柳茵 孔祥明

漏斗胸與心房顫動(dòng)

柳茵 孔祥明

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF，簡(jiǎn)稱房顫）是臨床最常見(jiàn)的心律失常，與嚴(yán)重的臨床致殘率及增高的致死率有關(guān)。房顫的發(fā)生隨著年齡的增加及心血管的異常而增加，孤立性房顫或60歲前沒(méi)有心血管危險(xiǎn)因素而發(fā)生的房顫比較少見(jiàn)且也未認(rèn)識(shí)清楚。目前，普通人群房顫的發(fā)生率約1%～2%，而發(fā)生了房顫的患者中，約10%～20%是孤立性房顫。

盡管孤立性房顫的病理機(jī)制尚未完全闡明，但認(rèn)為是多因素的，有基因易感體質(zhì)的患者在內(nèi)外因素的刺激下觸發(fā)了房顫。無(wú)論是局部還是全身炎癥，都認(rèn)為與孤立及非孤立房顫有關(guān)，炎癥在孤立性房顫的發(fā)展中可能起了扳機(jī)作用。而且潛在的結(jié)構(gòu)性因素也可能使個(gè)體易患孤立性房顫。

漏斗胸是最常見(jiàn)的先天性胸廓畸形，新生兒中發(fā)生率約為1：800到1：1000，它可以使右心房、右心室、及右心室流出道受壓，從而導(dǎo)致心臟異常，如心搏量下降，靜息性心動(dòng)過(guò)速。漏斗胸患者中二尖瓣脫垂的發(fā)生率也增加，這些心臟異常已明確與活動(dòng)耐量下降有關(guān)，經(jīng)手術(shù)矯正后可改善（圖1）。猜測(cè)漏斗胸可能是通過(guò)心臟受壓或某個(gè)共同基因的異常而與孤立性房顫的發(fā)生有關(guān)。為了證實(shí)這個(gè)假設(shè)，Nicole T.Tran等回顧了SMART（Symptom Mitigation in Atrial Fibrillation）研究，該研究納入患者的胸部CT結(jié)果，比較了其在孤立性房顫、非孤立性房顫，及對(duì)照組中漏斗胸的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。

1 SMART研究特點(diǎn)

圖1 孤立性房顫患者存在嚴(yán)重漏斗胸改變

SMART研究是關(guān)于美國(guó)北卡羅來(lái)納院外患者房顫癥狀和健康結(jié)果的前瞻性隊(duì)列研究。

來(lái)自2008～2012年，于美國(guó)北卡羅來(lái)納心電生理中心就診，共525位參加者納入SMART研究，其中220位接受了射頻消融術(shù)治療房顫，每位接受消融治療的患者術(shù)前均查胸部CT，這些圖像分析可明確每位患者漏斗胸的發(fā)生率及嚴(yán)重程度。所有接受消融治療的患者均納入該研究。對(duì)照組225例要求18歲以上，均接受胸部CT檢查，排除房顫史，明確每位入選患者的基礎(chǔ)臨床特征。

孤立性房顫主要的預(yù)測(cè)變量，孤立性房顫定義為沒(méi)有其他房顫危險(xiǎn)因素且在60歲前發(fā)生了至少1次有記錄的房顫。房顫危險(xiǎn)因素為：心力衰竭、高血壓、糖尿病、冠心病、甲狀腺疾病、慢性阻塞性肺病、睡眠呼吸暫停綜合征、低氧血癥或其他包括先天性異常在內(nèi)的心肺疾病，排除心臟瓣膜病。

患者分為3組：孤立性房顫組，非孤立性房顫組，對(duì)照組。對(duì)SMART研究隊(duì)列中的不符合上述孤立性房顫定義的患者歸類為非孤立性房顫組。

2 漏斗胸畸形程度指數(shù)

漏斗胸畸形程度指數(shù)（pectus severity index，PSI）作為主要的連續(xù)性結(jié)果變量，有以下四種表現(xiàn)：無(wú)、輕、中、重度漏斗胸（圖2）。

3 SMART研究的結(jié)果

從2008～2012年，在SMART研究中確認(rèn)了連續(xù)納入220例接受射頻消融術(shù)治療的房顫患者，再確認(rèn)225例對(duì)照組，房顫組患者年齡較對(duì)照組大（60.8歲±11.7歲 vs. 56.1歲±16.3歲）而且男性更多（70.5% vs. 36.4%）。房顫組患者白種人更多（91.5% vs. 66. 5%，P＜0.01）。房顫患者并發(fā)癥發(fā)生率更高，包括高血壓、冠心病、心衰、心臟瓣膜病和阻塞性睡眠呼吸暫停癥。和非孤立性房顫組患者比較，如前定義的孤立性房顫組患者沒(méi)有如上的并發(fā)癥。孤立性房顫組患者年齡也較非孤立性房顫組患者輕（49.5歲±12.0 歲 vs. 63.4歲±10.0歲）。與對(duì)照組比較，孤立性房顫組和非孤立性房顫組患者男性更多（分別是68.3%和71.0%）。有嚴(yán)重漏斗胸患者（PSI＞3.25）與沒(méi)有嚴(yán)重漏斗胸患者的基線特點(diǎn)如冠心病、高血壓、糖尿病、腦血管病、CABG、PCI、心力衰竭、慢性阻塞性肺病等沒(méi)有差異。

圖2 用Haller方法計(jì)算PSI（漏斗胸嚴(yán)重程度指數(shù)）。即最大跨胸廓橫向內(nèi)徑除以胸廓壓迫最低點(diǎn)處前后內(nèi)徑

4 孤立性房顫與漏斗胸分型

漏斗胸患者：輕度PSI值＞2.5，中度PSI值＞2.8，重度：PSI值＞3.25。SMART研究表明與非孤立性房顫組及對(duì)照組比較，孤立性房顫組患者至少存在輕度漏斗胸的百分比例明顯增高（P＜0.01）。孤立性房顫組患者存在中度漏斗胸（PSI值＞2.8）的百分比例也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的顯著增高（P＜0.01）。而且，孤立性房顫組患者存在重度漏斗胸的百分比例也有顯著增高（P＜0.01）。

在所有房顫患者的隊(duì)列中，存在嚴(yán)重漏斗胸中，孤立性房顫的發(fā)生較非孤立性房顫或?qū)φ战M更普遍。而在非嚴(yán)重漏斗胸患者中，孤立性房顫的發(fā)生較非孤立性房顫則更少。在沒(méi)有中度漏斗胸的患者中，孤立性房顫的發(fā)生遠(yuǎn)較非孤立性房顫少。綜合比較，沒(méi)有輕度漏斗胸的患者中孤立性房顫的發(fā)生遠(yuǎn)較非孤立性房顫少。

5 孤立性房顫心臟結(jié)構(gòu)改變

SMART研究對(duì)174例房顫患者經(jīng)心臟超聲評(píng)價(jià)了射血分?jǐn)?shù)，左房大小，二尖瓣關(guān)閉不全嚴(yán)重程度，二尖瓣脫垂等情況的數(shù)據(jù)。在孤立性房顫組和非孤立性房顫組射血分?jǐn)?shù)沒(méi)有顯著差異。非孤立性房顫組左房大小較孤立性房顫組顯著較大（4.6±0.75 vs. 3.7± 0.61，P＜0.01）。非孤立性房顫組患者二尖瓣反流分級(jí)程度較孤立性房顫組顯著較高（0.69±0.52 vs. 0.48 ±0.47，P=0.04）。在孤立性房顫組中，盡管二尖瓣脫垂的情況有增加的趨勢(shì)，但沒(méi)有達(dá)到顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（分別為37，5%和21.8%；P=0.063）。

SMART研究分析了445例患者，發(fā)現(xiàn)較非孤立性房顫組和對(duì)照組比較，孤立性房顫組明顯更易于合并根據(jù)PSI值限定的輕中重程度的漏斗胸。與非孤立性房顫組和對(duì)照組比較，孤立性房顫組PSI值明顯增高。即使校正了潛在的干擾因素，與非孤立性房顫組和對(duì)照組比較，孤立性房顫組嚴(yán)重漏斗胸（PSI＞3.25）的發(fā)生率高達(dá)5倍以上。在有輕中重程度漏斗胸的患者中，孤立性房顫的比例較沒(méi)有漏斗胸的患者明顯增高。盡管曾經(jīng)報(bào)道二尖瓣關(guān)閉不全與漏斗胸伴發(fā)，在我們的研究中，這種關(guān)聯(lián)不能夠用二尖瓣關(guān)閉不全解釋。據(jù)我們所知，這是首次報(bào)道漏斗胸與孤立性房顫間潛在的聯(lián)系。

6 漏斗胸與孤立性房顫展望

漏斗胸與孤立性房顫進(jìn)展的聯(lián)系有幾種可能的解釋，漏斗胸可導(dǎo)致右心房和右心室流出道被胸骨壓迫，左心房被脊椎壓迫，心臟向左側(cè)橫向移位。無(wú)論患者有無(wú)這種心律失常的易患性，左心房的機(jī)械性壓迫可以激活房顫的發(fā)生，這類似于有人提出的吞咽性房顫，可能的機(jī)制是由于吞咽過(guò)程中對(duì)左心房的機(jī)械刺激導(dǎo)致的迷走反射有關(guān)。

還有認(rèn)為二尖瓣反流可能與孤立性房顫的進(jìn)展有關(guān)，Shasrma等用經(jīng)食管超聲評(píng)價(jià)57例孤立性房顫患者與100例對(duì)照組發(fā)現(xiàn)，66%孤立性房顫患者存在未被臨床識(shí)別的二尖瓣反流。幾項(xiàng)研究證實(shí)漏斗胸患者中二尖瓣脫垂的發(fā)生率較高。我們猜測(cè)未被認(rèn)識(shí)的漏斗胸患者發(fā)生二尖瓣反流的機(jī)制可能與這些患者中房顫的進(jìn)展有關(guān)。然而，我們用經(jīng)胸心臟超聲分析房顫組中在二尖瓣反流程度和二尖瓣脫垂表現(xiàn)情況上，孤立性房顫與非孤立性房顫兩者間沒(méi)有顯著差異。所有孤立性房顫患者有輕到中度二尖瓣反流歸因于心律失常的進(jìn)展。

漏斗胸患者由于右心房右心室受壓，右心室充盈量減少導(dǎo)致右心室收縮功能和搏出量下降，為了維持正常心排量，漏斗胸患者交感神經(jīng)系統(tǒng)激活而產(chǎn)生代償性靜息性竇性心動(dòng)過(guò)速，漏斗胸患者增加的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性可能激活了易感患者孤立性房顫的進(jìn)展。

還有一可能是漏斗胸和孤立性房顫存在潛在的共同基因突變。如膠原蛋白的產(chǎn)生異?？蓪?dǎo)致骨骼異常和心房纖維化。目前的看法是孤立性房顫的進(jìn)展是由于患者這種未被完全理解的心律失常進(jìn)展的遺傳傾向性激活的過(guò)程。依據(jù)親屬受影響數(shù)目和年齡不同，有陽(yáng)性家族病史個(gè)體易發(fā)展為孤立性房顫的危險(xiǎn)性約為3.5倍到＞80%。Olesen等發(fā)現(xiàn)40歲以前為孤立性房顫者與3個(gè)單核苷酸多態(tài)性有關(guān)。盡管目前在孤立性房顫和非孤立性房顫的基因研究中，已經(jīng)識(shí)別出與心肌形態(tài)學(xué)，體外發(fā)育，心肌離子通道表達(dá)有關(guān)的候選基因，對(duì)房顫遺傳學(xué)基礎(chǔ)更加全面的了解，可能會(huì)有助于揭示由潛在基因突變連接的漏斗胸與房顫的聯(lián)系。

研究證明在漏斗胸患者中，孤立性房顫比率較非孤立性房顫比率是增加的。另外，今后需要漏斗胸患者孤立性房顫進(jìn)展的大型前瞻性隊(duì)列研究來(lái)進(jìn)一步證實(shí)這些發(fā)現(xiàn)。

總之，孤立性房顫患者、非孤立性房顫患者及沒(méi)有房顫病史的對(duì)照組患者，將近2/3的孤立性房顫患者經(jīng)胸部CT發(fā)現(xiàn)合并最少輕度的漏斗胸，17%患者發(fā)現(xiàn)合并重度的漏斗，即使校正了潛在的干擾因素，與非孤立性房顫組及對(duì)照組相比這種患病率的顯著不同仍然持續(xù)存在。這種聯(lián)系的潛在機(jī)制包括共同的基因異常，心臟結(jié)構(gòu)的直接壓迫，或由于心腔受壓后交感神經(jīng)活性的增加。然而，還需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)這種聯(lián)系和闡明潛在的機(jī)制。

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2095-4220（2015）03-0140-03

2015-05-01）

（本文編輯：崔俊玉）

266071 青島，青島大學(xué)附屬醫(yī)院