蒙炯　萬智恒

[摘要] 目的 研究上肢體位和殘留CO2對腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肩痛的影響。 方法 將該院于2014年1月—2014年6月收治的120例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者按照體位傾斜程度以及CO2氣體與否放入不同，隨機(jī)分為A、B、C、D組，每組30例，用同一套腹腔鏡設(shè)備，行膽囊切除術(shù)，術(shù)后采用視覺模擬評分法評估4組患者術(shù)后肩部疼痛程度，比較術(shù)后疼痛程度。 結(jié)果 A組與B組比較，術(shù)后抽出殘留CO2氣體與不抽出患者相比，術(shù)后兩組肩痛程度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.05），抽出殘留CO2氣體的患者術(shù)后肩痛程度減輕；A組與C組比較，術(shù)后兩組肩痛程度比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P≤0.05），C組患者術(shù)后肩痛程度比A組明顯。 結(jié)論 腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)采取不同的上肢體位和手術(shù)結(jié)束時(shí)是否排出殘留CO2氣體對患者術(shù)后的肩部疼痛均有影響。行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，上肢外展角度應(yīng)在60～70°之間，且術(shù)后抽出腹腔殘留CO2，可以減輕術(shù)后患者肩部疼痛程度。

[關(guān)鍵詞] 腹腔鏡；體位；二氧化碳；肩痛

[中圖分類號] R473.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）04（c）-0078-02

[Abstract] Objective To study the upper limb position and residual CO2 effects on shoulder pain after laparoscopic cholecystectomy. Methods In our hospital from 2014 January to 2014 june were treated 120 patients underwent laparoscopic cholecystectomy in a different position or not the degree of tilt and CO2 gas， randomly divided into A，B，C，D group， 30 cases in each group，with the same set of laparoscopic equipment，cholecystectomy，postoperative visual analogue scale method is used to evaluate four groups of patients of postoperative shoulder pain degree，compare the degree of postoperative pain. Results Compared with groupB and groupA， compared to patients with residual CO2 and postoperative pulled out， two groups of postoperative shoulder pain level was statistically significant （P≤0.05） or less， pulled out of postoperative shoulder pain of patients with residual CO2 gas loss； Group A compared with groupC， two groups of postoperative shoulder pain level was statistically significant （P≤0.05）， the degree of postoperative shoulder pain in patients with groupC than in groupA. Conclusion laparoscopic cholecystectomy when take different upper position and whether or not the operation at the end of the residual CO2 gas discharge all affect the postoperative shoulder pain for patients. Laparoscopic cholecystectomy， the upper limb abducent angles should be at 60～70°，drawn and postoperative abdominal residual CO2，can reduce the degree of postoperative patients with shoulder pain.

[Key words] Laparoscopic； Body position； Carbon dioxide； Shoulder pain

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后有一部分患者會出現(xiàn)肩部疼痛。因?yàn)橐鹦g(shù)后肩部疼痛的原因很多，所以國內(nèi)外報(bào)道的發(fā)生率也高低不一。該研究隨機(jī)選取2014年1月—2014年6月該院收治的120例患者為研究對象，對腹腔鏡術(shù)后殘留二氧化碳及手術(shù)時(shí)體位對患者術(shù)后的影響進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選擇該院2014年1月—2014年6月期間的行擇期腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者120例，其中男49例，女71例，年齡25～78歲，平均年齡（51.2±12.97）歲。將患者隨機(jī)分為A、B、C、D共四組，A組患者男12例，女8例，平均年齡（53.83±14）歲，體重（68.03±7.09）kg，手術(shù)時(shí)間（23.97±4.60）min；B組患者男11例，女19例，平均年齡（51.93±13.35）歲，平均體重（67.63±7.40）kg，手術(shù)時(shí)間（22.13±4.77）min；C組患者男13例，女17例，平均年齡（47.97±10.21）歲，平均體重（66.73±6.52）kg，手術(shù)時(shí)間（20.5±3.77）min；D組患者男13例，女17例，平均年齡（50.97±13.91）歲，平均體重（67.67±6.73）kg，手術(shù)時(shí)間（21.8±4.49）min。A組和B組、C組和D組一般資料比較P>0.05，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

剔除標(biāo)準(zhǔn)：①有急性膽囊炎的患者。②有肩關(guān)節(jié)或肩周疾病的患者以及患有其它引起肩部疼痛的疾病的患者。③術(shù)中改為開腹膽囊切除術(shù)的患者。④術(shù)后有膽囊窩積液、膈下積液的患者。

1.2 方法

四組患者均由同一位主刀醫(yī)生完成，麻醉方法相同，麻醉藥物使用差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腹腔鏡膽囊切除術(shù)采用“三孔”法，用同一套腹腔鏡設(shè)備，氣腹機(jī)壓力上限均為14 mmHg，手術(shù)體位采用頭高腳低，身體向左傾斜，傾斜角度一致。A組左上肢外展60～70°，手術(shù)結(jié)束時(shí)不排出殘留CO2氣體；B組左上肢外展60～70°，手術(shù)結(jié)束時(shí)，排出殘留CO2氣體；C組左上肢外展80～90°，手術(shù)結(jié)束時(shí)不排出殘留CO2氣體；D組左上肢外展80～90°，手術(shù)結(jié)束時(shí)排出殘留CO2氣體。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)后采用視覺模擬評分法評估四組患者術(shù)后肩部疼痛程度，0分為無痛，10分為假想的最痛，根據(jù)疼痛程度打分。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，術(shù)前各項(xiàng)指標(biāo)中計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差的形式（x±s）表示，術(shù)后疼痛程度采用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

可見，同樣傾斜度的A組與B組比較中，術(shù)后抽出殘留CO2氣體的B組相比不抽出殘留CO2氣體的A組，其術(shù)后肩痛程度B組顯著小于A組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；同樣傾斜度的C組與D組比較中，術(shù)后殘留CO2氣體的D組相比不抽出殘留CO2氣體的C組，其肩痛程度D組顯著小于C組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），總結(jié)可見術(shù)后抽出殘留CO2氣體能夠顯著降低患者的肩痛程度。

以不同傾斜角度方面來比較，以60～70°外展的A、B兩組其平均疼痛評分均小于以80～90°外展的C、D兩組的平均疼痛評分，組間比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），可見，術(shù)中傾斜60°～70°時(shí)能夠有效減少患者的肩痛程度。

3 討論

腹腔鏡下膽囊切除術(shù)是治療膽囊疾病創(chuàng)傷最小，恢復(fù)最快的手術(shù)方式。而腹腔鏡手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥與開腹手術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥有很大不同。肩痛就是腹腔鏡膽囊切除術(shù)常見的并發(fā)癥。而傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)并無此并發(fā)癥。各文獻(xiàn)報(bào)道的肩痛發(fā)生率也有很大差別。早期開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)肩痛發(fā)生率達(dá)75%～80%[1]，近些年發(fā)生率在35%～60%[2]。引起腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后肩部疼痛的原因很多，大部分學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)時(shí)二氧化碳?xì)飧巩a(chǎn)生的張力越大，對膈神經(jīng)的牽拉刺激越強(qiáng)，則術(shù)后肩痛的發(fā)生率越高。在進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)上肢外展，這樣會牽拉肩部肌肉、韌帶及神經(jīng)。有資料顯示，上肢外展>90o時(shí)會使臂從神經(jīng)損傷，增大頸肩痛發(fā)生率[3]。該研究中發(fā)現(xiàn)左上肢外展60～70°比外展80～90°的患者術(shù)后肩部疼痛程度輕，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），與報(bào)道結(jié)論相符[4-5]。也有學(xué)者認(rèn)為殘留二氧化碳?xì)怏w與術(shù)后肩痛也有關(guān)系。術(shù)后殘留在腹腔中的二氧化碳聚集在膈下，CO2氣體在水份的作用下轉(zhuǎn)變?yōu)樘妓幔瑢﹄跎癞a(chǎn)生刺激而引起肩痛。而本研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)后抽出殘留CO2氣體相比不抽出CO2氣體能夠有效降低患者的肩痛程度，組間差距具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），也與報(bào)道結(jié)果相符[6-8]。

根據(jù)該研究結(jié)果，腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)采取不同的上肢體位和手術(shù)結(jié)束時(shí)是否排出殘留二氧化碳?xì)怏w對患者術(shù)后的肩部疼痛均有影響。上肢外展程度過大以及術(shù)后不排出殘留二氧化碳?xì)怏w都會使術(shù)后肩痛的發(fā)生率增高。

所以，在行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，建議上肢外展角度應(yīng)在60～70°之間，且術(shù)后應(yīng)及時(shí)抽出腹腔殘留的二氧化碳?xì)怏w，以有效減輕術(shù)后患者的肩部疼痛程度。

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（收稿日期：2015-01-27）