占位效應(yīng)，是有效治療該病的一個關(guān)鍵因素，但是在進行清除工作中，一個治療前提是減少傷害腦組織[5]。所以，微創(chuàng)手術(shù)成為高血壓腦出血治療個一個重要手段[6]。早期對腦內(nèi)血腫清除或者部分清，能夠解除血腫的早期壓迫、緩解顱內(nèi)壓升高的趨勢，也能夠減少血液分解產(chǎn)物釋放的活性物質(zhì)量來緩解腦組織損害，提高預(yù)后[7]。

3.1 手術(shù)時機及病例的選擇

3.1.1 手術(shù)時機的選擇 發(fā)病后6～12 h為手術(shù)適宜時間[7]。在發(fā)病6 h之內(nèi)，病人的血壓水平出現(xiàn)波動，不容易受到控制，特別對于早期CT顯示血腫腔形態(tài)存在不規(guī)則者，很可能會增加再出血可能性，而在12h內(nèi)清除血腫，則能夠加快緩解顱內(nèi)壓升高作用，解除血腫壓迫作用，加快受壓腦組織的功能恢復(fù)，降低缺血缺氧性損害，并降低血液分解產(chǎn)物生物活性物質(zhì)的釋放總量，降低腦損傷程度和腦水腫程度。

3.1.2 病例選擇血腫量 在30～80 mL間，出血部位位于腦葉、丘腦、殼核、尾狀核以及血腫破入腦室患者?？蛇m當(dāng)放寬年齡指證，但是沒有重要臟器功能性的障礙，病人對手術(shù)耐受。

3.2 術(shù)中首次清除血腫量

初次清除血腫可控制在30%～60%間，由于解除血腫占位效應(yīng)是手術(shù)治療的一個目的，因而無需徹底地清除。只需部分清除，即可解除周圍腦組織壓迫作用。對于殘余部分血腫，在術(shù)中可以采取2萬～5萬U尿激酶以及4 mL生理鹽水注入病人血腫腔夾管3～6 h，然后再重新開放引流。若初次對血腫抽吸時有較大負壓，可以適當(dāng)?shù)卣{(diào)節(jié)引流管的深度以及遠端側(cè)孔的方向，一般都能夠?qū)⑽茨隣钜约耙夯年惻f性積血抽吸。

3.3 手術(shù)的優(yōu)勢及并發(fā)癥

操作簡單，創(chuàng)傷小，且方便，能降低手術(shù)操作時間，將患者耐受性提高。但是此手術(shù)無法在直視之下進行操作，容易引發(fā)周圍腦組織損傷，或者導(dǎo)致術(shù)中活動性出血，或者還會有發(fā)熱、顱內(nèi)積氣、顱內(nèi)感染、低顱內(nèi)壓等癥狀出現(xiàn)，若在手術(shù)中、手術(shù)后操作適當(dāng)，那么也可順利避免。

3.4 術(shù)后處理

3.4.1 血腫液化引流 在清除血腫時，間斷性地將足量尿激酶注入到患者血腫腔內(nèi)，有效將血凝塊液化，從而促進腦內(nèi)殘留血腫的有效清除。采取CT動態(tài)觀察，觀察病人血腫變化情況，及時地、有效地調(diào)整引流管位置、尿激酶使用劑量，對于3 d后CT復(fù)查結(jié)果顯示殘留血腫量仍超過50%的患者，可適當(dāng)?shù)乜紤]將尿激酶使用劑量提高、延長夾管時間、調(diào)節(jié)引流管的深度以及側(cè)孔方向，如果基本清除血腫（>80%），則可以即可拔管。

3.4.2 風(fēng)險措施 控制再出血的發(fā)生時間通過在24 h之內(nèi)，若腦內(nèi)持續(xù)性出血或者再出血導(dǎo)致血腫擴大，這是導(dǎo)致早期病情惡化的主要原因，同時也提高了手術(shù)治療的相關(guān)風(fēng)險，而此類風(fēng)險也回顯著降低伴隨病程不斷延長，應(yīng)當(dāng)密切觀察血腫形態(tài)不規(guī)則且容易再出血的病人的病情變化狀況，及時進行CT復(fù)查，并配合相應(yīng)的治療措施。

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（收稿日期：2015-01-27）