許原

?無(wú)創(chuàng)心臟電生理?

經(jīng)食管心臟電生理檢測(cè)房室交界區(qū)前傳功能

許原

1 房室交界區(qū)前向傳導(dǎo)的測(cè)定方法

1.1 S1S1刺激測(cè)定房室交界區(qū)前傳功能

1.1.1 分級(jí)遞增法 以高于自身心率10～20 次/min的頻率起搏心房，連續(xù)給予10～15個(gè)S1S1刺激，觀察起搏時(shí)房室交界區(qū)能否1:1下傳，如果房室交界區(qū)能將心房沖動(dòng)1:1下傳心室，則提高刺激頻率5～10 次/min后重復(fù)上述S1S1刺激，直到房室結(jié)傳導(dǎo)出現(xiàn)文氏下傳現(xiàn)象（文氏點(diǎn)）和2:1下傳（2:1點(diǎn)）為止（圖1）。

1.1.2 連續(xù)遞增法 以高于自身心率10～20 次/min的頻率起搏，在不停止刺激的基礎(chǔ)上，每5～10個(gè)左右的S1S1刺激后，提高起搏頻率5 次/min，再給予5～10個(gè)左右的S1S1刺激，如此反復(fù)，直到房室交界區(qū)傳導(dǎo)出現(xiàn)文氏下傳和2:1下傳為止（圖2）。該方法為連續(xù)記錄心電圖，記錄心電圖時(shí)應(yīng)注意每次提高起搏頻率時(shí)，及時(shí)在心電圖相應(yīng)的位置注明當(dāng)時(shí)的起搏頻率。由于刺激持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)竇房結(jié)恢復(fù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的患者，不宜采用該方法測(cè)定房室結(jié)前傳功能。

1.2 S1S2或RS2刺激測(cè)定房室結(jié)不應(yīng)期 應(yīng)用S1S2和RS2程序測(cè)定房室結(jié)前傳有效不應(yīng)期，進(jìn)而判斷房室結(jié)前傳功能，房室結(jié)前傳不應(yīng)期無(wú)過(guò)度延長(zhǎng)時(shí)，提示房室交界區(qū)前傳功能正常（圖3）。如果房室結(jié)不應(yīng)期過(guò)長(zhǎng)，則應(yīng)結(jié)合S1S1刺激測(cè)定房室交界區(qū)文氏點(diǎn)擊2:1點(diǎn)的結(jié)果，綜合判斷房室交界區(qū)前傳功能（圖4）。

圖1 分級(jí)遞增刺激測(cè)定房室結(jié)文氏及2∶1點(diǎn)

圖2 連續(xù)遞增刺激測(cè)定房室結(jié)文氏及2∶1點(diǎn)

圖3 應(yīng)用S1S2刺激測(cè)定房室結(jié)不應(yīng)期，進(jìn)而判斷房室結(jié)前傳功能

圖4 房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)過(guò)低

1.3 房室結(jié)傳導(dǎo)加速現(xiàn)象 S1S1分級(jí)遞增刺激頻率到達(dá)200 次/min，房室結(jié)仍呈1:1傳導(dǎo)，且PR間期比竇性心律時(shí)增量＜100 ms（圖5）。

2 正常值

2.1 房室結(jié)前傳文氏點(diǎn)：≥130 次/min。

2.2 房室結(jié)前傳2:1點(diǎn)：≥170 次/min，＜210 次/min。

3 測(cè)定房室交界區(qū)前傳文氏點(diǎn)的臨床意義

3.1 文氏點(diǎn)及2∶1點(diǎn)過(guò)低 文氏點(diǎn)及2:1點(diǎn)過(guò)低是指文氏點(diǎn)＜130 次/min，2:1點(diǎn)＜170 次/min（圖6）。房室結(jié)文氏點(diǎn)及2:1點(diǎn)過(guò)低常見(jiàn)于：

3.1.1 房室阻滯 竇性心律時(shí)就有房室阻滯，用高于自身心率的頻率起搏后，房室阻滯加重。

3.1.2 隱匿性房室結(jié)傳導(dǎo)功能低下 房室結(jié)本身傳導(dǎo)功能低下，但在正?；蚋]性心律較慢時(shí)，房室結(jié)傳導(dǎo)表現(xiàn)正常，一旦心率增快，即使心率仍在正常范圍內(nèi)，也出現(xiàn)的房室阻滯。表現(xiàn)為隨著心房刺激頻率的增加，S1R1間期逐漸延長(zhǎng)，當(dāng)出現(xiàn)S1R1間期≥240 ms （PR間期200 ms）時(shí)的起搏頻率為一度房室傳導(dǎo)阻滯點(diǎn)，正常一度房室阻滯點(diǎn)應(yīng)≥100 次/min。如＜100 次/min，提示存在隱匿性一度房室阻滯。

3.1.3 迷走神經(jīng)張力增高 迷走神經(jīng)張力增高后直接使房室結(jié)傳導(dǎo)緩慢，不應(yīng)期延長(zhǎng)。例如刺激頸動(dòng)脈竇可使心電圖出現(xiàn)房室傳導(dǎo)障礙。當(dāng)迷走神經(jīng)張力增高，或應(yīng)用藥物抑制交感神經(jīng)興奮后，心臟電生理檢查可出現(xiàn)房室結(jié)文氏點(diǎn)降低。鑒別方法：出現(xiàn)房室交界區(qū)阻滯點(diǎn)降低后，可靜脈注射阿托品0.5～1.0 mg解除迷走神經(jīng)影響，再次測(cè)定房室交界區(qū)前傳功能，如其仍小于正常房室阻滯點(diǎn)，則提示房室交接區(qū)存在病理性改變。

3.1.4 房室結(jié)雙徑路 患者存在房室結(jié)雙徑路時(shí)，因心房激動(dòng)經(jīng)房室結(jié)快徑路進(jìn)入有效不應(yīng)期后，心房激動(dòng)即從慢徑路傳導(dǎo)，形成S1R1間期突然成倍或接近成倍延長(zhǎng)，此時(shí)心房激動(dòng)經(jīng)慢徑路前傳，同時(shí)激動(dòng)連續(xù)向快徑路隱匿性傳導(dǎo)，使快徑路出現(xiàn)持續(xù)的前向傳導(dǎo)阻滯，當(dāng)刺激周期的長(zhǎng)度能使慢徑路前向傳導(dǎo)逐步由相對(duì)不應(yīng)期進(jìn)入有效不應(yīng)期時(shí)，房室結(jié)快、慢徑路均進(jìn)入有效不應(yīng)期而使前向傳導(dǎo)中斷，造成QRS波群脫落，可引起文氏傳導(dǎo)或文氏點(diǎn)降低（圖7）。經(jīng)射頻消融術(shù)消除慢徑路后，絕大部分文氏點(diǎn)和2:1點(diǎn)可恢復(fù)正常。

圖5 S1S1遞增刺激法檢測(cè)房室結(jié)加速傳導(dǎo)

圖6 S1S1分級(jí)遞增刺激法測(cè)定房室結(jié)前傳功能降低

圖7 表現(xiàn)為跳躍式延長(zhǎng)文氏現(xiàn)象的房室結(jié)雙徑路

3.1.5 藥物影響 影響房室結(jié)傳導(dǎo)的藥物均可使房室結(jié)文氏點(diǎn)下降。

3.2 文氏點(diǎn)過(guò)高 起搏頻率在200次/min或200次/min以上時(shí)，房室結(jié)傳導(dǎo)仍然保持1:1下傳，且S1R1間期＜200ms。目前認(rèn)為這種情況屬于“房室結(jié)加速傳導(dǎo)”是一種電生理現(xiàn)象。

R540.46

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2095-4220（2015）03-0175-04

2015-04-28）

（本文編輯：崔俊玉）

100044 北京，北京大學(xué)人民醫(yī)院