高為

【摘要】回顧分析我院10年間精索靜脈曲張患者臨床資料，通過統(tǒng)計分析軟件比較分析三種手術(shù)（腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Palomo術(shù)式、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)）的手術(shù)時間、住院費用、術(shù)中出血、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間、并發(fā)癥等參數(shù)。三種手術(shù)方案各有其優(yōu)缺點，在臨床治療的選擇中，應(yīng)根據(jù)病人的病情、經(jīng)濟狀況、主觀要求，結(jié)合本單位的醫(yī)療設(shè)備以及醫(yī)師的技術(shù)經(jīng)驗，嚴格把握手術(shù)適應(yīng)癥，制定合適的手術(shù)方案。

【關(guān)鍵詞】精索靜脈曲張；腹腔鏡；顯微鏡；Palomo術(shù)式；臨床療效

精索靜脈曲張（Varicocele，VC）是精索內(nèi)蔓狀靜脈叢因各種原因引起回流不暢或因靜脈瓣膜損壞引起血液倒流，而形成局部靜脈擴張、迂曲、伸長的病理現(xiàn)象。精索靜脈曲張（VC）在男性當中是一種較為常見泌尿生殖系統(tǒng)的疾病。

目前治療精索靜脈曲張的手術(shù)方案有很多，且各有長處，眾說紛紜，但較為常用的有：腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Palomo術(shù)式）、腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)、顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)三種。本研究通過回顧分析我院精索靜脈曲張患者的臨床資料，分析其手術(shù)治療的近、遠期療效。

1 資料

回顧分析我院2004年7月～2014年7月治療的274例青少年原發(fā)性精索靜脈曲張臨床資料，所有患者均因體檢發(fā)現(xiàn)或陰囊墜脹、脹痛就診，經(jīng)查體及彩超確診原發(fā)性精索靜脈曲張，并排除繼發(fā)性精索靜脈曲張。年齡10～20歲，平均17.05±2.85歲，均未婚育，其中單側(cè)245例，雙側(cè)29例，Ⅰ度8例，Ⅱ度140例，Ⅲ度126例。根據(jù)手術(shù)方式不同，分為開放手術(shù)腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)組（開放手術(shù)組），腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)組（腹腔鏡組），顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)組（顯微鏡組）。3組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.051，具有可比性。

2 方法

2.1 腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Palomo術(shù)式）

持續(xù)硬膜外麻醉后平臥位，取患側(cè)下腹麥氏點處斜切口，長約3cm順纖維方向切開腹外斜肌鍵膜，止血鉗鈍性分開腹內(nèi)斜肌、腹橫肌，切開膜橫筋膜。將腹膜推向內(nèi)側(cè)，在膜腹后、腰大肌前找到精索，銳性分離精索內(nèi)筋膜，游離并保護輸精管，分離出精索血管束，集束結(jié)扎切斷?？p合切口，不留置引流，術(shù)后臥床休息1d。

2.2 腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)

氣管內(nèi)全麻，頭低足高30°，co2氣腹壓力保持在12—15mmHg，3孔法，臍下緣置入5mm或10mmTrocar并置入腹腔鏡，麥氏點及左側(cè)對應(yīng)位置分別置5mmTrocar，距內(nèi)環(huán)口2cm處剪開后腹膜，游離精索內(nèi)靜脈，7號絲線結(jié)扎、雙極電凝、鈦夾或Hemolok夾閉精索內(nèi)靜脈，中間離斷。

2.3 顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)

持續(xù)硬膜外麻醉或局部神經(jīng)阻滯麻醉后平臥位，在患側(cè)腹股溝外環(huán)口下方1cm處作橫行或斜行切口，長1.5cm。逐層切開皮膚、皮下及淺筋膜，顯露精索，拉鉤牽出精索并固定，鈍性分開提睪肌找到輸精管給予保護。打開精索外、內(nèi)筋膜，在雙人雙目放大10倍視野下解剖血管束，保護肇丸動脈、淋巴管和神經(jīng)，將分辨出靜脈分別結(jié)扎，仔細止血，如遇明顯曲張的精索外靜脈，一并結(jié)扎。

2.4 觀察指標及標準

比較患者的手術(shù)時間、術(shù)后住院時間及住院費用。術(shù)后1周及6，12個月隨訪。對比患者術(shù)后陰囊水腫、睪丸附睪炎、睪丸萎縮（B超示術(shù)后睪丸體積較術(shù)前小3ml以上為萎縮）及復(fù)發(fā)[B超示術(shù)后平靜呼吸時精索靜脈內(nèi)徑）2mm和（或）Valsalva試驗內(nèi)徑）3mm為復(fù)發(fā)]等近、遠期并發(fā)癥發(fā)生情況。評價兩組患者術(shù)后6個月精液質(zhì)量改善情況：精子數(shù)提高，精子活力提高>5%，精子密度提高>20%，a、b級精子百分比升高>5%，認為精液質(zhì)量提高。

2.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件，計量資料以x±s表示，組問及組內(nèi)比較均采用t檢驗，組間計數(shù)資料的比較采用x²檢驗。

3 結(jié)果

3.13 組患者手術(shù)均順利完成

開放手術(shù)組術(shù)后復(fù)發(fā)4例（2.23%），切口感染1例，尿潴留2例；腹腔鏡組無術(shù)后復(fù)發(fā)病例，附睪炎1例，出血1例，尿潴留2例；顯微鏡組無術(shù)后復(fù)發(fā)及近期并發(fā)癥。3組患者術(shù)后住院時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；3組手術(shù)時間、住院費用比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，開放手術(shù)組手術(shù)時間最短，住院費用最低；開放手術(shù)組術(shù)中出血量顯著少于腹腔鏡組，但腹腔鏡組與顯微鏡組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；開放手術(shù)組、顯微鏡組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時間顯著短于腹腔鏡組，但開放手術(shù)組與顯微鏡組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

3.2 患者手術(shù)前后精液質(zhì)量

在精液參數(shù)方面，患者術(shù)后精子活力（a+b）、正常形態(tài)精子率較術(shù)前有顯著的提高，而精液量、精子密度則與術(shù)前無統(tǒng)計學(xué)差異，見表2。

4 討論

對于外科治療，腹膜后精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)（Palomo術(shù)式）具有操作簡單、治療費用低等特點，適合在基層醫(yī)院中廣泛開展。腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)較適合于雙側(cè)精索靜脈曲張或具有美觀要求者。顯微外科精索靜脈結(jié)扎術(shù)具有癥狀改善明顯、復(fù)發(fā)率更低、并發(fā)癥更少等優(yōu)勢。在臨床治療的選擇中，應(yīng)根據(jù)病人的病情、經(jīng)濟狀況、主觀要求，制定合適的手術(shù)方案。