金剛，李業(yè)海，徐俊杰

(安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，安徽巢湖238000)

后外側(cè)入路全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(THA)具有異位骨化發(fā)生率低、對外展肌損傷輕、手術(shù)時間短、手術(shù)出血量少等優(yōu)勢，目前已被廣泛使用［1］。但是，后外側(cè)入路術(shù)后早期脫位率較高［2］。隨著加強后路軟組織修補(EPSTR)的興起，THA術(shù)后脫位率顯著降低［3，4］。2009年8 月 ～2013 年 4 月，我院在 THA中采用加強后側(cè)軟組織修復技術(shù)，并將關(guān)節(jié)囊及短外旋肌群骨性修復與不修復關(guān)節(jié)囊、短外旋肌群腱性修復的臨床療效進行比較?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 同期收治初次THA或人工股骨頭置換術(shù)148例，髖部原發(fā)性或繼發(fā)性病變患者主要包括:股骨頸骨折不愈合2髖，股骨頭無菌性壞死6髖(FicatⅢ或Ⅳ期)，新鮮股骨頸骨折146髖(GardenⅢ或Ⅳ)。148例隨機分為A、B兩組。A組74例(76髖)，男36例、女38例，年齡60～85歲，平均76.5歲。B組74例(78髖)，男37例、女37例，年齡64～85歲，平均74.5歲。兩組性別、年齡構(gòu)成及臨床癥狀體征比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 氣管插管全麻，取標準側(cè)臥位，髖固定裝置固定兩側(cè)。采用改良Gibson切口，沿臀大肌后緣用手指鈍性分離肌肉，顯露后側(cè)關(guān)節(jié)囊與外旋短肌，牽開臀中、小肌，仔細辨認股方肌近側(cè)、閉孔肌、上下孖肌以及梨狀肌腱性部分，“十”字形切開后方關(guān)節(jié)囊，常規(guī)完成THA后，各方向活動髖關(guān)節(jié)，記錄髖關(guān)節(jié)脫位時的活動度數(shù)，根據(jù)患者病情選擇骨水泥型假體、生物性假體。假體復位后，A組不修復瓣狀關(guān)節(jié)囊，直接用2號Ethibont線將外旋短肌腱腱性部分按止點原位重建輔以“8”字縫合法修補至臀中肌腱性部分后緣及股骨粗隆軟組織上，并盡可能縫至臀中肌腱在大轉(zhuǎn)子頂點的附著處。充分沖洗，仔細止血，置負壓引流管1根，逐層縫合切口。B組先用可吸收線輔以“8”字縫合法修補后方關(guān)節(jié)囊，在大轉(zhuǎn)子上用2.0 mm的鉆頭分別鉆間隔1.5 cm的3個小洞，近側(cè)孔方向應朝梨狀肌窩(對于骨質(zhì)疏松患者，不需要轉(zhuǎn)頭鉆孔可直接選擇2號Ethibont線穿過)。選擇兩根2號Ethibont線穿過鉆孔后連續(xù)縫合外旋短肌腱腱性部分、股方肌及后關(guān)節(jié)囊止點上半部分，從第2鉆孔傳出后，暫不打結(jié);另一縫線從第2孔傳入，縫合下半部分，從第3孔傳出?？p合方法選擇止點原位重建輔以“8”字縫合法。然后，在孔外(大粗隆外側(cè)緣)將各自縫線打緊(外旋短肌與股方肌)。打結(jié)前應將肢體維持在旋轉(zhuǎn)中位、輕度外展位。一旦線結(jié)打緊，肢體內(nèi)旋30°時修復部位應無張力。充分沖洗，仔細止血，置負壓引流管1根，逐層縫合切口。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后6 h，肝素抗凝。術(shù)后第1天即開始行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈練習股四頭肌等長收縮訓練，預防深靜脈血栓形成。術(shù)前預防性應用抗生素1次，術(shù)后常規(guī)應用廣譜抗菌藥物3 d?；贾糜谥辛⑽?，翻身時兩腿之間放軟枕避免患側(cè)過度內(nèi)收，防止內(nèi)收內(nèi)旋引起脫位及加重疼痛。常規(guī)應用抗生素治療，切口引流24～48 h后拔除。要求患者進行功能鍛煉，嚴格避免屈髖的同時內(nèi)收、內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)。出院后均規(guī)律復查及隨訪，記錄患者隨訪過程中發(fā)現(xiàn)的脫位現(xiàn)象。術(shù)后隨訪超過1年，定義術(shù)后1年內(nèi)發(fā)生的關(guān)節(jié)脫位為早期脫位。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗。P≤0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

兩組術(shù)后切口處無皮緣壞死、感染、脂肪液化、血腫、坐骨神經(jīng)損傷及下肢深靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生，切口均甲級愈合。各組手術(shù)時間、術(shù)中出血量及引流量比較差異均無統(tǒng)計學意義(P均＞0.05)。隨訪兩組無一例早期脫位，術(shù)后6個月Harris評分B組高于A組(P＜0.05)。兩組手術(shù)情況及術(shù)后近期關(guān)節(jié)功能比較見表1。

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后近期關(guān)節(jié)功能比較(±s)

表1 兩組手術(shù)情況及術(shù)后近期關(guān)節(jié)功能比較(±s)

組別 n 手術(shù)時間(min) 出血量(mL) 引流量(mL)Harris評分(分A組 74 89.30±11.05 233.81±28.04 155.78±6.84 86.44±1.69 B組 74 91.79±11.01 243.71±29.32 164.48±7.52 90.82±1.85 t 1.40 2.14 2.75 15.18 P ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05

3 討論

高齡股骨頸骨折患者常合并肺部和心血管等基礎(chǔ)疾病，手術(shù)治療患者可早期下床活動，能減少并發(fā)癥，促進各種功能的恢復，關(guān)節(jié)置換治療老年股骨頸骨折已經(jīng)被廣大患者所接受。對于術(shù)前身體條件好、運動量相對較大的患者，行THA效果優(yōu)于人工股骨頭置換術(shù)，且較為安全［5］。對于高齡(＞70歲)、身體條件差、運動量相對小的患者，選擇合適的假體進行雙極雙動股骨頭置換術(shù)。先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不全和骨關(guān)節(jié)病患者關(guān)節(jié)囊攣縮、變性嚴重，如術(shù)中縫合關(guān)節(jié)囊將影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能和關(guān)節(jié)置換效果，本研究排除此類患者。

THA后外側(cè)入路相對于其他入路術(shù)后早期關(guān)節(jié)脫位率較高。Robinson等在后外側(cè)入路THA中將短外旋肌群固定在大粗隆上，使術(shù)后關(guān)節(jié)脫位率由7.5%下降至4.1%。此后，許多學者開始關(guān)注軟組織不同修復方式對術(shù)后早期脫位的影響，出現(xiàn)了許多不同的學術(shù)觀點、修復方式。如在大粗隆打孔后，Ethibot縫線縫合關(guān)節(jié)囊和外旋肌群，或?qū)㈥P(guān)節(jié)囊和(或)外旋肌群固定于相鄰的筋膜或韌帶［6，7］;一般選擇外旋短肌群修補至臀中肌肌腱上，而不修補后方關(guān)節(jié)囊。一直以來，關(guān)于后外側(cè)入路THA時關(guān)節(jié)囊和外旋肌群是否需要修復，學術(shù)界存在爭議［8］。目前國內(nèi)外主流的觀點是后路軟組織需要修復，主要原因為:①通過修復后方軟組織可以更好恢復外旋肌群功能以及關(guān)節(jié)囊的包裹假體作用，使之更接近于生理狀態(tài)的髖關(guān)節(jié);并且能取得更好的軟組織平衡，最大程度恢復關(guān)節(jié)功能，提高髖關(guān)節(jié)早期Harris評分。②后路軟組織修補技術(shù)可降低髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋作用，增加THA后發(fā)生脫位所需要的扭矩力;修復后方結(jié)構(gòu)可為髖關(guān)節(jié)屈曲內(nèi)旋及伸直運動提供更大的靜力支持，使旋轉(zhuǎn)壓力載荷變形曲線最接近于術(shù)前正常髖關(guān)節(jié)［9］。③假體置換后通常遺留較大的腔隙，容易引起血腫、感染等并發(fā)癥，通過后路軟組織修補可以縮小殘腔、死腔，減少并發(fā)癥。④THA術(shù)中修復后方關(guān)節(jié)囊和外旋肌群可明顯減少術(shù)后隱性失血。Liu等［10］通過對1 232例行THA患者的紅細胞壓積變化進行分析顯示，后路軟組織修復不增加術(shù)中失血量，并可明顯減少術(shù)后隱性失血，尤其對高齡患者具有積極作用，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。⑤后路軟組織修復為形成致密的假關(guān)節(jié)囊提供生物學基礎(chǔ);同時改善置換后關(guān)節(jié)后方解剖結(jié)構(gòu)薄弱這一弊端，有效降低術(shù)后早期脫位率。本文A組采用外旋肌群腱性修復與B組外旋肌群骨性修復對比，均無早期脫位發(fā)生(這也可能與樣本量不夠大及患者手術(shù)指征選擇有關(guān))，但術(shù)后6個月Harris評分B組優(yōu)于A組。

THA后路軟組織修補重建對維持髖關(guān)節(jié)的張力、降低術(shù)后早期脫位的發(fā)生有重要意義。根據(jù)髖關(guān)節(jié)的解剖特點，筆者更傾向于采用修復關(guān)節(jié)囊、短外旋肌群骨性修復的手術(shù)方式行原位重建。此方式能夠恢復關(guān)節(jié)的正常解剖關(guān)系，關(guān)節(jié)力學重建穩(wěn)定，恢復髖關(guān)節(jié)的正常功能。本研究只探討了THA后路軟組織修補重建對早期脫位的影響，其遠期療效尚需要進一步探討。

［1］Kwon MS，Kuskowski M，Mulhall KJ，et al.Does surgical approach affect total hip arthroplasty dislocation rates［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，(447):34-38.

［2］Fricka KB，Marshall A，Paprosky WG.Constrained liners in revisiontotal hip arthroplasty:an overuse syndrome:in the affirmative［J］.J Arthroplasty，2006，21(4):121-125.

［3］Iorio R，Specht LM，Healy WL，et al.The effect of EPSTR and minimal incision surgery on dislocation after THA［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，(447):39-42.

［4］Su EP，Mahoney CR，Adler S，et al.Integrity of repaired posterior structures after THA［J］.Clin Orthop Relat Res，2006，(447):43-47.

［5］馬俊，寧顯明，邵大洪.全髖關(guān)節(jié)和人工股骨頭置換術(shù)治療高齡患者股骨頸骨折的臨床效果比較［J］.山東醫(yī)藥，2010，50(3):66-67.

［6］Browne JA，Pagnano MW.Surgical technique:a simple soft-tissue-only repair of the capsule and external rotators in posterior-approach THA［J］.Clin Orthop Relat Res，2012，(470):511-515.

［7］曹學偉，肖春生，呂燃，等.三種不同方法重建髖關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)囊防止髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后脫位的比較研究［J］.中國矯形外科雜志，2012，20(7):650-652.

［8］St?helin T，Vienne P，Hersche O.Failure of reinserted short external rotator muscles after total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2002，17(5):604-607.

［9］Mihalko WM，Whiteside LA.Hip mechanics after posterior structure repair in total hip arthroplasty［J］.Clin Orthop Relat Res，2004，(420):194-198.

［10］Liu X，Zhang X，Chen Y，et al.Hidden blood loss after total hip arthroplasty［J］.J Arthroplasty，2011，26(7):1100-1105.