劉芳印等

【摘要】目的研究分時段不同床頭高度對ICU患者呼吸機相關性肺炎（VAP）的影響。方法將2014年1～12月行有創(chuàng)機械通氣的364例患者隨機分為實驗組和對照組各182例。兩組患者均按照預防VAP措施進行常規(guī)護理，實驗組患者床頭高度分日夜時段分別為30°～45°和20°～30°，對照組患者床頭高度24小時保持在30°～45°。對兩組患者的VAP感染率、壓瘡發(fā)生率及舒適度情況進行比較。結果實驗組VAP感染率和壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05），舒適度優(yōu)于對照組（P<0.01）。結論分時段抬升床頭不同的高度，不僅能有效預防ICU機械通氣患者VAP的發(fā)生，降低患者壓瘡風險，而且還能增加患者的舒適度，減輕夜間護理人員的工作量。

【關鍵詞】分時段；床頭高度；ICU患者；呼吸機相關性肺炎

中圖分類號：R563.1 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.04.008

【Abstract】ObjectiveTo investigate influence of different bed heights on ICU patients who received ventilator associated pneumonia （VAP） in different periods.Methods364 patients who received invasive mechanical ventilation from January to December，2014 were randomly divided into control group and experimental group with 182 patients in each group.Both groups were given routine nursing according to VAP prevention measures.The bed heights of the experimental group at day and night were 30°to 45°and 20°to 30° respectively，while that of the control group was 30° to 45°all day round.Then，infection rate of VAP， incidence of pressure sores and comfort degree of patients in both groups were compared.Results Infection rate of VAP and incidence of pressure sores of the experimental group were lower than those of the control group（P<0.05），and comfort degree of the former group was higher than that of the later group （P<0.01）.ConclusionTo raise the head of the bed in different heights in different periods can not only effectively prevent the incidence of VAP in ICU patients who receive mechanical ventilation and reduce the risks of getting pressure sores，but also increase the comfort degree of patients as well as lower the workload of nursing staff at night.

【Key words】different periods；bed heights；ICU patients；VAP

呼吸機相關性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是機械通氣患者在通氣治療48 h后至停用機械通氣拔除人工氣道48 h內(nèi)所并發(fā)的肺實質(zhì)感染。研究表明[1]，將機械通氣患者的床頭抬升至30°～45°可有效降低VAP的發(fā)生，但此床頭高度降低患者的舒適感。為探究ICU患者舒適體位角度與預防VAP體位管理間的關系，根據(jù)VAP發(fā)生原因結合人體胃排空規(guī)律，我院通過分時段抬升機械通氣患者床頭不同高度，觀察其VAP感染率、壓瘡發(fā)生率及舒適度，現(xiàn)將結果報道如下。

1對象與方法1.1研究對象選取2014年1～12月在我院ICU行有創(chuàng)機械通氣并符合入選標準的364例患者作為研究對象，入選標準：行機械通氣≥24 h；無床頭抬高30°～45°禁忌證（如低血壓/血壓不穩(wěn)定、休克、脊柱骨折、骨盆骨折等）；拔管后意識清醒，能進行交流的患者。其中男233例，女131例；年齡18～87歲，平均（51.24±25.17）歲。按入住時間先后順序編號，奇數(shù)入實驗組，偶數(shù)入對照組，每組182例。實驗組男118例，女64例，平均（51.84±26.48）歲，屬于計劃轉(zhuǎn)入128例，腸內(nèi)營養(yǎng)154例，機械通氣時間（538±1.97）天，機械通氣前使用抗生素145例。對照組男115例，女67例，平均（50.64±23.85）歲，屬于計劃轉(zhuǎn)入116例，腸內(nèi)營養(yǎng)147例，機械通氣時間（526±1.81）天，機械通氣前使用抗生素156例。兩組患者的性別、年齡、是否計劃轉(zhuǎn)入、是否腸內(nèi)營養(yǎng)、機械通氣時間、機械通氣前抗生素的使用情況等比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法兩組患者均按照預防VAP措施進行常規(guī)護理，并按左側臥、平臥、右側臥每2小時變換一次體位并及時做好記錄。實驗組患者床頭高度分時段進行調(diào)節(jié)，即7：30至21：00床頭高度為30°～45°；21：00至次日7：30床頭高度調(diào)為20°～30°。對照組患者床頭24小時保持在30°～45°。觀察兩組患者從行機械通氣至停用拔除人工氣道48 h內(nèi)所并發(fā)的VAP感染率、壓瘡發(fā)生率及舒適度的情況。

1.3評價方法

1.3.1呼吸機相關肺炎診斷根據(jù)中華醫(yī)學會呼吸病學分會制定的《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南》進行診斷。呼吸機相關性肺炎的感染率計算公式：VAP 感染率（%） = VAP 患者總例數(shù)/同期使用呼吸機患者的總例數(shù)×100%[2]。

1.3.2壓瘡發(fā)生率計算公式 壓瘡發(fā)生率（%）=單位時間內(nèi)收治患者新發(fā)生壓瘡例數(shù)/單位時間內(nèi)收治患者的總數(shù)×100%。

1.3.3患者舒適度測評[3]待患者停機拔除氣管導管意識清醒且能溝通后，由專人使用VAS 法指導患者進行舒適度自評。即在紙上畫一條10 cm長的粗直線，分為10等份，從左到右依次標0～10數(shù)字對應為0～10分。0分表示舒適，1～4分表示輕度不舒適，5～7分表示中度不舒適，8～10分表示重度不舒適。指導患者根據(jù)自己的主觀感覺在不同的數(shù)字上畫記號。

1.4統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗，等級分組資料的比較采用成組設計兩樣本比較的秩和檢驗（Wilcoxon兩樣本比較法），P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果2.1兩組患者VAP感染率比較兩組患者VAP感染率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組VAP感染率顯著低于對照組。見表1。

2.2兩組患者壓瘡發(fā)生率比較兩組患者壓瘡發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），實驗組壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組。見表2。

2.3兩組患者的舒適度比較兩組患者的舒適程度比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01），實驗組的舒適度優(yōu)于對照組。見表3。

3討論研究表明，將機械通氣患者的床頭抬升至30°～45°可有效降低VAP的發(fā)生，但冷玉鑫等[4]通過Meta分析指出45°體位對降低VAP發(fā)生率確實有效，但是否優(yōu)于25°～30°臥位仍然需要大樣本的隨機對照試驗來研究證實。NielWeise等[5]推薦有效預防VAP的患者體位角度為20°～45°。臨床護理工作中，床頭抬高30°～45°雖然為預防VAP的有效方式，但因床頭抬高后患者身體容易下滑，長期維持此體位會增加患者骶尾部皮膚壓力及腰部受力而增加壓瘡發(fā)生率及不舒適感，而且護士需反復地搬動患者而消耗大量體力，因而抬高床頭依從性不高。為探究ICU患者舒適體位角度與預防VAP體位管理間的關系，根據(jù)VAP發(fā)生原因結合人體胃排空規(guī)律，我院通過分時段抬升機械通氣患者床頭不同高度，觀察其VAP感染率、壓瘡發(fā)生率及舒適度。

機械通氣患者最合適的營養(yǎng)補充途徑仍然是胃腸道，但因留置胃管且進行仰臥位時，食管下方的括約肌功能會逐漸減退，其胃內(nèi)容物極易出現(xiàn)反流現(xiàn)象，促使胃中的細菌順著壁管或者伴隨反流物移至咽部并進入下呼吸道，從而出現(xiàn)感染現(xiàn)象。預防胃內(nèi)容物的反流和誤吸，是防止VAP 的重要環(huán)節(jié)[6]。當患者處在半臥位時能夠有效地減輕胃內(nèi)容物反流的現(xiàn)象，可以有效地控制呼吸機相關肺炎的發(fā)生。本研究在常規(guī)采取預防VAP護理措施的基礎上，結合人體胃排空規(guī)律，將行有創(chuàng)機械通氣患者床頭高度分時段進行調(diào)節(jié)，日間因行鼻飼床頭高度調(diào)為30°～45°，避免了胃內(nèi)容物反流和誤吸導致VAP發(fā)生的風險。本研究結果顯示，實驗組VAP感染率顯著低于對照組（P<0.05）。提示分時段不同床頭高度可降低ICU患者VAP感染率。

導致壓瘡發(fā)生的力學機制有三個主要物理力即壓力、摩擦力、剪切力。剪切力是施加于相鄰物體的表面，引起相反方向進行平行滑動的力量。它作用于人體皮膚深層，可引發(fā)深部組織壞死。半坐臥位導致剪切力的危害不容忽視，當患者床頭過高時易使身體下滑，產(chǎn)生的剪切力比垂直方向的壓力更具危害。壓瘡預防指南提出將床頭維持在病情允許的最低角度以減少剪切力，建議床頭抬高不超過30°[7]。本研究實行夜間體位為20°～30°，減少了剪切力，結果顯示，實驗組壓瘡發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）。提示分時段不同床頭高度可降低ICU患者壓瘡發(fā)生率。此舉亦能減輕護士夜間因患者體位下滑需多次搬動耗費的體力。

關注患者感受為當今優(yōu)質(zhì)護理工作的重點。在病情許可的條件下，盡可能讓患者舒適體現(xiàn)了“以人為本、以病人為中心”的護理服務宗旨。在臨床護理工作中，患者常反映床頭抬高30°～45°時感覺腰部非常不舒服而要求護士把床頭降低；忻立敏等[8]研究報道清醒患者持續(xù)床頭抬高30°～45°會影響睡眠。本研究中，將患者床頭高度分時段進行調(diào)節(jié)，實驗組的舒適度優(yōu)于對照組（P<0.01）。提示分時段不同床頭高度增加ICU患者的舒適感。說明此措施既能防止日間患者胃反流現(xiàn)象，又能增加舒適感而保證夜間的睡眠質(zhì)量，促進疾病康復。這與莫旻龍報道[9]的床頭抬高20°并不會增加VAP發(fā)病率和28 d病死率，并且患者有較好的舒適度一致。

綜上所述，分時段抬升床頭不同的高度，不僅能有效預防ICU患者VAP的發(fā)生，降低患者壓瘡風險，而且還增加患者的舒適度，減輕夜間護理人員的工作量，真正體現(xiàn)重視患者感受、關愛護士的優(yōu)質(zhì)護理服務理念，在臨床工作中值得推廣應用。參考文獻[1] 李妍，郭愛敏.提高ICU護士對使用呼吸機患者抬高床頭依從性的策略和效果[J].中華護理雜志，2014，49（1）：4043.

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