張麗雅　宦大為　聶小毳等

[摘要] 目的 探討陰道鏡檢查在圍絕經(jīng)期婦女宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值。 方法 選擇1288例于沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院院婦科門診進(jìn)行婦科疾病檢查的圍絕經(jīng)期婦女為研究對(duì)象，所有患者均分別進(jìn)行宮頸陰道鏡、細(xì)胞學(xué)、HPV-DNA檢查，上述3項(xiàng)檢查中任何一項(xiàng)異常即進(jìn)行病理組織活檢，以病理學(xué)活檢作為診斷試驗(yàn)的金標(biāo)準(zhǔn)，分別計(jì)算其他3種檢測(cè)方法的診斷學(xué)實(shí)驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)，并繪制受試者工作曲線。 結(jié)果 經(jīng)病理檢查診斷宮頸病變陰性1032例（80.12%），CINⅠ級(jí)病變99例（7.69%）、CIN Ⅱ級(jí)病變72例（5.59%）、CIN Ⅲ級(jí)病變58例（4.50%）、浸潤(rùn)性癌27例（2.10%）。以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞學(xué)檢查正確診斷宮頸病變陽(yáng)性235例、陰性802例；診斷宮頸病變的靈敏度為91.80%、特異度為77.71%、曲線下面積（AUC）為0.912。HPV-DNA檢查正確診斷宮頸病變陽(yáng)性241例、陰性798例；診斷宮頸病變的靈敏度為94.14%、特異度為77.33%、AUC為0.923。陰道鏡檢查正確診斷宮頸病變陽(yáng)性176例、陰性598例；診斷宮頸病變的靈敏度為68.75%、特異度為57.95%、AUC為0.711。 結(jié)論 細(xì)胞學(xué)、HPV-DNA檢查結(jié)果與病理組織學(xué)活檢結(jié)果最為接近，陰道鏡檢查具有方便快速，成本低廉的優(yōu)勢(shì)，可以作為初步篩檢的一種有效手段。

[關(guān)鍵詞] 陰道鏡；圍絕經(jīng)期；宮頸癌；應(yīng)用價(jià)值

[中圖分類號(hào)] R737.33 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-7210（2015）08（c）-0119-04

[Abstract] Objective To explore the application value of colposcopy in perimenopausal women in the screening of cervical cancer. Methods 1288 cases of perimenopausal women in outpatient department of Women and Children Hospital of Shenyang were selected， all patients were underwent colposcopy， cytology， HPV-DNA， and pathological biopsy according to the pathological biopsy as the gold standard diagnostic test， diagnostic calculation of other three methods for the detection of the experimental evaluation index respectively， and the receiver operating characteristic curve （ROC curve） was drawn. Results Pathological examination of industry and the diagnosis of cervical lesions and negative in 1032 patients （80.12%）， CIN grade Ⅰ lesions in 99 cases （7.69%）， CIN grade Ⅱ lesions in 72 cases （5.59%）， CIN grade Ⅲ lesions in 58 cases （4.50%）， 27 patients with invasive carcinoma （2.10%）. According to the pathological examination results as the gold standard， the correct diagnosis of cervical lesion cytology was positive in 235 cases， 802 cases were negative； in the diagnosis of cervical lesion， the sensitivity was 91.80%， specificity was 77.71%， AUC was 0.912. The correct diagnosis of HPV-DNA in cervical lesions was positive in 241 cases， negative in 798 cases； the diagnosis of cervical lesions， the sensitivity was 94.14%， specificity was 77.33%， AUC was 0.923. In diagnosis of cervical lesions， 176 cases of positive and 598 cases of negative were correctly diagnosed by colposcopy； the sensitivity of cervical lesions was 68.75%， specificity was 57.95%， AUC was 0.711. Conclusion Results of cytology and HPV-DNA are closest to the histopathological biopsy results， colposcopy has the advantages of convenient， fast and low cost， can be used as an effective means of preliminary screening.

[Key words] Perimenopausal； Colposcopy； Cervical cancer； Application value

宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)內(nèi)死亡率最高的惡性腫瘤，主要來(lái)源于患者子宮頸陰道或鱗狀上皮細(xì)胞與柱狀上皮細(xì)胞交界處，具有較高的發(fā)病率，嚴(yán)重影響患者的健康[1]。宮頸癌的發(fā)病機(jī)制為人乳頭狀瘤病毒感染所致，早期多無(wú)明顯癥狀和體征，婦科內(nèi)診可見(jiàn)宮頸光滑且與其他慢性宮頸炎癥無(wú)明顯差別，此時(shí)易被誤診和漏診，錯(cuò)過(guò)治療的最佳時(shí)期。陰道鏡是宮頸癌篩查的另一種新型方法，可放大宮頸陰道黏膜10～30倍，并活檢陰道鏡圖像所顯示的異常部位，以提高宮頸癌的篩查率[2]。本研究對(duì)沈陽(yáng)市婦嬰醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的1288例圍絕經(jīng)期婦女進(jìn)行陰道鏡檢測(cè)，并與細(xì)胞學(xué)、HPV-DNA及病理組織活檢的結(jié)果進(jìn)行對(duì)比，分析其臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①圍絕經(jīng)期婦女；②存在接觸性出血、絕經(jīng)后出血或高危人乳頭瘤病毒（HPV）感染者；③均接受相關(guān)婦科檢查、陰道鏡、細(xì)胞學(xué)、HPV-DNA及病理組織檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往子宮頸錐切史、子宮全切史、盆腔放射治療史或惡性腫瘤史；②各項(xiàng)檢測(cè)資料不完整。

1.2 一般資料

選擇1288例我院婦科門診進(jìn)行婦科疾病檢查的圍絕經(jīng)期婦女作為研究對(duì)象。年齡40～56歲，平均（47.25±4.28）歲；其中已經(jīng)絕經(jīng)的婦女有533例，未絕經(jīng)婦女755例，未絕經(jīng)婦女中月經(jīng)紊亂214例（其中接觸性出血的48例，月經(jīng)間期出血的有21例），有27例婦女無(wú)生育史。

1.3 檢測(cè)方法

1.3.1 陰道鏡與病理學(xué)檢測(cè) 患者在檢查前24 h之內(nèi)禁止性交，在月經(jīng)干凈后第3～14天內(nèi)行陰道鏡檢查（美國(guó)威龍88002型）。取膀胱截石位，使用窺陰器擴(kuò)大子宮頸，棉簽拭去宮頸分泌物，觀察宮頸形態(tài)，并將3%～5%的冰醋酸溶液與2%碘溶液涂于此處，觀察陰道宮頸上皮與血管變化，對(duì)可疑部位進(jìn)行活檢，若鏡下無(wú)異常，則應(yīng)該在轉(zhuǎn)化區(qū)3、6、9、12點(diǎn)進(jìn)行活檢病理。

1.3.2 HPV-DNA檢查 首先暴露宮頸，將HPV專用采樣刷插入宮頸管內(nèi)（但不可全部插入），逆時(shí)針?lè)较蜣D(zhuǎn)3～5圈，停留10 s。然后將采樣刷置于專用的標(biāo)本儲(chǔ)存瓶里，蓋好蓋子，避免樣品被污染，作好標(biāo)記，4℃冰箱保存，2周內(nèi)完成檢測(cè)，避免失活。檢測(cè)儀器采用美國(guó)Digene公司制造的雜交捕獲2代基因雜交信號(hào)放大系統(tǒng)，選用同公司生產(chǎn)的HPV DNA檢測(cè)試劑盒，購(gòu)于上海萊特公司。

1.3.3 細(xì)胞學(xué)檢查 采集樣本后使用新柏氏薄層液基細(xì)胞學(xué)（thinprep cytologic test，TCT）進(jìn)行檢測(cè)，其采樣方法與上述方法相一致。

1.4 結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)

細(xì)胞學(xué)檢查：檢查結(jié)果根據(jù)2001年TBS標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類[3]，如果未見(jiàn)上皮內(nèi)病變或反應(yīng)性細(xì)胞改變，未明確診斷意義的非典型鱗狀上皮、低度鱗狀上皮內(nèi)病變、高度鱗狀上皮病變、鱗狀細(xì)胞癌、腺癌，TBS報(bào)告為正?；蜓仔愿淖?yōu)榧?xì)胞學(xué)陰性，其余定性為細(xì)胞學(xué)陽(yáng)性。HPV-DNA檢查：檢查結(jié)果以標(biāo)本的相對(duì)熒光光度值與陽(yáng)性定標(biāo)域值的比值作為標(biāo)準(zhǔn)，若比值≥1.0定義為陽(yáng)性。陰道鏡檢查：仔細(xì)觀察陰道宮頸上皮及血管生長(zhǎng)的變化，并加用綠色濾光鏡片，發(fā)現(xiàn)異常時(shí)定義為陽(yáng)性，未發(fā)現(xiàn)異常定義為陰性。病理組織學(xué)檢查：診斷結(jié)果分為宮頸良性細(xì)胞改變、上皮內(nèi)瘤變（CIN）（根據(jù)病變程度分為CINⅠ～Ⅲ級(jí)）或原位癌、浸潤(rùn)癌；陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)定義為CINⅠ～Ⅲ級(jí)及浸潤(rùn)性癌。

1.5 觀察指標(biāo)及計(jì)算方法

觀察比較各種檢查方法的靈敏度、特異度、誤診率、漏診率、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值。靈敏度=篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)/確診陽(yáng)性人數(shù)×100%，特異度=篩檢試驗(yàn)陰性人數(shù)/確診陰性人數(shù)×100%，誤診率=1-特異度，漏診率=1-靈敏度，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值=確診陽(yáng)性人數(shù)/篩檢試驗(yàn)陽(yáng)性人數(shù)×100%，陰性預(yù)測(cè)值=確診陰性人數(shù)/篩檢試驗(yàn)陰性人數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，繪制受試者工作特征（ROC）曲線計(jì)算曲線下面積（AUC），以P < 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

經(jīng)病理檢查診斷宮頸病變陰性1032例（80.12%），病理檢查診斷CINⅠ級(jí)病變99例（7.69%）、CIN Ⅱ級(jí)病變72例（5.59%）、CIN Ⅲ級(jí)病變58例（4.50%）、浸潤(rùn)性癌27例（2.10%）。以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，細(xì)胞學(xué)檢查正確診斷宮頸病變陽(yáng)性230例，陰性802例，見(jiàn)表1。HPV-DNA檢查正確診斷宮頸病變陽(yáng)性241例，陰性798例，見(jiàn)表2。陰道鏡檢查正確診斷宮頸病變陽(yáng)性176例、陰性598例，見(jiàn)表3。細(xì)胞學(xué)和HPV-DNA檢查具有較高的敏感度與陰性預(yù)測(cè)值，而陰道鏡檢查的敏感度與特異度較低，見(jiàn)表4、圖1。

3 討論

宮頸癌是最常見(jiàn)的婦科惡性腫瘤之一，多見(jiàn)于30～35歲女性人群中，浸潤(rùn)癌則多見(jiàn)于45歲以上女性人群中。但近些年宮頸癌發(fā)病呈年輕化發(fā)展，對(duì)我國(guó)女性健康存在極大威脅[4]。宮頸癌發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多因素、多階段、多基因突變的復(fù)雜過(guò)程，其發(fā)病機(jī)制與HPV感染、不良性行為（如多個(gè)性伴侶，初次性生活<16歲等）、多次分娩、衛(wèi)生條件較差、吸煙、營(yíng)養(yǎng)不良等有關(guān)[5]。宮頸癌初期常無(wú)明顯癥狀，患者常在例行婦科體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)陰道流血、溢液、下腹墜痛等癥狀，晚期則可能合并貧血、惡病質(zhì)等全身系統(tǒng)衰竭癥狀，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[6]。因此，尋找一種科學(xué)合理、簡(jiǎn)單易行的篩查方法，對(duì)阻止癌變、降低宮頸癌發(fā)病率具有重要作用。近幾年來(lái)，采用陰道鏡、細(xì)胞學(xué)、HPV-DNA及病理組織活檢在診斷宮頸癌方面的報(bào)道較多，但其檢測(cè)效果不一致[7]。

HPV感染是宮頸癌致病的重要因素，HPV-DNA檢測(cè)是臨床防治宮頸癌的有效措施之一。HPV感染早于形態(tài)學(xué)變化，且該病毒所致的形態(tài)學(xué)改變需要較長(zhǎng)的潛伏期[8]。該檢測(cè)方法結(jié)果陽(yáng)性僅反映出病毒感染，也可能會(huì)被患者機(jī)體自動(dòng)清除，唯有少量高危型HPV長(zhǎng)期、持續(xù)感染才會(huì)致病[9]。本研究以病理學(xué)檢查結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，HPV-DNA檢查正確診斷宮頸病變陽(yáng)性241例、陰性798例，且診斷宮頸病變的靈敏度=94.14%、特異度=77.33%、AUC=0.923。這一結(jié)果與上述分析相一致。細(xì)胞學(xué)診斷具有較高的敏感性與陰性預(yù)測(cè)，克服了傳統(tǒng)巴氏涂片的局限性，有效提高了涂片的質(zhì)量[10-12]。本研究發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞學(xué)檢查正確診斷宮頸病變陽(yáng)性235例、陰性802例，且診斷宮頸病變的靈敏度=91.80%、特異度=77.71%、AUC=0.912。這提示，細(xì)胞學(xué)檢測(cè)的準(zhǔn)確性依賴于標(biāo)本采集、染色與閱片技術(shù)，常因病灶局限、樣本未刷至病灶而漏診。

陰道鏡是最早使用光學(xué)設(shè)備來(lái)診斷癌瘤的儀器，主要經(jīng)過(guò)對(duì)患者宮頸、陰道以及外陰病變部位進(jìn)行放大或者醋酸染色以后，觀察其表面上皮以及血管形態(tài)，對(duì)病變的性質(zhì)進(jìn)行初步判斷，對(duì)可疑的病變部位進(jìn)行檢測(cè)確診，此方法對(duì)發(fā)現(xiàn)早期宮頸癌疾病以及癌前病變具有重要意義[13]。相關(guān)文獻(xiàn)指出[14-15]，陰道鏡下的宮頸癌異常圖像一般呈現(xiàn)出白色上皮、腦回狀、異形的血管以及較多的乳突狀突起，但由于無(wú)病灶的定位措施，肉眼活檢屬于盲目性，對(duì)陽(yáng)性檢出率產(chǎn)生較大影響。陰道鏡在強(qiáng)光源的照射下，能夠?qū)㈥幍啦可掀し糯?0～50倍，仔細(xì)觀察其細(xì)微病變，準(zhǔn)確的定位活檢，結(jié)合醋酸試驗(yàn)和碘試驗(yàn)，顯著提高活檢的準(zhǔn)確性[16-18]。本研究還發(fā)現(xiàn)，陰道鏡檢查正確診斷宮頸病變陽(yáng)性176例、陰性598例；診斷宮頸病變的靈敏度=68.75%、特異度=57.95%、AUC=0.711。該結(jié)果提示陰道鏡的敏感度與特異度較低，這也導(dǎo)致了子宮癌漏診率過(guò)高，其原因可能與患者病變程度及檢測(cè)光的明暗有關(guān)，其方法有待進(jìn)一步完善。雖然本研究中陰道鏡檢測(cè)的敏感度與特異度低于細(xì)胞學(xué)、HPV-DNA，但其具有操作簡(jiǎn)單、價(jià)格低廉等特征，極易被患者所接受，也易于臨床推廣。

綜上所述，細(xì)胞學(xué)、HPV-DNA檢查結(jié)果與病理組織學(xué)活檢結(jié)果最為接近，陰道鏡檢查具有方便快速，成本低廉的優(yōu)勢(shì)，可以作為初步篩檢的一種有效手段，對(duì)宮頸癌的臨床治療提供重要參考依據(jù)。

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（收稿日期：2015-05-08 本文編輯：任 念）