■文/狄進(jìn)

談判機(jī)制的成都實(shí)踐

■文/狄進(jìn)

《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》明確提出，要“積極探索建立醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用”，這說明談判主體是醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商，談判的要?jiǎng)?wù)是醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格，談判的目標(biāo)是建立醫(yī)療保險(xiǎn)買方市場(chǎng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)和藥品收費(fèi)的有效制約。2010年以來，成都市啟動(dòng)了以醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為需方總代表，以醫(yī)藥供應(yīng)商和醫(yī)?！皟啥ā睓C(jī)構(gòu)為供方的基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判探索實(shí)踐。

踐行“談判”

成都開展的醫(yī)保談判探索實(shí)踐，經(jīng)歷了“破解授權(quán)、建立規(guī)范、實(shí)踐探索、完善發(fā)展”四個(gè)階段。

破解授權(quán)。如何獲得醫(yī)保談判的授權(quán)，是擺在成都市醫(yī)保部門的最大難題。因?yàn)閲?、省、市都沒有出臺(tái)權(quán)威性的、有約束力的規(guī)范性文件，明確經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)和授權(quán)相關(guān)部門實(shí)施管理。經(jīng)過研究，成都市找到了一條合理、合法的途徑來解決這個(gè)難題，即按照《成都市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革總體方案》“建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制”提出的要求，結(jié)合成都市實(shí)際，由成都市發(fā)改委等八部門聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判機(jī)制（試行）的通知》，《通知》明確了目標(biāo)任務(wù)、基本原則、實(shí)施步驟、部門職責(zé)和工作要求，明確了談判的法律主體即醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥服務(wù)提供方，通過充分發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)集團(tuán)購買的優(yōu)勢(shì)，增強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表廣大參保人員向醫(yī)療服務(wù)提供方購買服務(wù)的談判能力，明確了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)具體的談判工作，并與醫(yī)療服務(wù)提供方簽訂協(xié)議予以管理?！锻ㄖ肪褪瞧平忉t(yī)保談判授權(quán)難題的鑰匙。

建立規(guī)范。確保醫(yī)保談判的公正、公平和可持續(xù)發(fā)展，建立規(guī)范是關(guān)鍵。成都市人社局制定了《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判規(guī)則》，形成《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判工作操作規(guī)范》，明確了談判工作的基本原則、談判的主要內(nèi)容、談判專家?guī)斓慕⒑驼勁袑＜业拇_定流程、談判監(jiān)督機(jī)制的建立，以及具體的談判程序。通過談判制度、監(jiān)督機(jī)制的建立，規(guī)范談判工作的開展方式、組織程序及監(jiān)督流程，秉承公開、公平、公正的原則，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行藥品價(jià)格談判。

實(shí)踐探索。確定談判的內(nèi)容，是醫(yī)保談判能否順利開展的重要環(huán)節(jié)。成都市通過大數(shù)據(jù)分析，從307種國家基本藥物和市屬公立醫(yī)院使用量排名前100位的口服藥品中，按照同一通用名、規(guī)格、劑型的原則，選取定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)零售藥店銷售平均價(jià)差超過100%的26種、308個(gè)品種和規(guī)格的藥品，進(jìn)行第一輪團(tuán)購優(yōu)惠談判，統(tǒng)一降價(jià)50%，原則上簽訂一年期協(xié)議，實(shí)行動(dòng)態(tài)管理。建立談判機(jī)制的直接目的是降低虛高的藥品價(jià)格，本著“先行試點(diǎn)、穩(wěn)步推進(jìn)”的理念，首批藥品降價(jià)的實(shí)質(zhì)性談判在政府及相關(guān)行政部門的鼎力支持下艱難起步。在第一輪26種藥品降價(jià)談判成功后，成都市將主要目標(biāo)集中于《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷和生育保險(xiǎn)藥品目錄》中已納入醫(yī)保報(bào)銷范圍、用量較大但價(jià)格虛高的常用藥品，在秉承自愿、公開、公平、公正、多方協(xié)商原則的前提下，在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)，與藥品供應(yīng)商進(jìn)行藥品價(jià)格協(xié)商談判，談判結(jié)果實(shí)行契約管理，雙方主體平等。在“公監(jiān)人”和“專家組”現(xiàn)場(chǎng)提供政策、談判行情信息和專業(yè)技術(shù)的指導(dǎo)支持下，與藥品生產(chǎn)企業(yè)及有自制制劑的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)代表談判，就服務(wù)人群、談判范圍、談判執(zhí)行、支付方式等協(xié)商一致，明確雙方權(quán)利和義務(wù)。截至目前，已與138家藥企先后開展了13批次藥品談判，就1065個(gè)品種、規(guī)格藥品談判協(xié)商達(dá)成一致，并簽訂協(xié)議，團(tuán)購價(jià)格在四川省藥品招標(biāo)掛網(wǎng)價(jià)基礎(chǔ)上最高降幅達(dá)30%，平均降幅6.5%左右。

同時(shí)建立監(jiān)督機(jī)制，由政府相關(guān)部門、人大代表、政協(xié)委員、市民代表和新聞媒體等對(duì)整個(gè)談判工作進(jìn)行全程監(jiān)督，以保障供需雙方的合理利益。

完善發(fā)展。改革原醫(yī)保談判的專家?guī)旃芾怼＜掖_定、專家會(huì)組織均由一個(gè)業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門管理實(shí)施的模式，將醫(yī)保談判專家?guī)斓膶＜壹{入“醫(yī)保第三方評(píng)審專家?guī)臁苯y(tǒng)一管理；醫(yī)保談判專家的確定，由不參與醫(yī)保談判專家評(píng)議會(huì)的業(yè)務(wù)經(jīng)辦部門按照《操作規(guī)范》進(jìn)行隨機(jī)抽??；醫(yī)保談判專家評(píng)議會(huì)的組織由受理醫(yī)保談判業(yè)務(wù)的部門負(fù)責(zé)。通過管理權(quán)、確定權(quán)、組織權(quán)“三權(quán)分離”的改革，形成更加科學(xué)、公平、公正的醫(yī)保談判管理機(jī)制。

成都市將前期醫(yī)保談判工作的成功經(jīng)驗(yàn)和做法充實(shí)、固化到《成都市基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品和醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用談判工作操作規(guī)范》中。一是對(duì)醫(yī)保談判的專家?guī)旃芾?、專家抽取、組織專家談判會(huì)等相關(guān)內(nèi)容按照《成都市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理第三方評(píng)審辦法》的要求進(jìn)行修訂，形成更加公開、公平、公正的醫(yī)保談判專家管理機(jī)制。二是新增了醫(yī)保談判流程明細(xì)、專家評(píng)議結(jié)果處理等相關(guān)內(nèi)容，對(duì)醫(yī)保談判的具體流程進(jìn)行了固化，醫(yī)保談判機(jī)制更加規(guī)范。三是在原邀請(qǐng)紀(jì)檢監(jiān)察、醫(yī)改辦等部門代表以及人大代表、政協(xié)委員等參與醫(yī)保談判監(jiān)督的基礎(chǔ)上，增加了行風(fēng)監(jiān)督員和醫(yī)療保險(xiǎn)社會(huì)監(jiān)督員代表參與談判監(jiān)督，并強(qiáng)化了監(jiān)督管理機(jī)制。

在藥品談判成功經(jīng)驗(yàn)的指導(dǎo)下，成都市又與全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展了總額預(yù)算控制、單病種付費(fèi)和血液透析門診費(fèi)用定額付費(fèi)等方面的協(xié)商談判。將城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用的總額控制范圍、總額控制指標(biāo)、費(fèi)用結(jié)算管理納入談判范圍，并建立風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制；將衛(wèi)生部門公布的診斷標(biāo)準(zhǔn)明確、診療規(guī)范、治愈標(biāo)準(zhǔn)和療效確切，并發(fā)癥、合并癥少的疾病病種納入談判范圍，大幅降低了參保人員的自付負(fù)擔(dān)；將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)新增血液透析納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)談判范疇，對(duì)參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行門診血液透析（含血液濾過）相關(guān)的治療費(fèi)、藥品費(fèi)、檢查費(fèi)、醫(yī)用材料費(fèi)的結(jié)算范圍、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、結(jié)算方式進(jìn)行了談判協(xié)商。

難題凸顯

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為參保人員的總代表，按照國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“提高基本醫(yī)療保障管理服務(wù)水平”的總體要求，通過主動(dòng)的“團(tuán)購”談判，引入市場(chǎng)競(jìng)爭機(jī)制，打破醫(yī)藥利益壟斷，合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)支付標(biāo)準(zhǔn)，控制成本費(fèi)用，以實(shí)現(xiàn)讓參保者“用較低廉的費(fèi)用享受到較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”這一目的。醫(yī)保談判工作的實(shí)施和推進(jìn)，逐步提高了醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的談判能力和話語權(quán)，促使醫(yī)療服務(wù)和藥品提供方主動(dòng)控制成本，有效遏制了醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用不合理增長。

醫(yī)保降價(jià)談判面臨體制障礙?，F(xiàn)行制度框架內(nèi)，藥品目錄、藥品招標(biāo)、“掛網(wǎng)價(jià)”等決定和調(diào)整權(quán)限在省級(jí)，統(tǒng)籌城市沒有明確的權(quán)限和操作空間，而相關(guān)權(quán)限與操作空間正是建立醫(yī)保談判機(jī)制的前提條件與必要籌碼。而且，談判的實(shí)際操作過程中沒有任何具有法定效力的政策制度作保障。

既得利益聯(lián)合體不易破除。醫(yī)藥價(jià)格虛高形成的既得利益在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品廠商、藥品代理商看來是其合法收入來源，通過醫(yī)保談判機(jī)制破除這一既得利益絕非易事，事實(shí)上沒有任何一家定點(diǎn)機(jī)構(gòu)、藥企藥商主動(dòng)支持藥品降價(jià)談判。

談判價(jià)格信息不對(duì)稱。一是醫(yī)藥價(jià)格涉及衛(wèi)生、醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)等多部門，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為服務(wù)購買方對(duì)藥品、藥材等成本、價(jià)格行情及市場(chǎng)行為缺乏準(zhǔn)確掌握，在談判中難以掌握主動(dòng)權(quán)。二是由于沒有信息共享機(jī)制，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無法及時(shí)對(duì)藥品掛網(wǎng)價(jià)格的地區(qū)差異進(jìn)行比較；三是無法及時(shí)對(duì)市場(chǎng)價(jià)格波動(dòng)進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整或靈敏反應(yīng)。

談判過程的技術(shù)性問題不易解決。隨著醫(yī)保談判的逐步深入，沒有上行的法規(guī)、政策、制度文件提供談判保障和具體操作辦法，談判的層面、類別未得到明確，且談判過程需要解決的具體問題很多，比如藥品的品種歸屬、藥價(jià)實(shí)時(shí)行情、成本控制、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)藥品使用量等數(shù)據(jù)信息需要及時(shí)調(diào)研搜集。

政策建議

明確談判定位。今年，國家發(fā)改委會(huì)同國家衛(wèi)計(jì)委、人社部等部門聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于印發(fā)推進(jìn)藥品價(jià)格改革意見的通知》，《通知》明確，絕大部分藥品由生產(chǎn)經(jīng)營者根據(jù)市場(chǎng)情況自主定價(jià)，藥品合理的市場(chǎng)價(jià)格將由采購機(jī)制、談判機(jī)制、醫(yī)?？刭M(fèi)來引導(dǎo)，這實(shí)際是“招標(biāo)-醫(yī)保二元定價(jià)”模式，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)明確自身的定位，主動(dòng)掌握主導(dǎo)權(quán)。

建立價(jià)格動(dòng)態(tài)管理機(jī)制。加強(qiáng)價(jià)格信息收集和綜合分析運(yùn)用工作，對(duì)醫(yī)保談判價(jià)格信息進(jìn)行動(dòng)態(tài)管理，主要對(duì)藥品招標(biāo)價(jià)格信息、醫(yī)保業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)、談判項(xiàng)目關(guān)聯(lián)信息進(jìn)行跟蹤收集和分析，建立醫(yī)保談判價(jià)格信息動(dòng)態(tài)管理數(shù)據(jù)庫，為談判提供數(shù)據(jù)信息支撐。

提升醫(yī)保談判能力。醫(yī)保談判的社會(huì)知曉和參與度尚低，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)市場(chǎng)信息、價(jià)格信息等談判必備條件了解不夠全面，其談判人員若由了解醫(yī)藥行情、醫(yī)院管理、藥品采購、市場(chǎng)銷售的實(shí)用型專家組成，才能對(duì)解決醫(yī)藥價(jià)格虛高起到?jīng)Q定性作用?！?/p>

作者單位：成都市醫(yī)保局