王利霞，朱芳（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華321000）

下肢黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤1例

王利霞，朱芳
（金華市中心醫(yī)院，浙江 金華321000）

黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤（myxoinflammatory fibroblastic sarcoma，MIFS）是一種極其罕見(jiàn)的獨(dú)特的低度惡性軟組織腫瘤，極易誤診為良性病變，本文報(bào)道1例，最初診斷為“纖維血管瘤”，以“良性腫瘤”切除后5年復(fù)發(fā)，局部形成巨大腫塊，最終診斷為MIFS，行腫塊擴(kuò)大切除術(shù)及清創(chuàng)術(shù)、負(fù)壓封閉引流技術(shù) （VSD），現(xiàn)隨訪2年未見(jiàn)轉(zhuǎn)移，局部暫未見(jiàn)復(fù)發(fā)。作者就該病例并結(jié)合文獻(xiàn)，探討MIFS的臨床及病理組織學(xué)特點(diǎn)。

1　病例介紹

患者，男，61歲，因“左髖部左小腿腫塊1年皮膚破潰1個(gè)月”于2013年9月21日入院?；颊咦允?年前于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行“左膝纖維血管瘤”切除術(shù)，查體發(fā)現(xiàn)左膝內(nèi)側(cè)一個(gè)長(zhǎng)約25cm左右瘢痕，左小腿外側(cè)2cm左右創(chuàng)口，腹股溝區(qū)10cm×8cm左右腫塊，皮膚破潰壞死，膿血滲出。MRI：左側(cè)大腿根部及腹股溝區(qū)皮下可見(jiàn)巨大異常信號(hào)占位灶，T1WI呈等信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，邊界尚清，信號(hào)欠均勻，大小約14.0cm×13.5cm，增強(qiáng)掃描可見(jiàn)明顯不均質(zhì)強(qiáng)化，后期強(qiáng)化似有增多，左側(cè)股骨近段骨質(zhì)信號(hào)未見(jiàn)異常。MRI診斷左側(cè)大腿根部及腹股溝區(qū)皮下巨大占位灶，血管瘤可能大。左側(cè)下肢動(dòng)脈造影：左側(cè)股深動(dòng)脈分支增多，但未見(jiàn)明顯增粗，實(shí)質(zhì)區(qū)可見(jiàn)不均勻團(tuán)塊狀染色，邊界欠清，左側(cè)小腿處亦可見(jiàn)相同性質(zhì)的染色，左側(cè)大腿及小腿稍富血供，軟組織腫瘤首先考慮。患者在全麻下行左髂部左小腿腫塊擴(kuò)大切除術(shù)+清創(chuàng)術(shù)+VSD負(fù)壓吸引術(shù)。術(shù)后標(biāo)本病理檢查：帶皮膚腫塊一個(gè)，腫塊大小15cm× 13cm×6cm，可見(jiàn)包膜，皮膚面積19.0cm×3.5cm，腫塊切面膠凍狀，質(zhì)軟，局部壞死，局灶有清亮液體，整個(gè)腫塊境界不清；左小腿帶皮膚腫塊8.5cm× 4.5cm×2.0cm，表面可見(jiàn)一個(gè)約3.5cm×2.6cm結(jié)節(jié)，皮膚隆起1cm。鏡下觀察：腫瘤位于皮下，呈多結(jié)節(jié)狀分布，在炎癥的背景中有交替出現(xiàn)的腫瘤細(xì)胞豐富區(qū)和細(xì)胞稀疏的黏液區(qū)。炎性細(xì)胞區(qū)、黏液區(qū)和細(xì)胞豐富區(qū)交織混雜，浸潤(rùn)周圍脂肪組織和深層筋膜。腫瘤淺表區(qū)域類似于急性化膿性感染，以中性粒細(xì)胞大量浸潤(rùn)為主，腫瘤深部可見(jiàn)多種急慢性炎性細(xì)胞混雜，包括淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、漿細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等（圖1）。黏液區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞較少，甚至形成黏液湖（圖2），可見(jiàn)稀疏分布的梭形細(xì)胞和脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞。細(xì)胞豐富區(qū)可見(jiàn)大量的梭形細(xì)胞和神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞（圖3）。梭形細(xì)胞類似于纖維母細(xì)胞，呈長(zhǎng)梭形，胞質(zhì)紅染，細(xì)胞核居中，染色質(zhì)稀疏，異型性小，呈束狀排列；脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞胞質(zhì)豐富，內(nèi)見(jiàn)多個(gè)黏液空泡，有時(shí)細(xì)胞核被擠至細(xì)胞的一側(cè)成印戒樣（圖4）；神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞細(xì)胞體積較大呈多角形，胞質(zhì)豐富，紅染；細(xì)胞核居中或偏位，染色質(zhì)稀疏呈空泡狀，可見(jiàn)明顯的核仁，類似于R-S細(xì)胞（圖5）。梭形細(xì)胞，脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞及神經(jīng)節(jié)樣細(xì)胞以不同比例分布在交織移行的炎癥區(qū)、細(xì)胞豐富區(qū)和黏液區(qū)。另外鏡下偶見(jiàn)核分裂像，局灶可見(jiàn)多核性巨細(xì)胞，類似杜頓巨細(xì)胞（圖6），未見(jiàn)明顯凝固性壞死。免疫組織化學(xué)染色：腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá) vimentin和 CD34，CD68局灶陽(yáng)性，CK，EMA，Actin，SMA，Desmin，CD15，CD30，S-100，NSE均陰性。病理診斷：（左髖部及左小腿）黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤。該患者手術(shù)后隨訪2年，暫未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

圖1　多種急慢性炎癥細(xì)胞混雜，并見(jiàn)數(shù)個(gè)R-S樣細(xì)胞散在。（HE×100）

圖2　黏液區(qū)內(nèi)腫瘤細(xì)胞較少，形成黏液湖。（HE×100）

圖3　細(xì)胞豐富區(qū)見(jiàn)大量梭形細(xì)胞，類似于纖維母細(xì)胞，束狀排列。（HE×100）

圖4　脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞胞質(zhì)豐富，可見(jiàn)細(xì)胞核被擠至細(xì)胞一側(cè)成印戒樣。（HE×200）

圖5　R-S樣細(xì)胞可見(jiàn)明顯的核仁（HE×400）　

圖6　　右下方可見(jiàn)多核性巨細(xì)胞（HE×100）

2　討論

MIFS是一種罕見(jiàn)的低度惡性軟組織腫瘤，具體病因不明，主要發(fā)生于中青年人，最常見(jiàn)的發(fā)病部位是四肢末端的手和足?；颊弑憩F(xiàn)為病史相對(duì)較長(zhǎng)的緩慢生長(zhǎng)和界限不清的腫物，病理組織形態(tài)異型性小，臨床和組織學(xué)上均易誤診為良性病變，加上其特定的發(fā)病部位，往往因手術(shù)范圍不夠大而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。該病例最初就被診斷為良性病變的復(fù)發(fā)病例。由于該病例皮膚破潰，局部感染，臨床初診易誤診為炎癥性病變，但MRI可清晰顯示異常信號(hào)占位灶，且常為巨大占位，但無(wú)骨質(zhì)破壞，血管造影可見(jiàn)動(dòng)脈分支增多。

MIFS由Meis-Kindblom和 Kindblom于1998年首先報(bào)道［1］。2002年版WHO軟組織病理學(xué)和遺傳學(xué)分類將其歸入纖維母細(xì)胞/肌纖維母細(xì)胞性腫瘤一類中，命名為“黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤”［2］。該病鏡下主要由不同比例的黏液區(qū)、細(xì)胞豐富區(qū)和炎性區(qū)域混雜組成，與文獻(xiàn)報(bào)道相符［3-4］。炎性區(qū)域血管擴(kuò)張，各種急慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；黏液區(qū)可見(jiàn)黏液湖形成，其中細(xì)胞和血管稀疏，可見(jiàn)空泡狀的脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞；細(xì)胞豐富區(qū)細(xì)胞為梭形或卵圓形，類似纖維母細(xì)胞，可見(jiàn)大的奇異形細(xì)胞，類似R-S細(xì)胞、病毒樣細(xì)胞或節(jié)細(xì)胞。不留意各區(qū)域不同比例散在的奇異形細(xì)胞，易誤診為良性或炎癥性病變。免疫組化結(jié)果顯示腫瘤細(xì)胞Vimentin和CD34彌漫陽(yáng)性，CD68局灶陽(yáng)性，CK、EMA、Actin、SMA、Desmin、CD15、CD30、S-100，NSE均陰性。

鑒別診斷：（1）結(jié)節(jié)性筋膜炎：好發(fā)于前臂屈側(cè)，極少發(fā)生于肢端，多位于皮下，腫塊長(zhǎng)徑一般為2cm左右。臨床特點(diǎn)為腫塊生長(zhǎng)迅速、病程短。鏡下主要由稀疏或密集排列的纖維母或肌纖維母細(xì)胞及黏液區(qū)組成，無(wú)明顯的異型性，無(wú)R-S樣細(xì)胞，不見(jiàn)脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞；（2）炎癥性惡性纖維組織細(xì)胞瘤：多見(jiàn)于腹膜后，以大量的炎性細(xì)胞為背景，細(xì)胞形態(tài)多樣，有大量良性和惡性黃瘤細(xì)胞和非典型梭形細(xì)胞，可見(jiàn)含有大核仁的奇異形細(xì)胞，但黏液湖結(jié)構(gòu)及脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞少見(jiàn)，也沒(méi)有結(jié)節(jié)狀分布的特點(diǎn)；（3）腱鞘巨細(xì)胞瘤：多為單個(gè)結(jié)節(jié)，位于近端肢體屈肌表面，鏡下主要由形態(tài)一致的圓形、卵圓形組織細(xì)胞樣細(xì)胞和多少不等的破骨樣多核巨細(xì)胞所組成，無(wú)黏液湖形成，無(wú)各種炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，無(wú)奇異性大細(xì)胞；（4）黏液型脂肪肉瘤：多位于下肢肌肉深部，鏡下可見(jiàn)叢狀毛細(xì)血管網(wǎng)及具有診斷意義的印戒樣脂肪母細(xì)胞，無(wú) R-S樣細(xì)胞，脂肪染色陽(yáng)性，免疫組化S-100陽(yáng)性；（5）黏液纖維肉瘤：呈多結(jié)節(jié)生長(zhǎng)，有不完全的纖維性間隔，細(xì)胞成分比較單一，由梭形或胖梭形細(xì)胞構(gòu)成，間質(zhì)廣泛黏液變性，可見(jiàn)黏液湖和假脂肪母細(xì)胞樣細(xì)胞，具有特征性的長(zhǎng)形、弓形薄壁血管，但一般無(wú)明顯的炎性細(xì)胞區(qū)，無(wú)R-S樣細(xì)胞；（6）霍奇金淋巴瘤：發(fā)生于結(jié)外的霍奇金淋巴瘤罕見(jiàn)，無(wú)黏液區(qū)，R-S細(xì)胞表達(dá)CD15和CD30。

文獻(xiàn)報(bào)道MIFS可發(fā)生于各年齡段，發(fā)生于全身各部位，局部具有較高的復(fù)發(fā)率［5-7］。局部復(fù)發(fā)可向肢體近端蔓延，最終導(dǎo)致部分病例被截肢，轉(zhuǎn)移率＜2%。本病例就是初診誤診為良性的局部復(fù)發(fā)病例，由膝部病變蔓延為髖部、小腿的巨大占位。該類病變治療仍以手術(shù)為主，一般推薦局部擴(kuò)大切除治療，并確保切緣陰性，對(duì)多次復(fù)發(fā)或累及近端肢體及體積巨大者可考慮截肢，化療或放療的效果尚不明確。

［1］ Meis-Kindblom JM，Kindblom LG.Acral myxoinflammatory fibroblastic sarcoma:a low-grade tumor of the hands and feet. Am J Surg Pathol，1998，22（8）：911

［2］Fletcher CDM，Unni KK.Fibroblastic/Myofibroblastic tumors. In:Worldhealthorganizationclassificationoftumors. Pathology and genetics.Tumors of soft tissue and bone.Lyon: IARC Press，2002：104

［3］向華，師曉莉，李巧新，等.黏液炎性纖維母細(xì)胞性肉瘤的臨床病理學(xué)觀察.中華病理學(xué)雜志，2011，40（2）:94

［4］李偉華，張建民.黏液炎性纖維母細(xì)胞肉瘤一例.中華病理學(xué)雜志，2010，39（1）:57

［5］Gomez Martin C，Ortega MI，Aramburu JA，et al.Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma of the face.Am J DermatoPathol，2012，34（6）:663

［6］ McFarlane R，Meyers AD，Golitz L.Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma of the neck.J Cutan Pathol，2005，32 （5）:375

［7］Alaggio R，Coffin CM，Dalligna P，et al.Myxoinflammatory fibroblastic sarcoma:report of a case and review of the literature.Pediatr Dev Pathol，2012，15（3）:254