羅軍等

[摘要] 目的 探討骨科損傷控制（DCO）治療嚴(yán)重骨盆骨折的臨床效果。 方法 回顧性分析本院2010年1月～2014年1月收治的201例嚴(yán)重骨盆骨折患者臨床資料，其中采用DCO治療的患者為試驗(yàn)組（n=104），未采用DCO治療的患者為對(duì)照組（n=97），觀察兩組的院內(nèi)死亡率、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液總量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和6 h乳酸清除率。 結(jié)果 試驗(yàn)組、對(duì)照組分別有7例（6.7%）和22例（22.7%）死亡，死亡原因均為失血性休克和多器官功能不全綜合征，兩組院內(nèi)死亡率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組[（55.7±11.2） min vs （121.5±21.3） min，P=0.012）；試驗(yàn)組的術(shù)中出血量、術(shù)中輸液總量均顯著少于對(duì)照組[（250.3±54.3）ml vs（612.5±56.7）ml，（4613.9±1135.4）ml vs （8821.3±2030.4）ml，P=0.008、0.006）]。試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.3%和24.7%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.262）。試驗(yàn)組的急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P=0.038）。試驗(yàn)組、對(duì)照組術(shù)后6 h乳酸清除率分別為21.3%和11.2%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。 結(jié)論 DCO有助于提高嚴(yán)重骨盆骨折患者的生存率、降低急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率。

[關(guān)鍵詞] 骨科損傷控制；骨盆骨折；急性呼吸窘迫綜合征

[中圖分類(lèi)號(hào)] R683.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2015）08（a）-0073-03

嚴(yán)重骨盆骨折是是骨科常見(jiàn)疾病，屬于嚴(yán)重多發(fā)傷常見(jiàn)類(lèi)型。嚴(yán)重骨盆骨折患者術(shù)前多合并失血性休克、損傷嚴(yán)重度評(píng)分（ISS評(píng)分）往往>16分，多因失血性休克和多器官功能衰竭死亡[1]。損傷控制學(xué)最早應(yīng)用于腹部外科，主要針對(duì)嚴(yán)重酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂的患者。不同于確定性手術(shù)，損傷控制外科手術(shù)注重快速解決危及患者生命的重要問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)快速、有效的止血，在外科實(shí)踐中僅僅關(guān)閉空腔臟器的損傷或僅行腸道修補(bǔ)，暫緩重建手術(shù)以節(jié)省時(shí)間，待患者病情穩(wěn)定和所有生理參數(shù)基本正常后再行確定性手術(shù)[2-3]。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，損傷控制骨科技術(shù)開(kāi)始在臨床上使用[4]。本研究主要探討骨科損傷控制在嚴(yán)重骨盆骨折患者救治中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本院2010年1月～2014年1月收治的201例嚴(yán)重骨盆骨折患者臨床資料，其中采用骨科損傷控制治療的患者為試驗(yàn)組（n=104），未采用骨科損傷控制治療的患者為對(duì)照組（n=97），其中男性175例、女性26例。試驗(yàn)組和對(duì)照組男性比例（83.7% vs 90.7%）；年齡[（21.3±3.6）歲 vs （22.7±3.8）歲]；骨盆骨折Tile分型B型比例（59.6% vs 64.9%）、C型比例（40.4% vs 35.1%）；ISS評(píng)分[（35.1±3.1）分 vs （34.3±2.3）分]、血乳酸[（5.2±1.3）mmol/L vs （5.0±1.1）mmol/L]，兩組的一般資料差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

試驗(yàn)組中104例均一期行外固定支架治療，待患者一般情況穩(wěn)定后二期采用切開(kāi)復(fù)位方法治療。依據(jù)骨科損傷控制理念，本研究將一期切開(kāi)內(nèi)固定分為三個(gè)階段：第一階段是以外科為主進(jìn)行包括液體復(fù)蘇、止血、控制感染、抗休克褲等初級(jí)抗休克治療和外支架臨時(shí)固定治療，強(qiáng)調(diào)抗休克同時(shí)進(jìn)行外支架臨時(shí)固定，目的是縮短手術(shù)時(shí)間，減少二次打擊；第二階段是以ICU為主進(jìn)行包括糾正低體溫、糾正酸中毒、糾正凝血功能紊亂在內(nèi)的綜合救治，強(qiáng)調(diào)休克后多器官功能不全綜合征的有效預(yù)防；第三階段是以外科為主進(jìn)行決定性手術(shù)，包括取出盆腔填塞物和其他合并損傷的治療。對(duì)照組中97例患者均采用一期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定進(jìn)行治療。

1.3 觀察指標(biāo)

①院內(nèi)死亡率；②手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液總量；③術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率；④6 h乳酸清除率。6 h乳酸清除率=（入組時(shí)血乳酸-6 h血乳酸）×100%/入組時(shí)血乳酸。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組院內(nèi)死亡率的比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組分別有7例（6.7%）和22例（22.7%）例死亡，兩組的院內(nèi)死亡率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.003）。試驗(yàn)組和對(duì)照組院內(nèi)死亡原因均為失血性休克[2例（28.6%） vs 10例（45.5%）]和多器官功能不全綜合征[5例（71.4%） vs 12例（54.5%）]，兩組院內(nèi)死亡原因差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)中輸液總量的比較

試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組[（55.7±11.2）min vs （121.5±21.3）min] （P=0.012）；術(shù)中出血量、術(shù)中輸液總量均少于對(duì)照組[（250.3±54.3）ml vs 612.5±56.7 ml；（4613.9±1135.4）ml vs （8821.3±2030.4）ml] （P=0.008、0.006）。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗(yàn)組、對(duì)照組的術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率分別為17.3%、24.7%，兩組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.262）；試驗(yàn)組的急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P=0.038）（表1）。

2.4 兩組乳酸清除率的比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組的術(shù)后6 h乳酸清除率分別為21.3%和11.2%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004）。

3 討論

損傷控制學(xué)最早應(yīng)用于腹部外科，主要針對(duì)嚴(yán)重酸中毒、低體溫、凝血功能紊亂的患者。不同于確定性手術(shù)，損傷控制外科手術(shù)注重快速解決危及患者生命的重要問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)快速、有效的止血，在外科實(shí)踐中僅僅關(guān)閉空腔臟器的損傷或僅行腸道修補(bǔ)，暫緩重建手術(shù)以節(jié)省時(shí)間，待患者病情穩(wěn)定和所有生理參數(shù)基本正常后再行確定性手術(shù)[2-3]。目前認(rèn)為，對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折患者采用“完全化”治療方案，即一期確定性治療，忽略了患者的全身生理情況，勢(shì)必造成患者機(jī)體更為嚴(yán)重的生理功能紊亂和更加嚴(yán)重的后果[5-6]。目前，隨著創(chuàng)傷多樣化、復(fù)雜化和嚴(yán)重化趨勢(shì)的加大，對(duì)于嚴(yán)重骨盆骨折患者強(qiáng)調(diào)一期采取決定性治療措施的治療理念已經(jīng)不能適應(yīng)臨床的需要[7]。

骨盆骨折是創(chuàng)傷后第三大致死原因，可合并腹部、胸部、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、長(zhǎng)干骨等多處損傷[8]。嚴(yán)重骨盆骨折患者往往合并血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)，并與不良預(yù)后直接相關(guān)[9-10]。目前認(rèn)為，影響嚴(yán)重骨盆骨折患者預(yù)后的因素包括年齡、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分、開(kāi)放損傷中傷口大小及損傷嚴(yán)重程度、合并直腸損傷、骨盆不穩(wěn)定程度、輸血量[11]?，F(xiàn)有研究證實(shí)，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)可引起低體溫、酸中毒、凝血功能紊亂的死亡三聯(lián)征，可激發(fā)免疫級(jí)聯(lián)反應(yīng)，最終導(dǎo)致多器官功能衰竭[12]，因此，減少手術(shù)引起的二次打擊，使患者從免疫打擊中盡快恢復(fù)顯得十分重要[13]。

DCO理論的基本觀點(diǎn)包括根據(jù)病情將一期手術(shù)變?yōu)橄刃型庵Ъ芄潭ɑ蛭?chuàng)手術(shù)，待病情穩(wěn)定后再行決定性手術(shù)，目的是縮短手術(shù)時(shí)間，減少二次打擊；重視外科和ICU的綜合救治，包括積極控制出血、積極控制感染、腹腔填塞、抗休克褲等初級(jí)抗休克治療和復(fù)溫、糾正凝血功能紊亂、輔助呼吸、維持生命體征等治療。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組的院內(nèi)死亡率顯著低于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間顯著短于對(duì)照組，術(shù)中失血量、術(shù)中輸液總量顯著少于對(duì)照組，急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，提示作為有效的分階段治療理念，骨科損傷控制學(xué)減少手術(shù)引起的“二次打擊”，使患者能夠在生命體征和內(nèi)環(huán)境相對(duì)穩(wěn)定的條件下進(jìn)行確定性手術(shù)，度過(guò)免疫炎癥反應(yīng)高峰期，強(qiáng)調(diào)外支架臨時(shí)外固定的應(yīng)用及進(jìn)行確定性手術(shù)的時(shí)機(jī)，可以降低院內(nèi)病死率、減少術(shù)后急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生。

失血性休克是嚴(yán)重骨盆骨折患者早期死亡的主要原因，也是術(shù)后發(fā)生多器官功能不全綜合征的主要危險(xiǎn)因素[14]。目前認(rèn)為，術(shù)后6 h乳酸清除率是判斷失血性休克患者不良預(yù)后的良好指標(biāo)[15]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組和對(duì)照術(shù)后6 h乳酸清除率分別為21.3%和11.2%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.004），提示DCO分階段治療理念有利于改善術(shù)后乳酸清除率。DCO理念可以通過(guò)縮短糾正休克的時(shí)間改善嚴(yán)重骨盆骨折患者的預(yù)后。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 龔健，張可立，吳月堅(jiān)，等.探討嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)損傷控制骨科技術(shù)的應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（1）：68-69.

[2] 曾湘林.嚴(yán)重多發(fā)傷時(shí)損傷控制骨科治療的療效觀察[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2010，16（1）：15-16.

[3] 馬云兵，馬遠(yuǎn)，夏云祥.損傷控制骨科技術(shù)在嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2013，10（8）：38.

[4] 劉忠.嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折治療中損傷控制骨科技術(shù)的應(yīng)用分析[J].大家健康·學(xué)術(shù)版，2013，6（24）：99-100.

[5] 張峰.在嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折治療中損傷控制骨科技術(shù)的應(yīng)用分析[J].中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2013，8（13）：12-13.

[6] 馮晨.嚴(yán)重多發(fā)傷合并骨折治療中損傷控制骨科技術(shù)的應(yīng)用分析[J].牡丹江醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2013，34（3）：55-56.

[7] 王一兵，王宏偉，鄭智君，等.外固定支架在長(zhǎng)骨干骨折合并脂肪栓塞綜合征的多發(fā)傷治療中的應(yīng)用[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16（3）：399-400.

[8] 徐建杰，潘志軍，鄭強(qiáng).骨科損傷控制[J].中華創(chuàng)傷雜志，2006，22（10）：796.

[9] 趙資堅(jiān)，鄒育才，劉夢(mèng)璋，等.骨盆骨折院前急救和院內(nèi)救治的損傷控制策略應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)矯形外科雜志，2013，21（20）：2019-2024.

[10] 初海濱，徐道志，鞠傳寶.嚴(yán)重創(chuàng)傷合并失血性休克患者復(fù)蘇的相關(guān)問(wèn)題[J].創(chuàng)傷外科雜志，2011，13（4）：371-373.

[11] 蔡賢華，陳莊洪，徐水年，等.多發(fā)傷并脂肪栓塞綜合征中長(zhǎng)骨干骨折的手術(shù)方法與時(shí)機(jī)[J].中華創(chuàng)傷雜志，2004， 20（7）：627-628.

[12] 朱偉，張柳.損傷控制骨科臨床應(yīng)用的進(jìn)展[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2015，18（1）：163-166.

[13] 陳大偉，李兵，俞光榮.開(kāi)放性骨折首次清創(chuàng)時(shí)機(jī)問(wèn)題研究進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志，2009，25（11）：1050-1053.

[14] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì).低血容量休克復(fù)蘇指南（2007）[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2007，27（8）：581-587.

[15] 李敏雄，黃永鵬，柯媛媛，等.乳酸清除率指導(dǎo)多發(fā)傷失血性休克液體復(fù)蘇治療探討[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44（2）：209-211.

（收稿日期：2015-04-03 本文編輯：許俊琴）