周華麗

海南省第二人民醫(yī)院眼科，海南五指山 572200

特發(fā)性慢性葡萄膜炎是眼科常見(jiàn)的非感染性疾病，好發(fā)于20～50歲人群。文獻(xiàn)報(bào)道，特發(fā)性慢性葡萄膜炎的發(fā)病率約為非感染性葡萄膜炎的41.5%[1]。目前西醫(yī)治療多以糖皮質(zhì)激素為主，部分加用免疫抑制劑，可獲得一定的近期療效[2]，但其發(fā)病過(guò)程復(fù)雜，容易復(fù)發(fā)，且致盲率高。近年來(lái)，為了減少西醫(yī)用藥的副作用，提高療效，許多學(xué)者在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)辨證論治，如滋陰清熱法[3]，以六經(jīng)辨證體系為統(tǒng)領(lǐng)、臟腑辨證為基礎(chǔ)等，均獲得了滿意的臨床效果。本研究從治血著手，以養(yǎng)血活血思維進(jìn)行辨證治療，取得了較滿意的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2006年10月～2013年7月在本院眼科門(mén)診及住院的65例（102只眼）特發(fā)性慢性葡萄膜炎患者作為研究對(duì)象。其中男34例（55只眼），女31例（47只眼）；年齡18歲～70歲。將入選患者隨機(jī)分為治療組31例（50只眼）和對(duì)照組34例（52只眼）。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《臨床葡萄膜炎》[4]中慢性葡萄膜炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)，葡萄膜炎反復(fù)發(fā)作或病程持續(xù)3個(gè)月以上者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡＞18歲或＜70歲的特發(fā)性慢性葡萄膜炎患者，且具備以下條件之一：①病程持續(xù)3個(gè)月以上，已應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，處于減量維持期患者；②既往曾應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療，現(xiàn)反復(fù)發(fā)作者。

1.4 治療方法

對(duì)照組參照《葡萄膜炎藥物治療中的問(wèn)題分析》[5]中的治療原則進(jìn)行治療。葡萄膜炎種類不同，糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用途徑、劑量及時(shí)間也有較大差異[6-8]。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合養(yǎng)血活血法辨證施治，選用生地黃、熟地黃、當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參、赤芍、五味子、甘草等中藥。若已采用全身糖皮質(zhì)激素治療且處于減量維持期，則加服滋養(yǎng)陰血、活血化瘀類藥物；如再次發(fā)病，則根據(jù)不同類型，給予不同劑量的糖皮質(zhì)激素并同時(shí)加服中藥。治療組均服用中藥2～3個(gè)月，1劑/d。

1.5 前房細(xì)胞分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（暗室，光束1 mm×0.5 mm為1個(gè)視野）[9]

0 級(jí)：無(wú)房水細(xì)胞；（+）：每個(gè)視野 5～10 個(gè)細(xì)胞；（++）：每個(gè)視野 11～20 個(gè)細(xì)胞；（+++）：每個(gè)視野 21～50個(gè)細(xì)胞；（++++）：每個(gè)視野＞51個(gè)細(xì)胞。

1.6 玻璃體混濁分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

0級(jí)：玻璃體清晰無(wú)混濁；（+）：輕微混濁，視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管和神經(jīng)纖維可辨；（++）：輕度混濁，視神經(jīng)、視網(wǎng)膜血管可辨，但神經(jīng)纖維模糊難辨；（+++）：中度混濁，視神經(jīng)和視網(wǎng)膜血管可辨，但很模糊；（++++）：重度混濁，后極部結(jié)構(gòu)不能看到。

1.7 療效評(píng)價(jià)

治愈：眼部病變消退，畏光、疼痛等癥狀消除，視力恢復(fù)正常或達(dá)病前水平；前房炎癥細(xì)胞（－），前房浮游物（－），玻璃體混濁（－），眼底周邊部滲出、水腫消除。好轉(zhuǎn)：眼部病變減輕，眼部炎癥得到明顯控制，視力提高2行以上；前房炎癥細(xì)胞分級(jí)減輕，前房浮游物（±），或玻璃體混濁分級(jí)減輕，或眼底水腫減輕。無(wú)效：眼部炎癥未能得到控制或好轉(zhuǎn)后復(fù)發(fā)，視力無(wú)提高，玻璃體及眼底病變無(wú)改善。前房炎癥以炎癥細(xì)胞和前房浮游物為研究對(duì)象。治愈+好轉(zhuǎn)=總有效。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組主要眼部體征治療效果的比較

對(duì)照組的前房炎癥治愈23例，好轉(zhuǎn)9例，總有效率為71.1%；治療組的前房炎癥治愈 32例，好轉(zhuǎn)10例，總有效率為89.4%。治療組的前房炎癥治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組的玻璃體混濁治愈11例，好轉(zhuǎn)6例，總有效率為65.4%；治療組的玻璃體混濁治愈19例，好轉(zhuǎn)7例，總有效率為89.7%。治療組的玻璃體混濁治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)照組的眼底水腫治愈12例，好轉(zhuǎn)8例，總有效率為64.5%；治療組的眼底水腫治愈17例，好轉(zhuǎn)7例，總有效率為88.9%。治療組的眼底水腫治療總有效率顯著高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表 1）。

表1 兩組主要眼部體征治療效果的比較[n（%）]

2.2 兩組3個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況

對(duì)照組3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)9例，治療組3個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)3例。

3 討論

養(yǎng)血活血應(yīng)用于特發(fā)性慢性葡萄膜炎的理論依據(jù)如下：①《素問(wèn)·金匱真言論》曰：“東方青色，入通于肝，開(kāi)竅于目，藏精于肝”，指出肝所藏精微物質(zhì)可源源不斷地輸送、滋養(yǎng)于眼，以維持眼的正常視覺(jué)功能，目得血的滋養(yǎng)才能明視萬(wàn)物。葡萄膜因富含血管和色素，又稱血管膜或色素膜，其中脈絡(luò)膜血液約占眼球血液總量的65%[10]，提示葡萄膜疾病與血密切相關(guān)。②葡萄膜血管豐富，致病后血受影響，又因津血同源，所以房水及玻璃體也可受到影響，發(fā)生混濁。血不利則為水，故出現(xiàn)滲出、水腫；水濕凝聚為痰，產(chǎn)生角膜后沉著物與眼底的斑塊及機(jī)化；后期又因組織缺少氣血濡養(yǎng)易發(fā)生變性與萎縮等病理改變[11]。以上皆提示葡萄膜炎的病理改變與津血密切相關(guān)。③陳達(dá)夫教授在《中西串通眼球內(nèi)容觀察論》中指出虹膜、睫狀體、睫狀體小帶、前房角、視網(wǎng)膜屬足厥陰肝經(jīng)，房水屬足少陽(yáng)膽經(jīng)，玻璃體屬手太陰肺經(jīng)，脈絡(luò)膜屬手少陰心經(jīng)，黃斑區(qū)屬足太陰脾經(jīng)，眼內(nèi)的一切色素屬足少陰腎經(jīng)[12]。辛愛(ài)芹在《養(yǎng)血活血治法研究》中總結(jié)指出：“養(yǎng)血活血法多用于肝心肺病及久病”，提示葡萄膜疾病為肝心腎疾病，可從養(yǎng)血活血論治。④特發(fā)性慢性葡萄膜炎屬久病之列。《臨證指南醫(yī)案·脅痛》曰：“久病血瘀?！敝嗅t(yī)又有“久病必虛”之說(shuō)，即久病必瘀且必虛，故在治療久病時(shí)，宜用養(yǎng)血活血之法。⑤《素問(wèn)·痿論》曰：“心主身之血脈?！备误w陰而用陽(yáng)，肝藏血，調(diào)血離不開(kāi)肝的疏泄，肝氣條達(dá)，血得以通暢，提示血由心主，血的運(yùn)行與肝藏血、疏泄功能正常與否息息相關(guān)。葡萄膜疾病為心肝腎疾病，與血的充足、運(yùn)行正常與否息息相關(guān)，因此特發(fā)性慢性葡萄膜炎的治療從養(yǎng)血活血方面思考，有充足可靠的理論依據(jù)。

一般情況下，久病、慢性病例多為虛證或虛實(shí)夾雜證。由于長(zhǎng)期或大劑量使用激素類藥物容易劫陰傷津，致陰血虧虛、虛火內(nèi)盛，因此治宜養(yǎng)血滋陰清熱，采用養(yǎng)血活血藥聯(lián)合知柏地黃丸口服。若濕熱之邪未清，日久化火傷陰，出現(xiàn)陰虛夾濕證，則在養(yǎng)血滋陰的基礎(chǔ)上加用祛濕藥?，F(xiàn)代醫(yī)家姚和清亦認(rèn)為，葡萄膜炎濕熱亦可蘊(yùn)結(jié)成毒，毒入血分必致眼內(nèi)氣血瘀滯，用藥可考慮活血化瘀之品[13]，筆者臨癥多應(yīng)用甘露飲，同時(shí)酌加養(yǎng)血活血藥。

患者長(zhǎng)期應(yīng)用激素可影響血液的黏稠度，出現(xiàn)血液高凝、高血脂癥等氣血運(yùn)行不暢表現(xiàn)，同時(shí)葡萄膜血管面積廣、容量大、血流緩慢、小血管密集、通透性強(qiáng)，容易使血流中各種免疫介質(zhì)和抗原-抗體沉積[14]，因此宜采用擴(kuò)張血管藥如當(dāng)歸、川芎、紅花、丹參、赤芍等，以改善葡萄膜微循環(huán)。養(yǎng)血活血藥用于治療久病，要利用好血的濡養(yǎng)和暢行之間的關(guān)系，藥物選擇以平和為主。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究顯示，生地黃、熟地黃、知母、五味子、甘草等具有激素樣作用，而無(wú)激素樣副作用[15]，既能加強(qiáng)激素作用，又能減少激素副作用，可見(jiàn)從治血著手，以養(yǎng)血活血思維辨證論治特發(fā)性慢性葡萄膜炎，注意遣方用藥，對(duì)提高臨床療效具有重要的指導(dǎo)作用。

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