楊蔡偉++熊敏

[摘要] 扁平足是常見的足部畸形疾病，其發(fā)病率遠比統(tǒng)計數(shù)據(jù)要高。由于足部的解剖結(jié)構(gòu)及生物力學構(gòu)成較為復(fù)雜，所以扁平足的發(fā)病機制、病程、治療一直是足外科領(lǐng)域的難點。其治療方法多樣化，且存在較多爭論。本文主要概述扁平足的治療研究進展，重點討論扁平足畸形的外科治療。

[關(guān)鍵詞] 扁平足；手術(shù)治療；進展

[中圖分類號] R682.1+6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（a）-0015-03

長期以來，扁平足一直缺乏一個國際公認的確切定義，其主要臨床表現(xiàn)為前足外展、后足外翻、足弓降低或消失，足部骨骼肌之間的正常作用和排列丟失[1]。扁平足的分類亦較多，目前普遍接受的是根據(jù)形成特點分為可塑性和僵硬性扁平足[2]；根據(jù)形成時間分為先天性和后天性扁平足。隨著人們生活水平及要求的提高，扁平足的治療一直是足外科醫(yī)生所努力的方向。

1 扁平足的解剖概要及病程

足弓主要依靠不同形態(tài)的骨結(jié)構(gòu)相互連接，再依靠關(guān)節(jié)囊、韌帶、肌肉肌腱等維持，以適應(yīng)任何動作。內(nèi)側(cè)弓由跟骨，距骨，足舟骨，第1、2、3楔骨及第1、2、3跖骨組成，內(nèi)側(cè)弓高，活動度大；外側(cè)弓由跟骨、骰骨及第4、5跖骨組成，外側(cè)弓低，活動度相對較小。維持足弓的韌帶有跟舟韌帶（彈簧韌帶）、跖腱膜、內(nèi)側(cè)三角韌帶、跖側(cè)長短韌帶等。肌肉主要有脛骨后肌、腓骨長短肌、脛骨前肌等。正常的足弓在功能上具有可屈性，能夠適應(yīng)不同的路面結(jié)構(gòu)，亦有堅韌性，以便在離開地面時有一定的推力，因此在解剖上任何一個結(jié)構(gòu)或多個結(jié)構(gòu)的病變，都會對足的構(gòu)成及穩(wěn)定性產(chǎn)生影響。Arangio等[3]的研究顯示，足部后側(cè)人體負重力線一旦發(fā)生改變，那么足弓的頂點及距舟關(guān)節(jié)所受的剪刀力量將增大，最易在此處發(fā)生病變，導致足弓下陷，變短，而足弓變短又可導致脛骨前后肌及足弓周圍韌帶的松弛，進而加重扁平足的形成。

2 扁平足的治療

目前，早期扁平足及青少年兒童可塑性扁平足大部分可通過非手術(shù)治療獲得滿意效果。非手術(shù)治療主要包括適當?shù)捏w育鍛煉[4]、穿矯形鞋、手法矯形后石膏外固定、各種支具矯形等，而本文主要概述扁平足外科治療方法的最新研究進展。

2.1 軟組織轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù)

脛后肌腱功能障礙是引起成人后天性扁平足的最常見原因[5]，因此肌腱轉(zhuǎn)位重建脛后肌功能是最主要的軟組織手術(shù)方法，其使用最多的轉(zhuǎn)位肌腱是趾長屈肌腱[6]，其手術(shù)方法為：在趾長屈肌腱未分叉前，其與拇長屈肌腱相交叉處將其切斷，遠端縫合于拇長屈肌腱，近端直接縫合于脛后肌止點，為了牢固起見，近端可經(jīng)舟骨結(jié)節(jié)上的骨隧道縫合于趾長屈肌腱自身或舟骨結(jié)節(jié)周圍的軟組織[7-8]。此術(shù)式加強了脛后肌腱的力量，對足弓的穩(wěn)定性有一定作用，可以減輕患者癥狀，缺點是術(shù)后石膏固定時間較長（10周），且不能從根本上糾正扁平足畸形，且有一定的復(fù)發(fā)概率。

拇長屈肌腱轉(zhuǎn)位是重建脛后肌腱功能的另一種方法，主要原因是其粗大，力量強[9]，但其術(shù)后易導致足趾抓地能力下降，前足旋后畸形等，故臨床上很少單獨采用此術(shù)式。其他如腓骨短肌轉(zhuǎn)位、脛前肌轉(zhuǎn)位、內(nèi)側(cè)三角韌帶修復(fù)、跟舟韌帶（彈簧韌帶）修復(fù)、跟腱延長[10]等亦是軟組織手術(shù)的可選方法。

2.2 骨性手術(shù)

跟骨內(nèi)側(cè)移位截骨術(shù)是目前臨床上最常用的骨性手術(shù)方式，其是將外翻的后跟在跟骨后部截骨并轉(zhuǎn)移至小腿負重軸之下融合固定。手術(shù)時在外踝下方、跟骨結(jié)節(jié)外側(cè)，以垂直足底面45°的方向?qū)⒏呛蠹s1/3截下，然后向內(nèi)側(cè)移位約1.0 cm，用兩枚松質(zhì)骨螺釘將截下的跟骨結(jié)節(jié)固定在垂直于截骨平面稍偏向外側(cè)方向的跟骨上[11]，術(shù)后石膏固定約4周。術(shù)中要注意保護好腓骨長短肌腱及腓長神經(jīng)，螺釘不能透過關(guān)節(jié)面，移位時防止內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)受壓。該手術(shù)方式能夠可靠地糾正扁平足跟骨外翻畸形，恢復(fù)內(nèi)側(cè)縱弓，減輕跟舟韌帶及內(nèi)側(cè)韌帶的勞損，改善足的負重和足踝部的生物力學特征[12]，能明顯改善患者癥狀。

外側(cè)柱延長術(shù)可以糾正前足外展、后足外翻畸形，恢復(fù)內(nèi)側(cè)弓高度。這個作用是踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)韌帶和跖筋膜共同作用的結(jié)果。目前外側(cè)柱延長根據(jù)不同的截骨平面，亦有多種術(shù)式，如跟骰關(guān)節(jié)撐開植骨融合術(shù)、Evans截骨術(shù)、Hintermann截骨術(shù)。Evans截骨術(shù)是Evans于1975報道，該術(shù)式截骨平面位于跟骰關(guān)節(jié)近端約1.0 cm，取適量髂骨植骨，撐開固定，從而延長外側(cè)柱。Hintermann于1999年報道了Hintermann截骨術(shù)，該術(shù)式使截骨線后移至跗骨竇，截骨平面平行于距下關(guān)節(jié)面前緣。Hintermann截骨術(shù)避免了Evans截骨術(shù)可能對跟骨關(guān)節(jié)面、跟舟韌帶、腓骨肌腱的破壞及跟骨前結(jié)節(jié)的不穩(wěn)定，且該手術(shù)操作相對簡單、骨質(zhì)被撐開時不易破碎、植骨固定牢靠。無論何種手術(shù)方式，撐開截骨植骨的外側(cè)柱延長術(shù)能很好地糾正外翻畸形，使前足內(nèi)收、中足旋后、跟骨內(nèi)翻、距舟關(guān)節(jié)跖屈，恢復(fù)距跟正常排列，最大限度地保護足的正常功能，在臨床上亦普遍采用。

距下關(guān)節(jié)制動術(shù)主要是應(yīng)用于青少年柔韌性扁平足的一種方法[13]，是在跗骨竇處填充各種內(nèi)置物，抬高距骨，限制跟骨外旋及距骨內(nèi)旋的活動度[14]，保證動態(tài)下維持其正常解剖結(jié)構(gòu)[15]，從而矯正足弓。Vogler根據(jù)生物力學性能將目前臨床運用的內(nèi)置物分為自鎖型、軸向改變型、擠壓阻擋型，其主要為聚乙烯、鈦合金或高分子材料。此方法的優(yōu)點是創(chuàng)傷小、手術(shù)操作簡單、不破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)、取出內(nèi)植物后對距下關(guān)節(jié)活動無明顯影響，不會發(fā)生不可逆的后果[16]，但其也有一定的并發(fā)癥，如跗骨竇疼痛（這也是術(shù)后患者取出內(nèi)置物的主要原因）、制動裝置的松動及脫出、矯正不良等，因此應(yīng)用此手術(shù)主要是嚴格的適應(yīng)證選擇和手術(shù)操作技巧，最好的適應(yīng)證是合并有神經(jīng)肌肉疼痛的有癥狀扁平足兒童患者。兒童扁平足的早期干預(yù)對其足踝的發(fā)育至關(guān)重要[17]，但此項技術(shù)在我國開展的時間不長，其遠期效果有待觀察[18]。最近Graham等[19]報道了一種以跗骨竇處置入HyProCure距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定器為特點的手術(shù)方式，稱為距下關(guān)節(jié)穩(wěn)定術(shù)，其主要是傳統(tǒng)內(nèi)置物的改進，但能明顯降低距下關(guān)節(jié)制動術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率，解冰等[20]采用此術(shù)式治療士兵柔韌性扁平足取得了良好效果。

關(guān)節(jié)融合術(shù)是通過重新排列扁平足畸形中異常的骨間關(guān)系，使骨間關(guān)節(jié)固定維持足弓的穩(wěn)定性，消除前足外展、后足外翻、距下關(guān)節(jié)及距舟關(guān)節(jié)半脫位的一種方法[21]。其手術(shù)方式有單關(guān)節(jié)融合術(shù)（包括距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、跟骰關(guān)節(jié)、舟楔關(guān)節(jié)）、二關(guān)節(jié)融合術(shù)、三關(guān)節(jié)融合術(shù)、全關(guān)節(jié)融合術(shù)，其中三關(guān)節(jié)融合術(shù)臨床應(yīng)用較多。具體的手術(shù)方法如下：采用足背前外側(cè)切口（亦可采用外踝下方至距舟關(guān)節(jié)外側(cè)弧形切口或足背內(nèi)外側(cè)雙切口），依次暴露跟骰關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)、距下關(guān)節(jié)，按預(yù)先方案行截骨，再用中空螺釘固定距下關(guān)節(jié)、距舟關(guān)節(jié)，微型鋼板固定跟骰關(guān)節(jié)，術(shù)后石膏外固定八周。術(shù)中注意保護足背動脈、足背皮神經(jīng)、脛后動靜脈，截骨時楔形基底面必須在內(nèi)側(cè)，以便固定時糾正前足外展、后足外翻，截骨不能過多，必要時可植骨[22]。Jarde等[23]等通過隨訪發(fā)現(xiàn)行三關(guān)節(jié)融合術(shù)后發(fā)生骨不連及鄰近關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率較高，所以根據(jù)不同病例發(fā)生病變部位的不同，選擇性使用不同關(guān)節(jié)融合，對預(yù)后至關(guān)重要。

3 小結(jié)

扁平足的手術(shù)治療方式多種多樣，在實際臨床中很少采取一種手術(shù)方式，多聯(lián)合使用上述多種方式進行，如趾長屈肌腱轉(zhuǎn)位+跟骨內(nèi)移截骨術(shù)、跟骨內(nèi)移截骨術(shù)+距下關(guān)節(jié)融合術(shù)、外側(cè)柱延長術(shù)+距下關(guān)節(jié)融合術(shù)、外側(cè)柱延長+跗骨間融合+脛前肌轉(zhuǎn)位[24]、外側(cè)柱延長+內(nèi)側(cè)軟組織重建[25]等。無論采取何種手術(shù)方式，其目的是糾正畸形，減輕臨床癥狀，但扁平足治療的遠期效果仍然不盡人意，所以這仍將是骨科醫(yī)生們努力的方向。

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（收稿日期：2015-02-27 本文編輯：祁海文）