羅孟媛

南方醫(yī)科大學附屬南海醫(yī)院神經(jīng)外科，廣東佛山 528200

吞咽功能障礙是指在吞咽液體或食物過程中出現(xiàn)異常，多見于神經(jīng)系統(tǒng)疾病，是腦卒中常見的臨床癥狀之一，這主要是由于雙側(cè)大腦皮質(zhì)或腦干束受損形成的一種延髓性麻痹[1]。由于采用不同的評估方法，腦卒中患者吞咽障礙的發(fā)生率各家報道不一，范圍為30%～70%[2]。吞咽功能障礙往往會引起患者食物的誤吸和嗆咳，甚至窒息，引起吸入性肺炎等，使患者因水和營養(yǎng)的攝取困難，降低患者的生活質(zhì)量，影響疾病的康復，因此，早期發(fā)現(xiàn)和處理腦卒中患者的吞咽功能障礙有重要的臨床價值。本研究通過對腦卒中患者進行吞咽功能篩查并給予對應(yīng)的飲食指導后觀察患者的誤吸發(fā)生率，說明吞咽功能篩查在腦卒中后減少患者誤吸中的重要作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年4月～2014年4月在本院住院的220例腦卒中患者，均符合1995年全國第四次腦血管疾病會議制訂的診斷標準[3]，所有患者均進行CT或MRI檢查確診。受試患者生命體征穩(wěn)定，神志清楚，無明顯聽力及理解障礙，能理解配合檢查。排除條件：①合并心、肝、腎疾病和惡性腫瘤；②意識水平不穩(wěn)定；③不能合作及已明確口腔或咽部異常病史患者；④頻繁需要吸痰的患者，或血氧飽和度<90%。將患者按就診時間隨機分為觀察組110例，其中男性78例（70.9%）、女性 32例（29.1%），年齡 44～78 歲，平均（62.3±7.6）歲），腦梗死 97 例（88.2%）、腦出血 13 例（11.8%），應(yīng)用美國國立衛(wèi)生院卒中評分（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）在入院時評估患者的病情嚴重程度[4]，NIHSS 評分為（16.3±3.4）分。對照組110例，其中男性81例（73.6%）、女性29例（26.4%），年齡 45～82 歲，平均（64.3±6.8）歲，腦梗死 95 例（86.4%）、腦出血 15 例（13.6%），NIHSS 評分為（15.8±2.8）分。兩組患者在年齡、性別、病情等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組在患者進食前由接受過專門培訓的護士進行吞咽檢查和洼田飲水實驗，分別給予不同的飲食護理；對照組根據(jù)患者主訴是否有嗆咳、吞咽困難界定是否存在吞咽障礙，護士按照醫(yī)囑進行飲食護理，進行常規(guī)指導。

1.2.1 吞咽檢查 ①咬肌和頰肌：讓患者分別用雙側(cè)磨牙咬住壓舌板觀察力量；②舌：讓患者舌分別前伸、后縮，左右擺動、抵上顎、環(huán)繞齒頰溝1周，觀察舌的活動范圍；③唇：觀察其是否對稱、流涎，令其吹口吮吸、檢查雙唇縮攏肌力；④軟腭：觀察軟腭的抬高程度和對稱性；⑤咽：觀察咽反射是否存在；⑥讓患者說話，觀察音質(zhì)，判斷是否有構(gòu)音障礙；⑦觀察是否有自主咳嗽能力。如上述檢查均無異常，進行洼田飲水實驗，有異常視為吞咽功能異常，予以緩慢喂食或鼻飼。

1.2.2 洼田飲水實驗[5]讓患者取半坐位，檢測血氧飽和度，飲水30 ml；觀察患者的飲水經(jīng)過，判斷吞咽功能情況。1級能順利地1次將水咽下；2級分2次以上，能不嗆咳地咽下；3級能1次咽下，但有嗆咳；4級分2次以上咽下，但有嗆咳；5級頻繁嗆咳，不能全部咽下。其中1級為功能正常，可以從口腔正常飲食；2級則需進行糊餐試驗通過的話則指導并協(xié)助緩慢喂食；3級以上需要留置胃管，進行鼻飼食物（2級以上認為吞咽功能異常）。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽功能障礙例數(shù) 在進行吞咽檢查正常下進行洼田飲水實驗后，評價1級的患者認為是吞咽功能正常，2級以上及吞咽檢查異常的患者記為吞咽功能異常。

1.3.2 誤吸發(fā)生率 誤吸是指是指進食或非進食時，在吞咽過程中食物或口腔內(nèi)分泌物或胃管反流等進入聲門以下的氣道。臨床上根據(jù)患者是否立即出現(xiàn)刺激性嗆咳、呼吸困難、甚至窒息等，分為有癥狀性誤吸和無癥狀性誤吸[6]。

本研究通過檢測脈沖氧飽和度的變化注意是否發(fā)生無癥狀性誤吸。由專業(yè)護士記錄兩組患者住院后10 d內(nèi)在同樣藥物治療的情況下發(fā)生誤吸或窒息的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學處理

運用SPSS 19.0軟件包進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

觀察組篩出吞咽功能異常者57例，篩出率為51.8%，對照組篩出28例，篩出率為25.4%，觀察組吞咽功能障礙的檢出率顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=16.15，P<0.01）。 觀察組誤吸（包括有癥狀和無癥狀性誤吸）的發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.01）（表 1）。

表1 兩組誤吸發(fā)生率的比較

3 討論

有研究[7]表明，神志清楚但存在吞咽困難的腦卒中患者約1/3在腦卒中后6個月內(nèi)死亡，且生活質(zhì)量較差，無吞咽困難的腦卒中患者病死率≤10%，因此吞咽困難是腦卒中預(yù)后的不良預(yù)測因素。吞咽困難引起的誤吸?？蓪е挛胄苑窝?、慢性阻塞性肺疾病、急性氣道阻塞出現(xiàn)窒息等，因此，吞咽功能障礙需要盡早發(fā)現(xiàn)，及時處理可降低誤吸和窒息的危險。

目前，較為認可的吞咽功能評估主要有電視透視吞咽評估（videofluoroscopy swallowing study，VFSS）和纖維光學內(nèi)鏡吞咽評估（fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing，F(xiàn)ESS），但在實際操作中患者的接受度較低。腦卒中后吞咽功能障礙管理指南[8]也指出，所有腦卒中患者在開始吞咽液體或事物之前都必須進行吞咽功能篩查，對于篩查試驗異常的患者在進行VFSS檢查的同時，也可考慮用FESS檢查作為VFSS的替代方法。此外，多數(shù)醫(yī)院不具備相關(guān)檢查能力，而床邊吞咽功能篩查具有設(shè)施簡單，檢查時間短等優(yōu)點，因此床邊吞咽功能的篩查就尤為重要。

本研究通過對腦卒中患者進食前由接受過專門培訓的護士進行吞咽檢查和洼田飲水實驗，其吞咽功能障礙篩出率較患者主訴為主的高。同時根據(jù)不同的篩查結(jié)果給予不同飲食護理后，觀察組的誤吸率較對照組明顯降低。國外文獻[9]曾報道，腦卒中患者的無癥狀性誤吸占28%～38%，因此本實驗均聯(lián)合檢測脈沖氧飽和度判斷是否發(fā)生無癥狀性誤吸。

綜上所述，吞咽功能篩查可降低腦卒中后患者的誤吸風險。同時吞咽功能篩查具有操作簡易性、方便性、高效性等特點，患者的接受度很高，是臨床推廣的前提，具有較高的臨床價值。

[1]趙玉潔.早期護理干預(yù)對改善腦卒中患者吞咽功能障礙的體會[J].中國醫(yī)藥指南，2013，11（23）：323-324.

[2]Edmiaston J，Connor LT，Loehr L，et al.Validation of a dysphagia screening tool in acute stroke patients[J].Am J Crit Care，2010，19（4）：357-364.

[3]中華神經(jīng)科學會，中華神經(jīng)外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志，1996，29（6）：379-380.

[4]Berger K，Weltermann B，Kolominsky-Rabas P，et al.The relabilty of stroke scales.The German Version of NIHSS，ESS and Rankin Scales[J].Fortschr Neurol Psychiatr，1999，67（2）：81-93.

[5]高碧娟，梁衛(wèi)群，胡榮亮，等.吞咽功能評估工具在腦卒中患者中的應(yīng)用價值[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（5）：86-88.

[6]侯鵬，陳萍.核醫(yī)學在誤吸診斷中的研究進展[J].中國醫(yī)學影像學雜志，2013，21（4）：312-314.

[7]孫偉平，阿依古麗·艾山，劉冉，等.急性腦卒中患者發(fā)生誤吸的危險因素分析[J].中國康復醫(yī)學雜志，2010，25（2）：131-133.

[8]張新顏，閆福嶺，郭怡菁，等.卒中后吞咽障礙的篩查工具[J].國際腦血管病雜志，2012，20（6）：456-460.

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