醫(yī)保基金吃緊，如何應(yīng)對

帥才 段羨菊 劉良恒

近年來，社會上關(guān)于醫(yī)?；鹁植砍跃o的輿論日益增多，引發(fā)了公眾對醫(yī)?；痫L(fēng)險的擔(dān)憂。近日，記者在湖南多地調(diào)研發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)保基金平衡壓力日益增大，一些地方多年“入不敷出”，隨著老齡化加劇、過度醫(yī)療等原因，部分地區(qū)的醫(yī)保資金增幅將不再擴(kuò)大。

醫(yī)院遭醫(yī)保拖欠，影響惠民政策執(zhí)行

醫(yī)保欠賬讓一些醫(yī)院苦不堪言。衡陽市第一人民醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人說，醫(yī)保拖欠醫(yī)院資金是個老問題，目前市級醫(yī)保拖欠醫(yī)院1000多萬元，加上縣級醫(yī)保和新農(nóng)合拖欠醫(yī)院款項(xiàng)有3000多萬元。

在湖南邵陽、湘潭等地，由于困難企業(yè)、破產(chǎn)企業(yè)和改制企業(yè)較多，這些地方的醫(yī)保運(yùn)轉(zhuǎn)吃緊。邵陽市職工醫(yī)保不僅參保單位包括大量繳費(fèi)基數(shù)低的困難企業(yè)，且來自這些領(lǐng)域的退養(yǎng)職工隨著年齡增大、健康狀況每況愈下，醫(yī)療消費(fèi)持續(xù)攀升。疲軟的歸集能力與強(qiáng)勁的剛性支出需求此消彼長，趨勢難以好轉(zhuǎn)。而在郴州市，職工醫(yī)保基金拖欠醫(yī)院高達(dá)3000多萬元。

同樣的情況發(fā)生在湖南省省級醫(yī)院。中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院負(fù)責(zé)人透露，醫(yī)保拖欠已經(jīng)從本省蔓延至外省醫(yī)保部門拖欠本地醫(yī)院資金，嚴(yán)重影響惠民政策的執(zhí)行。隨著湖南異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)量擴(kuò)大，醫(yī)保資金結(jié)算壓力進(jìn)一步增大，醫(yī)保結(jié)算部門拖欠醫(yī)院醫(yī)?？畹默F(xiàn)象頻發(fā)。

目前，異地就醫(yī)結(jié)算資金已經(jīng)形成了就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)院、就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)之間的“三角債”。據(jù)調(diào)查，在湖南僅異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算資金被拖欠6個月的湘雅醫(yī)院、湘雅二醫(yī)院、湘雅三醫(yī)院、省人民醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院5家醫(yī)院的資金總額即達(dá)3億元。

三大原因致醫(yī)?；鸪跃o

首先，全民醫(yī)保的制度體系，決定了醫(yī)保基金承擔(dān)了主要支付重任。我國從1998年開始實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)保制度，形成了以城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合、城鄉(xiāng)居民大病保險為主的基本醫(yī)保體系。醫(yī)?；緦?shí)現(xiàn)全民覆蓋，決定了政府醫(yī)?；鹗俏覈t(yī)療支付的主體。

然而，部分地區(qū)醫(yī)保政策出現(xiàn)偏差。一些基層醫(yī)保部門的負(fù)責(zé)人說，按目前的醫(yī)保報(bào)銷政策，一般門診醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷，全部由個人承擔(dān)，只有部分特殊門診醫(yī)療費(fèi)可以按規(guī)定報(bào)銷一定比例。在門診就診的病人為了報(bào)銷更多費(fèi)用，紛紛要求住院。

“病人用醫(yī)?；鸬膫€人賬戶支付門診費(fèi)用表面上看是省了錢，但有些病人特別是慢性病人紛紛要求住院，而醫(yī)院出于各種原因也愿意收治住院病人，以獲得更多的醫(yī)保基金，實(shí)際上增加了醫(yī)?；痖_支?！焙舷嫣兑患裔t(yī)院醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人說。

其次，我國人口老齡化加速，醫(yī)?；鹗罩胶鈮毫θ找嫱癸@。我國自2001年開始進(jìn)入老齡化社會，即65歲以上人口比例超過7%，且老齡化速度快于世界平均水平。據(jù)湘潭市醫(yī)保局介紹，湘潭本級共有32萬參保職工，其中退休職工約占42%，這些退休職工大約使用了湘潭70%的醫(yī)保基金。

最后，醫(yī)院過度醫(yī)療已成常態(tài)，增加了醫(yī)保基金不必要的支出。受制于我國醫(yī)藥還未能完全分離、區(qū)域醫(yī)療檢查結(jié)果未能共享等，醫(yī)保支出中的“六非”問題嚴(yán)重：非合理用藥、非合理檢查、非合理收費(fèi)、非合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇。

“調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，在一些大醫(yī)院，僅濫開藥、濫檢查導(dǎo)致的資源浪費(fèi)約20%～30‰加上藥品回扣、藥品虛高定價、亂收費(fèi)等現(xiàn)象，醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失比例不低于50%，因此，控費(fèi)審核迫在眉睫?！焙弦晃会t(yī)保局局長說。

倒逼地方改革，緩解基金壓力

專家指出，開源節(jié)流是緩解醫(yī)保基金支出壓力的方法。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，湖南一些地方在完善醫(yī)?；饍?nèi)控制度上正開始改革。

據(jù)岳陽市醫(yī)保局有關(guān)人員介紹，岳陽已經(jīng)開始運(yùn)用信息化手段加強(qiáng)對基金支付的監(jiān)督控制，重點(diǎn)堵塞基金的“跑、冒、滴、漏”。2014年，岳陽開展“陽光醫(yī)療”審核行動，對全市16家醫(yī)院、146家協(xié)議藥店、1萬多人進(jìn)行了醫(yī)療監(jiān)管審核，追回違規(guī)醫(yī)療費(fèi)用108萬元。同時，岳陽市嚴(yán)把特殊病種門診準(zhǔn)入關(guān)，采用前臺初審、科室復(fù)審、到檢查醫(yī)院再核的“三審”模式，聘請市內(nèi)各大醫(yī)院知名教授組成專家委員會進(jìn)行評審。

湘潭市醫(yī)保局副局長章奮強(qiáng)說，由于醫(yī)?；鹬С鰤毫Υ?，地方政府正在不斷加大醫(yī)保資金監(jiān)管力度，保證基金安全。為了讓醫(yī)療行為的界定和監(jiān)管更具權(quán)威性、公正性，湘潭市醫(yī)保局從2014年6月開始探索實(shí)施醫(yī)保醫(yī)療費(fèi)用專家評審制度，并對全市21家醫(yī)療費(fèi)用增長速度較快、群眾有反映、日常監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)存在突出問題的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（科室）的病歷進(jìn)行評審。2014下半年，湘潭市醫(yī)保局拒付不合理醫(yī)保費(fèi)用300多萬元。

目前，我國醫(yī)保控費(fèi)主要分為按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)、按病種付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、總額預(yù)付4種類型。其中，按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)容易誘導(dǎo)過度醫(yī)療，而按人頭付費(fèi)和總額預(yù)付均屬于預(yù)付制，容易引發(fā)必要的醫(yī)療服務(wù)不足等問題。

專家認(rèn)為，醫(yī)?？刭M(fèi)不僅在于壓縮醫(yī)療費(fèi)用，更在于引導(dǎo)合理的醫(yī)療行為。未來可以探索按病種付費(fèi)，將患者按病種、病患程度、年齡等精細(xì)化分類，探索疾病的臨床性標(biāo)準(zhǔn)化路徑。從醫(yī)生工作站的海量診療意見中提取不同病種的標(biāo)準(zhǔn)化路徑，對特定病種不必要的醫(yī)療行為予以篩查，對必要的醫(yī)療行為加以增補(bǔ)，既能控制費(fèi)用，又能提升醫(yī)療質(zhì)量。

另外，醫(yī)療費(fèi)用體制改革重心在于藥品。我國的醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用結(jié)構(gòu)中藥品的費(fèi)用支出占比約53%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于發(fā)達(dá)國家的水平。其內(nèi)在原因是我國公立醫(yī)院普遍投入不足，未能完全實(shí)現(xiàn)醫(yī)藥分離，導(dǎo)致過度開藥等趨利行為。針對此，未來應(yīng)該逐步改變公立醫(yī)院的逐利性，讓其回歸到治病救人的本職上來，體現(xiàn)公益性的原則。

從事醫(yī)藥領(lǐng)域投資的海虹控股公司新聞發(fā)言人陸揮建議，我國商業(yè)健康保險覆蓋人群較低，未來可以推進(jìn)商業(yè)健康保險覆蓋更多人群。例如，可以推出針對患病人群特別是慢性病人群的商業(yè)健康保險服務(wù)，改善我國失衡的醫(yī)保支付格局，為醫(yī)?；鸱謶n。